HOOGGRADIGE PLAVEISELCEL INTRAEPITHELIALE LAESIE
HOOGGRADIGE PLAVEISELCEL INTRAEPITHELIALE LAESIE
John M. Bauer, MD
Het is niet ongebruikelijk dat er in de conventionele Pap-uitstrijk kleine, abnormale cellen worden gevonden met HSIL, die vastzitten in slijm of die verstopt zitten in groepen cellen in achtergrondmateriaal. Monsters die worden verwerkt met het ThinPrep systeem, hebben een ander uiterlijk, omdat het slijm en het materiaal verspreid worden. Bij gebruikmaking van een sterkere vergroting komen de kleine HSIL-cellen naar voren, afzonderlijk of in kleine groepjes, tegen de achtergrond van de celsamenstelling. Deze cellen zouden een waarschuwing voor u moeten zijn om meer te focussen op het aanwezige materiaal en om te zoeken naar aanvullende diagnostische groepen van hooggradige afwijkende epitheelcellen. Als deze kleine losse cellen of groepen bij een kleine vergroting worden waargenomen, is het nuttig om een gedeelte van de objectglaasjes onder een sterkere vergroting te “screenen”. Het is belangrijk om op te merken dat de dispersiefase van het ThinPrep systeemproces echte epitheelgroepen niet op zal splitsen, maar dit gebeurt voornamelijk door de dyshesieve aard van hooggradige laesies, er zullen meer losse cellen aanwezig zijn, dit zijn de “sleutel”cellen waar naar gezocht moet worden.
De criteria voor HSIL op de ThinPrep ®Pap Test zijn als volgt: Het meest belangrijke criterium voor HSIL is de aanwezigheid van asymmetrische 3-D irregulaire kernmembranen. Dit is een concept dat heel goed begrepen moet worden om HSIL te kunnen interpreteren. Er zal een abnormaliteit aan de structuur van de dysplastische nucleus zijn, die alleen grondig geëvalueerd kan worden door de individuele cel van boven tot onder te focussen. Dit is het moeilijkste te demonstreren op een 2B-D foto, maar is wel erg belangrijk.
Stel je voor dat je van boven naar beneden focust op een bloemkool, een gesloten vuist, een honkbalhandschoen of een keelamandel. Hoe zou het oppervlak van een rozijn er uitzien? Een normale kern heeft een relatief ronde of ovale vorm en een glad oppervlak. Een dysplastische cel zal bulten, bobbels, plooiing, scheuren en rare uitsteeksels hebben. Deze zeer speciale abnormaliteiten vormen de essentie van dysplasie, met name HSIL. Dit is juist het detail dat vaak verloren gaat in de conventionele cytologie door de verschillende artefacten van fixatie en kleuring, die de mogelijkheid om deze conventionele uitstrijkjes te interpreteren, beperken.
Deze 3-D nucleaire structuurabnormaliteiten moeten onderscheiden worden van gewone onregelmatige kernomtrekken, die vaak aanwezig zijn als een tweedimensionaal fenomeen in goedaardige cellen bij de ThinPrep® Pap-test. Ze zijn tweedimensionaal in die zin dat deze “plooien”, als de onderzoeker van boven naar beneden focust, niet kunnen worden gevonden in het midden van de kern in de vorm van plooien, bergen, enzovoort. Nieuwelingen kunnen deze verwarren met andere items.
Deze 3-D structuurabnormaliteiten hoeven niet in elke dysplastische cel aanwezig te zijn op het objectglaasje, maar ze zullen tenminste in een paar cellen ergens op het objectglaasje te zien zijn. Het is duidelijk dat de mogelijkheid om “in” de celkern te kijken, direct in verband wordt gebracht met de kwaliteit van de kleuring. (Alle ThinPrep® Pap-testen maken het visualiseren van celveranderingen gemakkelijker in vergelijking met conventionele Pap-uitstrijkjes, maar te veel kleuring of gebruik van verouderde reagentie zal van directe invloed zijn op het meest kritische onderdeel van de beoordeling). Deze 3-D nucleaire structuurdefecten zouden ook asymmetrisch moeten zijn, in tegenstelling tot kerngleuven of eenvoudige kreukels die de volledige breedte van de kern betrekken, waardoor soms een moeilijke dubbelganger wordt gecreëerd. De aanwezigheid van deze overdreven 3-D kernabnormaliteiten, bepaalt de diagnose HSIL.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Kernen vertonen asymmetrische 3-D structuurabnormaliteiten (moelijk op waarde te schatten in tweedimensionale presentatie). 60x
Kernmembranen zijn duidelijk onregelmatig en zullen in focus van boven naar beneden, bulten, bobbels, scheuren en uitsteeksels vertonen. 60x
Duidelijk onregelmatige kernmembranen en 3D structuurabnormliteiten. 60x
De N/C-ratio is de meest betrouwbare indicator van de mate van dysplasie (matig, ernstig, CIS). Met een toegenomen mate van dysplasie, is er een voorspelbare toename van N/C-ratio. Deze abnormale N/C-ratio kan als een belangrijk criterium worden beschouwd voor de diagnose van HSIL. Er zijn echter een paar uitzonderingen, en de diagnose moet uiteindelijk gesteld worden alleen op kernveranderingen.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
De N/C-ratio is aanzienlijk verhoogd; dit vormt de meest betrouwbare indicator voor de mate van abnormaliteit.
60x
Met een toegenomen mate van dysplasie, is er voorspelbare toename van het N/C-ratio en dit kan worden beschouwd als een belangrijk criterium voor de diagnose van HSIL. 60x
Cellen van HSIL vertonen een toegenomen N/C-ratio. 60x
Er zijn de belangrijke bovenstaande criteria (3-D nucleaire structuurabnormaliteiten en abnormale N/C-ratio’s) die nodig zijn om de diagnose HSIL te kunnen stellen. Daarnaast zijn er nog andere aanwijzingen die vaak worden gevonden op objectglaasjes met monsters met HSIL. Dit zijn ze onder andere:
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Cellen komen vaak los voor. Verwacht niet dat sporen van abnormale cellen voorkomen in de slijmdraden die te zien zijn op de conventionele uitstrijk. Deze losse cellen kunnen bedrieglijk klein zijn. 60x
Deze kleine losse cellen moeten kritisch bestudeerd worden onder hoog vermogen en worden beoordeeld op hun individuele kernkwaliteiten. 20x
Cellen komen vaak in kleine aggregaten en kleine kinderkopjesrangschikkingen voor (vaak van 4-7 cellen). Deze groepen hebben een karakteristiek uiterlijk en zijn het resultaat van abnormale cohesie – niet te verwarren met “lagen”, die waarschijnlijk gewoon het resultaat zijn van tractie van het verzamelinstrument. 60x
Onregelmatigheid van kern in de kernpolariteit. Als de hooggradige kernen in clusters voorkomen, vertonen ze verlies van polariteit of een chaotische architectuur. Ze variëren in grootte en vorm, en er is geen relatie met de naastgelegen cellen. 60x
Aanwezigheid van “naakte kernen”. Hoewel deze soms in benigne (vooral atrofische) uitstrijkjes worden gevonden, moeten ze nooit genegeerd worden. Dit is een betrouwbare indicatie voor HSIL. 40x
De co-aanwezigheid van meer duidelijke LSIL cellen. Het concept van “progressie” van LSIL tot HSIL is ietwat controverseel. Hoewel er vaak de grotere, makkelijker te herkennen cellen van HSIL aanwezig zijn, is dit in geen geval een consequent kenmerk. 60x
Alleen onregelmatigheid van kerngrootte is een veel minder betrouwbare indicator van dysplasie. 60x
Variatie in kerngrootte is alleen van belang als dit samen met 3-D nucleaire structuurabnormaliteiten wordt gevonden. 60x
Hyperchromasie. Nuttig indien aanwezig, maar het is soms niet aanwezig. 60x
Samenklonteren of korrelen van chromatine Een bruikbare aanwijzing in de aanwezigheid van 3-D misvorming en abnormale
N/C-ratio’s. Alleenstaand echter zelden voorspellend. 60x
Nucleoli in het algemeen onduidelijk of afwezig. Nucleoli kunnen aanwezig zijn als er een gelijktijdig
inflammatoir/reactief proces gaande is, of als de klierbuizen erbij zijn betrokken. 60x
Als deze “aanwijzingen” worden ontdekt, moet er grondig worden gezocht naar diagnostische cellen met onbetwistbare, duidelijke abnormaliteiten in de kernstructuur. Aleen als deze cellen worden gevonden kan een diagnose HSIL met zekerheid gesteld worden.
Squameuze metaplasie zou altijd als een onafhankelijk fenomeen van dysplasie beschouwd moeten worden. Als dysplasie voorkomt bij aanwezigheid van squameuze dysplasie, moet er een “correctie” gemaakt worden in de beoordeling van N/C-ratio’s. We beginnen theoretisch gezien met een cel, die, door de squameuze dysplasie, al een abnormaal N/C-ratio had, waardoor dit minder bruikbaar wordt bij de toewijzing van de mate van dysplasie. Laat u zich niet om de tuin leiden door de N/C-ratio bij aanwezigheid van squameuze metaplasie.
Als de klierbuizen betrokken zijn bij HSIL, heeft de ThinPrep test een specifiek uiterlijk, kan onderscheid worden gemaakt met laesies van glandulaire oorsprong. SIL in klieren komt voornamelijk voor in lagen met toegenomen dieptescherpte. Het cytoplasma bevat fijne vacuolen die in eerste instantie de indruk kunnen wekken van een glandulair proces, maar bij nadere bestudering vertonen deze lagen geen glandulaire differentiatie zoals basale kernen, drukke cilindrische formaties, pseudo-stratificatie, en ook geen veervormige randen of rozetten. Deze cellagen kunnen bedrieglijk plat zijn, maar de kernen behouden dezelfde kwaliteiten als SIL zoals hierboven beschreven. Omdat deze cellen in lagen liggen en gewoonlijk klein en zonder andere “aanwijzingen” van HSIL voorkomen, behalve subtiele 3-D vervormingen, zijn ze soms het moeilijkst te identificeren en te beoordelen. Een belangrijke factor bij het bepalen of deze cellen al dan niet squameus of glandulair van oorsprong zijn, is in welk gezelschap ze verkeren. Houdt rekening met de regel dat vergelijkbare cellen elkaar vergezellen. Deze cellen worden meestal vergezeld door absoluut dysplastische plaveiselepitheelcellen.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
HSIL waarbij de klierruimte betrokken is 40x
HSIL 60x
Atrofie 60x
Endometriale cellen 60x
- Baker JJ: Conventional and liquid-based cervicovaginal cytology: A comparison study with clinical and histologic follow-up. Diagn Cytopathol 2002;27(3):185-88.
- Bernstein SJ et al: Liquid-based cervical cytologic smear study and conventional Papanicolaou smears: A metaanalysis of prospective studies comparing cytologic diagnosis and sample adequacy. Am J Obstet Gyenecol 2001; 185:308-17.
- Diaz-Rosario LA, Kabawat SE: Performance of a fluid-based, thin-layer Papanicolaou smear method in the clinical setting of an independent laboratory and an outpatient screening population in New England. Arch Pathol Lab Med 1999: 123(9):817-21.
- Selvaggi SM: Cytologic features of high-grade squamous lesions involving endocervical glands on ThinPrep cytology. Diagn Cytopathol 2002;26(3):181-85.
- Weintraub J, Morabia A: Efficacy of a liquid-based thin layer method for cervical cancer screening in a population with a low incidence of cervical cancer. Diagn Cytopathol 200;22(1):52-9.
- Hologic, Inc. ThinPrep® 2000 System Package Insert 2001.