LÉSION MALPIGHIENNE INTRA-ÉPITHÉLIALE DE HAUT GRADE (HSIL)
LÉSION MALPIGHIENNE INTRA-ÉPITHÉLIALE DE HAUT GRADE (HSIL)
John M. Bauer, MD
Il n’est pas rare de détecter sur un frottis conventionnel les petites cellules anormales associées à une lésion HSIL piégées dans du mucus ou « cachées » parmi les groupes de cellules présents dans le matériel de fond. La ThinPrep est changée car le mucus et les débris sont dispersés. Au grossissement utilisé pour le dépistage, les petites cellules de HSIL « ressortent » sous forme isolée ou en Petits groupes sur le fond de la préparation cellulaire. Ces cellules constituent une indication que le matériel présent doit être examiné plus attentivement et que des groupes diagnostiques supplémentaires de cellules épithéliales de haut grade doivent être recherchés. Il peut alors s’avérer utile de voir une partie de la lame à fort grossissement. Il est important de noter que l’étape de dispersion du système ThinPrep ne brise pas les véritables groupes épithéliaux, mais en raison du manque de cohésion des lésions de haut grade, davantage de cellules isolées sont présentes ; il s’agit des cellules « indices » à rechercher.
Les critères suivants permettent de détecter des HSIL sur des lames ThinPrep® : La présence d’anomalies structurelles nucléaires 3D asymétriques constitue l’unique critère permettant d’établir un diagnostic de HSIL. La maîtrise de l’interprétation des HSIL repose sur la compréhension claire de ce concept. La présence d’une anomalie de la structure du noyau dysplasique ne peut être observée avec précision qu’En faisant varier la mise au point sur une cellules précise. Bien qu’extrêmement complexe à démontrer sur la page imprimée (2D), ce concept est néanmoins le plus important.
Imaginez que vous faites le point sur un chou-fleur miniature, un poing fermé ou une amygdale. Savez-vous à quoi ressemble la surface d’un raisin sec ? Un noyau normal a une forme relativement ronde ou ovoïde et sa surface est lisse. Une cellule dysplasique présente des bosses, des ondulations, des crevasses et d’étranges protubérances. Ces anomalies très caractéristiques constituent l’essence de la dysplasie, en particulier des HSIL. En cytologie conventionnelle, ces détails sont souvent perdus en raison des divers artefacts de fixation et de coloration limitant la capacité à interpréter ces frottis conventionnels.
Ces anomalies structurelles nucléaires en 3D doivent être distinguées des simples « contours nucléaires irréguliers » souvent présents sous forme de phénomène bidimensionnel dans des cellules bénignes sur les frottis ThinPrep®. Elles sont bidimensionnelles dans le sens où ces « plis » ne peuvent pas, lorsque l’examinateur fait le point sur une cellule, être retrouvés au centre du noyau sous la forme de crevasses, protubérances, etc. ; pour le novice, elles peuvent créer des « entités semblables » trompeuses.
Ces anomalies structurelles en 3D peuvent ne pas être présentes dans toutes les cellules dysplasiques de la lame, mais elles sont évidentes dans au moins certaines cellules. Bien entendu, la capacité à voir « dans » le noyau d’une cellule est directement liée à la qualité de la coloration (la visualisation des changements cellulaires est plus facile sur les frottis ThinPrep® que sur les frottis conventionnels, mais une coloration excessive ou le moindre réactif qui n’est pas frais aura un effet direct sur cet aspect le plus critique de l’évaluation). En outre, ces défauts structurels en 3D doivent être asymétriques, contrairement à des fentes nucléaires ou de simples plis qui impliquent la totalité du noyau et créent éventuellement une « entité semblable » complexe. La présence de ces anomalies 3D nucléaires exagérées permet d’établir le diagnostic de lésion HSIL.
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Noyaux présentant des anomalies structurelles 3D asymétriques (difficiles à observer sur une présentation en 2D). 60x
Membranes nucléaires clairement irrégulières ; bosses, ondulations, crevasses et protubérances visibles à plus fort grossissement. 60x
Membranes nucléaires clairement irrégulières et anomalies structurelles 3D. 60x
Le rapport N/C représente l’indicateur le plus fiable du degré (modérée, grave, CIS). Un degré plus élevé de dysplasie s’accompagne inévitablement d’une augmentation du rapport N/C. Ce rapport N/C anormal peut être considéré comme un critère majeur pour l’établissement d’un diagnostic de HSIL. Il existe toutefois de rares exceptions et, au final, le diagnostic ne doit être établi que sur les seuls changements nucléaires.
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Augmentation nette du rapport N/C (indicateur le plus fiable du degré d’anomalie).
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L’augmentation du degré de dysplasie s’accompagne immanquablement d’une augmentation du rapport N/C (critère majeur pour l’établissement d’un diagnostic de HSIL). 60x
Cellules présentant une augmentation du rapport N/C. 60x
L’établissement d’un diagnostic de HSIL repose obligatoirement sur les critères essentiels ci-dessus (anomalies structurelles nucléaires en 3D et rapports N/C anormaux). Les « indices » suivants sont souvent (ou généralement) présents sur une lame mettant en évidence une HSIL :
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Cellules souvent isolées. On ne retrouve pas les rayures des cellules anormales dans les brins de mucus observés sur le frottis conventionnel. Ces cellules isolées peuvent être plus petites qu’elles en ont l’air. 60x
Ces petites cellules isolées doivent absolument être examinées à fort grossissement et individuellement. 20x
Cellules souvent disposées en petits groupes et en petits galets (environ 4 à 7 cellules). Ces groupes ont un aspect caractéristique et résultent d’une cohésion anormale (à ne pas confondre avec les « amas », qui sont probablement le simple résultat de la traction exercée par l’instrument de prélèvement).60x
Irrégularité de la polarité nucléaire. Lorsqu’ils forment des groupes, les noyaux de haut grade présentent une perte de polarité ou une architecture chaotique ; leur taille et leur forme varient. Ils ont en outre peu de respect pour leurs voisins. 60x
Présence de « noyaux nus ». Même si on peut parfois les trouver dans des frottis bénins (en particulier atrophiques), ils ne doivent jamais être ignorés. Il s’agit d’un indicateur très fiable de HSIL. 40x
Coprésence de cellules LSIL plus évidentes. Le concept de « progression » de LSIL en HSIL est quelque peu controversé. Bien qu’il s’agisse souvent des cellules de LSIL les plus grandes et les plus facilement identifiables, elles ne constituent en aucun cas une caractéristique cohérente. 60x
La seule irrégularité de la taille nucléaire est un indicateur beaucoup moins fiable de dysplasie. 60x
La variation de taille nucléaire n’a d’importance que lorsqu’elle est observée avec les anomalies structurelles nucléaires 3D. 60x
Hyperchromasie. Bien qu’utile, elle n’est pas toujours présente. 60x
Motte ou granularité chromatinienne. Indice utile en présence de déformations en 3D et de rapports N/C anormaux. Prise seule, elle permet rarement d’établir un diagnostic. 60x
Nucléoles généralement discrets ou absents.
Des nucléoles peuvent être présents en cas d’inflammation/réaction ou quand le collet glandulaire est impliqué. 60x
En présence de ces « indices », une recherche approfondie doit être effectuée afin de détecter des cellules présentant d’incontestables anomalies de la structure nucléaire. Un diagnostic fiable de lésion HSIL ne peut être établi qu’en présence de ces cellules.
La métaplasie malpighienne doit toujours être considérée comme un phénomène indépendant de la dysplasie. En présence de dysplasie et de métaplasie malpighienne, l’évaluation des rapports N/C doit faire l’objet d’une « correction ». Nous commençons théoriquement par une cellule qui a déjà, en raison de la métaplasie malpighienne, un rapport N/C anormal ; cette procédure est par conséquent moins utile lorsqu’il s’agit d’attribuer un degré de dysplasie. Il faut veiller à ne pas se laisser « tromper » par le rapport N/C en présence de métaplasie malpighienne.
En cas de lésion HSIL, l’implication du collet glandulaire est identifiable sur la lame ThinPrep et peut être différenciée des lésions d’origine glandulaire. Dans les glandes, une SIL se présente principalement en groupes à la profondeur de champ accrue. Le cytoplasme finement vacuolisé peut initialement donner l’impression d’un processus glandulaire, mais un examen plus approfondi montre que ces groupes ne présentent aucune différentiation glandulaire (noyaux basaux, formation de cellules primastiques encombrées, pseudo-stratification, bords en « plume », rosettes, etc.) Ces groupes de cellules peuvent paraître plus plats qu’ils ne le sont en réalité, mais les noyaux conservent les mêmes qualités qu’une SIL (décrites ci-dessus). Comme ces cellules se trouvent dans des groupes et sont généralement petites sans autre « indice » de HSIL (uniquement des déformations 3D subtiles), leur identification et leur évaluation peuvent s’avérer extrêmement difficiles. Un facteur important permettant de déterminer si ces cellules sont malpighiennes d’origine glandulaire consiste à analyser les cellules qui se trouvent en leur compagnie (rappelez-vous de la philosophie « qui se ressemble s’assemble »). La plupart du temps, ces cellules sont accompagnées de cellules malpighiennes épithéliales définitivement dysplasiques.
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HSIL impliquant l’espace glandulaire 40x
HSIL 60x
Atrophie 60x
Cellules endométriales 60x
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