Cytoponction à l'aiguille fine
Thyroïde
Helen H. Wang, MD, DrPH
Introduction
Les nodules thyroïdiens font partie des découvertes cliniques courantes, avec un taux annuel d’incidence estimé à 4-8 %. [1] On estime qu’entre 10 et 20 millions d’Américains souffrent de nodules thyroïdiens cliniquement détectables. [1] Comme il s’agit d’une technique sûre, économique et permettant une sélection optimale des patients qui doivent subir une intervention, la cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine représente le test initial de prise en charge de la plupart des patients présentant un nodule thyroïdien. [2] Il n’est donc pas étonnant que le type d’échantillons le plus couramment trouvé dans un laboratoire soit prélevé par cytoponction thyroïdienne. Pourtant, malgré une large adoption depuis les années 1970, le traitement et les résultats de cet examen sont toujours controversés.
Recueil et traitement des échantillons
La cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine est réalisée par palpation ou sous guidage échographique, selon la taille de la lésion. Le traitement est identique dans les deux cas, c’est-à-dire que le prélèvement est directement étalé sur des lames (méthode conventionnelle) ou rincé dans une solution de conservation pour une préparation en milieu liquide. Deux études comparant les préparations ThinPrep® aux frottis conventionnels accordent aux deux méthodes une précision comparable dans la détection des néoplasmes thyroïdiens. [3, 4] Une de ces études a pourtant montré que les préparations ThinPrep présentent une corrélation globale inférieure avec le diagnostic histologique par rapport aux frottis directs, en particulier dans la détection de la thyroïdite lymphoïde chronique (62 % pour ThinPrep contre 92 % pour les frottis directs). [4] En outre, certains auteurs ont suggéré que les préparations ThinPrep ne permettent pas de détecter les colloïdes séreux ou diffus. [3, 5] Dans une étude conduite par Tulecke, et al., le « matériel à l’aspect de papier » observé sur les lames ThinPrep s’est avéré associé à une quantité abondante de colloïde lors de l’examen histologique et représente probablement un colloïde séreux. [6] Dans l’ensemble, les préparations ThinPrep semblent contenir une quantité inférieure de colloïdes que les frottis conventionnels. En revanche, la méthode ThinPrep permet une meilleure visualisation des caractéristiques nucléaires essentielles au diagnostic de carcinome papillaire. Elle semble en outre briser les follicules et présenter plus facilement des cellules folliculaires dans des amas, groupes ou même sous forme isolée.
Classification
De nombreuses classifications ont été proposées et employées dans la littérature. Nous en avons trouvé une qui sera aussi utile aux pathologistes qu’aux cliniciens, car elle est basée sur la probabilité de détecter un carcinome à l’aide des résultats histologiques.
Tumeur maligne
Les échantillons classés dans cette catégorie représentent les cas dans lesquels la résection permet quasiment toujours d’établir un diagnostic de tumeur maligne. Le carcinome papillaire (tumeur maligne la plus courante pour la thyroïde) possède des caractéristiques nucléaires spécifiques facilement identifiables sur les échantillons cytologiques. Parmi les autres tumeurs malignes pouvant être précisément diagnostiquées grâce à la cytologie, citons les carcinomes médullaires, lymphomes et carcinomes métastatiques. Sur les lames ThinPrep, le carcinome papillaire est caractérisé par des amas et groupes papillaires de cellules encombrées avec hypertrophie et moulage nucléaires, chromatine poudreuse, membranes nucléaires irrégulières (marquées par des fentes nucléaires et des inclusions cytoplasmiques intranucléaires) et des nucléoles petits mais proéminents et souvent éosinophiles. [7] À l’inverse, le carcinome médullaire est caractérisé par des cellules plasmacytoïdes monomorphes isolées présentant un rapport nucléo/cytoplasmique élevé, des noyaux excentrés et une chromatine grossièrement granulaire avec ou sans nucléole proéminent. De petits granules discrets remplissent le cytoplasme. Les cellules paraissent occasionnellement fuselées ; en revanche toutes présentent les mêmes caractéristiques nucléaires. Les lymphomes et carcinomes métastatiques de la thyroïde sont beaucoup moins courants. Leurs caractéristiques cytologiques dépendent respectivement de leur type et du site d’origine.
Suspicion de tumeur maligne
Quand l’échantillon n’est pas hypercellulaire et présente la majorité (mais pas toutes) des caractéristiques du carcinome papillaire et médullaire ou d’une autre tumeur maligne (voir ci-dessus), on le classe dans la catégorie « Suspicion de tumeur maligne ». Dans la littérature, la valeur prédictive positive (taux de tumeurs malignes diagnostiquées à partir des résultats histologiques) de la catégorie « Suspicion de carcinome papillaire » oscille entre 54 et 84 %, selon que le modèle de classification contient ou pas une autre catégorie de diagnostic non définitif (par exemple, « Résultat indéterminé »). [7, 8, 9, 10] Ainsi, quand la classification comporte une catégorie « Résultat indéterminé » et « Suspicion de », la VPP de cette seconde catégorie est de 64 % ou plus. [7, 9, 10] Comme les autres types de carcinome de la thyroïde sont beaucoup moins courants, nous ne connaissons pas leur VPP en relation avec un diagnostic de suspicion.
Résultat indéterminé de tumeur maligne
Dans notre laboratoire, cette catégorie inclut les échantillons dont les résultats histologiques permettent d’établir une valeur prédictive de tumeur maligne inférieure à 50 % (dans la plupart des cas inférieure à 30 %) et supérieure à 10 %. [6, 7] On y trouve donc les échantillons qui affichent quelques caractéristiques du carcinoma papillaire, mais pas suffisamment pour les classer dans la catégorie « Suspicion de ». [7] Dans la littérature, sa valeur prédictive positive se situe entre 20 et 54 %. [7, 9, 10, 11] Ces lésions représentent souvent la variante folliculaire du carcinome papillaire. Cette catégorie diagnostique inclut également les néoplasmes folliculaires et à cellules de Hürthle, caractérisés par des colloïdes et cellules folliculaires rares siégeant dans des microfollicules, des groupes encombrés ou sous forme de cellules de Hürthle isolées. Dans la littérature, la valeur prédictive positive d’un carcinome pour ces lésions varie de 2 à 91 %, [6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27] l’écart étant probablement dû à des définitions différentes de ces termes et à des critères variables de classification/diagnostic histologique. Cette valeur est, à quelques exceptions près, en majorité inférieure à 30 %. [10, 15, 22, 24, 27]
Lésion très probablement bénigne
Cette catégorie inclut les lésions folliculaires affichant une morphologie macrofolliculaire ou mixte (micro et macrofolliculaire) avec quantité abondante de colloïdes dans le fond. Sur les lames ThinPrep, les macrofollicules apparaissent dans des amas de douzaines de cellules régulièrement espacées avec une bonne distance entre les noyaux. Sur ces lames, la signification des cellules folliculaires isolées est incertaine car elles sont observées dans une morphologie par ailleurs micro ou macrofolliculaire. Comme la probabilité que les résultats histologiques de ces lésions permettent de les classer comme tumeur maligne (variante folliculaire du carcinome papillaire ou carcinome folliculaire) est faible mais pas nulle (de 0 à 43 % dans la littérature) [6, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 27] avec seulement trois cas [14, 16, 27] supérieurs à 6 %, nous les classons dans la catégorie « Lésion très probablement bénigne » plutôt que « Diagnostic sans équivoque de lésion bénigne ».
Absence de cellules malignes concordant avec une thyroïdite de Hashimoto
Nous nous sommes rendus compte que la méthode ThinPrep ne permet pas d’établir un diagnostic optimal de thyroïdite. [6] La thyroïdite de Hashimoto est caractérisée par des amas ou groupes de cellules folliculaires présentant divers degrés d’apparition de cellules de Hürthle dans un fond contenant un nombre variable de lymphocytes et de cellules plasmatiques avec des agrégats lymphoïdes et folliculaires centraux occasionnels. Comme la thyroïdite lymphoïde/de Hashimoto est une pathologie courante de la thyroïde, la qualité de l’échantillon est cruciale pour pouvoir écarter d’autres lésions coexistantes plus significatives.
Cellularité non optimale mais caractéristiques suggérant
Dans la mesure où la cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine sert essentiellement à orienter les patients vers une intervention chirurgicale ou un suivi, nous objectif consiste à obtenir une cellularité plus qu’adéquate permettant d’établir un diagnostic définitif. Si la cellularité n’est pas optimale (mais suffisante pour suggérer un diagnostic), nous commençons par classer l’échantillon dans cette catégorie, puis nous le classons ensuite dans l’une des catégories ci-dessus. Cette catégorie inclut les échantillons avec contenu kystique (macrophages) et très peu de cellules folliculaires. Nous ne disposons d’aucun seuil quantitatif pour cette catégorie, mais nous nous appuyons sur une combinaison de caractéristiques (dont la quantité de colloïdes et la disposition cellulaire) et de caractéristiques cytologiques pour prendre cette décision.
Éléments non diagnostiques
Cette catégorie est généralement réservée aux échantillons qui ne contiennent quasiment aucune cellule folliculaire (ou très peu).
Références
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Diagnostic positif de carcinome papillaire
de l’Atlas pour la voir dans un format plus grand.
Carcinome papillaire.
L’hypercellularité avec présence de nombreux amas et groupes cohésifs de cellules folliculaires observés à faible grossissement (comme sur cette image) constituent le premier critère d’établissement d’un diagnostic définitif de carcinome papillaire.
10x
Carcinome papillaire.
La présence d’une architecture papillaire telle que celle visible sur cette image n’est pas obligatoire pour établir un diagnostic définitif de carcinome papillaire.
20X
Carcinome papillaire.
Sur les préparations ThinPrep, les carcinomes papillaires se présentent souvent sous la forme d’amas de cellules folliculaires augmentées en taille avec membranes nucléaires irrégulières et petits nucléoles (mais proéminents) et souvent éosinophiles.
60X
Carcinome papillaire.
Moulage, encombrement et superposition nucléaires résultant de l’augmentation marquée de la taille nucléaire. Fentes nucléaires et inclusions cytoplasmiques intranucléaires.
60X
Carcinome papillaire.
Même si les caractéristiques observées sur les figures 1 à 4 suffisent à établir un diagnostic définitif de carcinome papillaire, la présence de psammomes (comme sur cette image) constitue un plus. Comme ces psammomes sont rarement visibles, leur identification n’est pas obligatoire pour établir un diagnostic définitif de carcinome papillaire.
60x
Carcinome papillaire.
Même si elle n’est pas spécifique au carcinome papillaire, la présence d’un colloïde dense (comme sur cette image) est parfois signalée dans cette pathologie.
40x
Suspicion de carcinome papillaire
Carcinome papillaire.
Cet amas de cellules présente de nombreuses caractéristiques (mais pas toutes) d’un carcinome papillaire (chromatine poudreuse, fentes nucléaires, petits nucléoles proéminents, etc.). A noter l’absence d’inclusions cytoplasmiques intranucléaires. En outre, les noyaux sont augmentés en taille, mais pas jusqu’au moulage ou à l’encombrement. Après examen histologique de ces échantillons, le diagnostic de carcinome papillaire est confirmé dans 65 à 90 % des cas. Pour les 10 à 35 % restants, le diagnostic de « suspicion de carcinome papillaire » convient mieux.
60x
Carcinome papillaire.
Comme sur la figure 7, cet amas de cellules présente presque toutes les caractéristiques (mais pas toutes) d’un carcinome papillaire. Il est difficile de déterminer si cet échantillon doit être classé dans la catégorie « positif » ou « suspicion de carcinome papillaire » (les deux sont corrects). Bien entendu, les cellules visibles sur le reste de l’échantillon peuvent également aider à établir un diagnostic définitif.
60X
Résultat indéterminé de carcinome papillaire – Carcinome papillaire avec changement kystique
Carcinome papillaire.
La transformation kystique caractérisée par la présence de macrophages dans le fond est courante dans le carcinome papillaire.
20x
Carcinome papillaire.
Quand un carcinome papillaire devient kystique, ses caractéristiques nucléaires sont moins apparentes. Ce groupe encombré de cellules fait apparaître de petits nucléoles proéminents avec chromatine poudreuse. En revanche, l’augmentation de la taille nucléaire et les membranes irrégulières ne sont pas évidentes.
40x
Carcinome papillaire.
Ce champ provient du même échantillon que la Figure 10. Les caractéristiques nucléaires de ce carcinome papillaire confirmé par les résultats histologiques sont encore moins apparentes dans ce champ. Comme toutes les lésions présentant quelques caractéristiques du carcinome papillaire (avec ou sans changement kystique) ne sont pas des carcinomes papillaires, il est préférable de classer ce type d’échantillons dans la catégorie « résultat indéterminé de carcinome papillaire ». Après examen histologique de ces échantillons, le diagnostic de carcinome papillaire est confirmé dans 20 à 54 % des cas.
60x
Résultat indéterminé de carcinoma papillaire, adénome trabéculaire hyalinisant.
Groupe de cellules folliculaires avec irrégularités nucléaires, petits nucléoles proéminents et une probable inclusion. Ce prélèvement effectué par cytoponction à l’aiguille fine a été classé dans la catégorie « Résultat indéterminé de carcinome papillaire ». L’échantillon recueilli à la suite de la thyroïdectomie a fait apparaître un adénome trabéculaire hyalinisant.
100x
Résultat indéterminé de carcinoma papillaire, adénome trabéculaire hyalinisant.
On retrouve ici les fentes nucléaires et petits nucléoles proéminents de la Figure 12. L’histologie de la lésion montre que le matériel amorphe vert entourant ce groupe de cellules est en fait du collagène.
100x
Diagnostic positif de carcinome médullaire
Carcinome médullaire.
Sur un prélèvement effectué par cytoponction à l’aiguille fine, un cancer médullaire se présente généralement sous la forme de groupes lâches et de cellules plasmacytoïdes monomorphes isolées. Ce champ comporte un fragment d’amyloïde.
20x
Carcinome médullaire.
Un plus fort grossissement fait apparaître des cellules rondes, ovales, polygonales ou fuselées avec des noyaux d’aspect similaire. Un fragment d’amyloïde se trouve dans le coin supérieur droit de l’image.
60x
Carcinome médullaire.
Un grossissement encore plus fort permet d’observer le cytoplasme finement granulaire et la chromatine grossièrement granulaire. Les nucléoles proéminents occasionnels et la binucléation occasionnelle sont caractéristiques du cancer médullaire.
100x
Carcinome médullaire.
Davantage de cellules binucléées avec amyloïde.
100x
Carcinome médullaire.
Groupe lâche de cellules uniformes principalement petites avec quelques grandes cellules atypiques. Les petites cellules présentent un noyau excentré et un cytoplasme finement granulaire. Cette figure et les suivantes illustrent une présentation inhabituelle de cancer médullaire pour une cytoponction à l’aiguille fine.
60x
Carcinome médullaire.
Le cancer médullaire présente parfois des nucléoles proéminents, comme sur cette image. La plupart des cellules ont ici perdu leur cytoplasme.
60x
Carcinome médullaire.
Ce champ montre une cellule tumorale très grande, atypique mais dégénérée avec plusieurs petites cellules tumorales uniformes dégénérées.
60x
Diagnostic positif de carcinome thyroïdien anaplasique
Carcinome anaplasique.
Les deux micro-follicules situés dans la moitié inférieure de l’image se composent de cellules folliculaires atypiques dont l’augmentation de taille est variable et certaines contenant des nucléoles proéminents. Une cellule géante semblable à un ostéoclaste avec grands nucléoles proéminents se trouve dans la moitié supérieure.
60x
Carcinome anaplasique.
Plus fort grossissement des micro-follicules de la Figure 21.
100x
Carcinome anaplasique.
Autre cellule géante semblable à un ostéoclaste.
60x
Carcinome anaplasique.
La réaction positive des cellules tumorales à la thyroglobuline lors de l’immunocytochimie confirme leur origine thyroïdienne.
60x
Résultat indéterminé de tumeur maligne – Néoplasme à cellules de Hürthle
Néoplasme à cellules de Hürthle.
En cytologie, les néoplasmes à cellules de Hürthle sont caractérisés par un échantillon cellulaire comportant de nombreux groupes manquant de cohésion et des cellules de Hürthle isolées.
20x
Néoplasme à cellules de Hürthle.
A fort grossissement, le cytoplasme granulaire modéré à abondant et les nucléoles centraux proéminents caractérisent les cellules de Hürthle.
60x
Néoplasme à cellules de Hürthle.
La binucléation (coin supérieur droit et coin inférieur gauche de ce groupe de cellules) est une autre caractéristique des cellules de Hürthle.
60x
Néoplasme à cellules de Hürthle.
Comme le carcinome médullaire, le néoplasme à cellules de Hürthle se présente sous la forme de nombreux groupes lâches et de cellules tumorales isolées sur un échantillon prélevé par cytoponction à l’aiguille fine. En revanche, le cytoplasme est plus abondant dans le néoplasme à cellules de Hürthle.
20x
Néoplasme à cellules de Hürthle.
La binucléation fréquente montrée sur cette figure représente une autre caractéristique commune au néoplasme à cellules de Hürthle et au carcinome médullaire.
60x
Néoplasme à cellules de Hürthle.
A fort grossissement, les granules cytoplasmiques et les nucléoles des néoplasmes à cellules de Hürthle sont plus grands et plus proéminents que ceux des carcinomes médullaires.
100x
Résultat indéterminé de tumeur maligne – Néoplasme microfolliculaire avec apparition de cellules de Hürthle
Néoplasme microfolliculaire avec apparition de cellules de Hürthle.
Groupes encombrés de cellules folliculaires sans colloïde dans le fond.
40x
Néoplasme microfolliculaire avec apparition de cellules de Hürthle.
A plus fort grossissement, les cellules folliculaires semblent manquer de cohésion et présentent une quantité assez importante de cytoplasme granulaire. En revanche, toutes ces cellules n’ont pas de grands nucléoles proéminents.
60x
Néoplasme microfolliculaire avec apparition de cellules de Hürthle.
Les cellules de Hürthle situées dans le champ droit de cette image semblent former un microfollicule.
60x
Néoplasme microfolliculaire avec apparition de cellules de Hürthle.
Sur cette image montrant une autre partie de l’échantillon que la Figure 33, le manque de cohésion de ces cellules de Hürthle est plus évident.
60x
Résultat indéterminé de tumeur maligne – Néoplasme microfolliculaire
Néoplasme microfolliculaire.
Ce grossissement relativement faible fait apparaître des groupes/microfollicules encombrés dispersés avec certains macrophages dans le fond.
20x
Néoplasme microfolliculaire.
Fort grossissement d’un microfollicule.
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Lésion très probablement bénigne – concordant avec une lésion mixte (micro et macrofolliculaire)
Lésion macrofolliculaire.
Présence de plusieurs follicules de taille variable.
10x
Lésion macrofolliculaire.
Un plus fort grossissement que la Figure 37 montre des follicules intacts de taille variable.
20x
Lésion macrofolliculaire.
Un grossissement encore plus fort montre un groupe de petits follicules.
40x
Lésion macrofolliculaire.
Cette image montre un macrofollicule et un amas de cellules folliculaires. Qu’ils se trouvent dans des follicules ou dans des amas, les macrofollicules sont caractérisés par des cellules folliculaires très espacées.
10x
Lésion macrofolliculaire.
Plus fort grossissement du macrofollicule de la Figure 40.
40x
Lésion macrofolliculaire.
Le plus souvent, les macrofollicules se présentent sous la forme d’amas de cellules folliculaires comme sur cette image.
20x
Lésion macrofolliculaire.
Sur les lames ThinPrep, un colloïde apparaît généralement sous la forme d’un fragment de matériel amorphe homogène avec bord saillant et deux nuances de couleur.
60x
Lésion macrofolliculaire.
Le colloïde peut également présenter une texture légèrement irrégulière sur une lame ThinPrep.
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Lésion macrofolliculaire.
Le fragment de colloïde au centre d’un follicule montre des artefacts de fissuration.
60x
Lésion macrofolliculaire.
Ce matériel à l’aspect de papier s’est avéré fortement associé à la quantité de colloïde sur l’échantillon recueilli après thyroïdectomie et représente très probablement un colloïde séreux.
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Absence de cellules malignes concordant avec une thyroïdite de Hashimoto
Thyroïdite de Hashimoto.
Présence de nombreuses cellules mononucléaires avec cytoplasme rare et d’un follicule lymphoïde.
20x
Thyroïdite de Hashimoto.
Un plus fort grossissement montre les cellules mononucléaires et le follicule lymphoïde avec cellules lymphoïdes à divers stades de maturation.
40x
Thyroïdite de Hashimoto.
Groupe cohésif de cellules de Hürthle avec cytoplasme granulaire.
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