HOCHGRADIGE PLATTENEPITHELIALE INTRAEPITHELIALE LÄSIONEN (HSIL)
HOCHGRADIGE PLATTENEPITHELIALE INTRAEPITHELIALE LÄSIONEN (HSIL)
John M. Bauer, MD
Gewöhnlich findet man im konventionellen Pap-Abstrich, die kleinen abnormen Zellen einer HSIL, im Schleim gefangen oder versteckt zwischen Zellgruppen im Hintergrund. Proben, die mit dem ThinPrep®-System aufbereitet wurden haben eine andere Darstellung, da Schleim und Niederschlag verteilt wurden. Beim Screenen mit stärkerer Vergrößerung treten die kleinen Zellen einer HSIL entweder einzeln, oder in kleinen Gruppen aus dem Hintergrund des Zelldeposits hervor. Diese Zellen sollten Sie veranlassen, sich das vorhandene Material genauer anzusehen und nach weiteren, diagnostisch richtungweisenden Gruppen hochgradiger Epithelien zu suchen. Immer wenn diese kleinen einzelnen Zellen oder Gruppen bei geringer Vergrößerung gesehen werden, ist es sinnvoll, einen Teil der entsprechenden Abstriche bei starker Vergrößerung zu screenen. Es ist wichtig anzumerken, dass der Dispersionsschritt des ThinPrep®-Systems echte epitheliale Zellverbände nicht aufbricht, dass aber aufgrund der lockeren Zellkohäsion hochgradiger Läsionen mehr Einzelzellen vorhanden sein werden; dies sind die „Schlüsselzellen“, nach denen es zu suchen gilt.
Die Kriterien für HSIL im ThinPrep® Pap Test sind wie folgt: Das wichtigste Einzelkriterium für eine HSIL ist das Vorhandensein asymmetrischer dreidimensionaler Strukturanomalien des Kerns. Dies ist ein Konzept, welches zur erfolgreichen Beurteilung von HSIL klar verstanden sein muss. Es gibt Strukturanomalien des dysplastischen Kerns, die nur durch Fokussieren der individuellen Zelle eindeutig eingeschätzt werden können. Dies ist im (zweidimensionalen) Druck nur schwer zu demonstrieren; aber es ist der entscheidende Punkt.
Stellen Sie sich bitte vor, einen Miniblumenkohl oder eine geschlossene Faust, einen Baseballhandschuh oder eine Tonsille zu fokussieren. Wie würde die Oberfläche einer Traube aussehen? Ein normaler Zellkern hat eine relativ runde Form oder Eiform und seine Oberfläche ist glatt. Eine dysplastische Zelle hat Hügel und Kurven, Riefen, Spalten und seltsame Vorsprünge. Diese sehr ausgeprägten Atypien sind das Malignitätskriterium der Dysplasie, insbesondere der HSIL. Dies ist das entscheidende Detail, welches bei der konventionellen Zytologie durch die verschiedenen Artefakte bei Fixierung und Färbung, welche die Fähigkeit, diese konventionellen Abstriche zu bewerten, limitieren, am häufigsten verloren geht.
Diese dreidimensionalen Strukturanomalien sind von einfachen „unregelmäßigen Kernumrissen“, wie sie als zweidimensionales Phänomen häufig in benignen Zellen in ThinPrep®Abstrichen vorkommen, zu unterscheiden. Die Zweidimensionalität äußert sich dergestalt, dass diese „Falten“ beim Fokussieren nicht in Form von Spalten und Bergen in das Zentrum des Kerns hinein verfolgt werden können etc.; sie können für den Anfänger enttäuschende „Differentialdiagnosen“ darstellen.
Diese dreidimensionalen Strukturanomalien müssen nicht in jeder dysplastischen Zelle des Abstrichs vorhanden sein, aber sie werden zumindest in einigen Zellen irgendwo auf dem Präparat klar zu erkennen sein. Es ist offensichtlich, dass die Fähigkeit „in“ den Kern einer Zelle hineinzuschauen, direkt mit der Qualität der Färbung verbunden ist. (Alle ThinPrep® Präparate erleichtern die Darstellung zellulärer Veränderungen verglichen mit konventionellen Pap-Abstrichen, allerdings haben Überfärbung oder die geringste Überalterung von Reagenzien, einen direkten Einfluss auf diesen kritischsten Aspekt der Untersuchung). Auch sollten diese dreidimensionalen Strukturanomalien asymmetrisch sein im Gegensatz zu Kernrillen oder einfachen Falten, welche die ganze Breite des Kerns betreffen und gelegentlich differentialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten können. schaffen. Wenn diese ausgeprägten, nukleären, dreidimensionalen Strukturanomalien auftreten, sind sie die Basis für die Diagnose einer HSIL.
Die Kerne weisen asymmetrische dreidimensionale Strukturanomalien auf (in einer zweidimensionalen Darstellung schwer nachzuvollziehen).
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Die Kernmembranen sind betont unregelmäßig und zeigen beim Fokussieren Beulen, Dellen, Spalten und Protrusionen.
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Betont unregelmäßige Kernmembranen und dreidimensionale Strukturunregelmäßigkeiten.
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Die Kern-Plasma-Relation ist der verlässlichste Indikator des Schweregrades (mittel, schwer, CIS). Mit zunehmendem Schweregrad der Dysplasie, nimmt die Kern-Plasma-Relation in vorhersagbarer Weise zu. Diese abnorme Kern-Plasma-Relation kann als ein Hauptkriterium für die Diagnose einer HSIL angesehen werden. Jedoch gibt es einige wenige Ausnahmen, und schließlich muss dann die Diagnose allein aufgrund von Kernveränderungen gemacht werden.
Die Kern-Plasma-Relation ist deutlich erhöht und stellt den verlässlichsten Indikator des Dysplasiegrades dar.
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Mit zunehmendem Dysplasiegrad nimmt die Kern-Plasma-Relation in vorhersagbarer Weise zu. Dies ist ein Kernkriterium für die Diagnose einer HSIL.
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Zellen einer HSIL weisen eine erhöhte Kern-Plasma-Relation auf.
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Es gibt zum einen die wichtigen Kernkriterien die oben beschrieben wurden (dreidimensionale Strukturanomalien des Kerns und abnorme Kernplasmarelation), die notwendig sind, um die Diagnose einer HSIL zu stellen. Dann gibt es aber noch weitere „Hinweise“, welche häufig oder regelmäßig in einem Abstrich mit HSIL gefunden werden. Es sind die Folgenden:
Die Zellen kommen häufig einzeln vor. Erwarten Sie keine Streifen abnormer Zellen wie man sie in den Schleimstraßen auf konventionellen Abstrichen sieht. Diese Einzelzellen können enttäuschend klein sein.
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Diese kleinen Einzelzellen müssen, bei starker Vergrößerung, kritisch angesehen und nach ihren individuellen Kernmerkmalen beurteilt werden.
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Die Zellen kommen oft in kleinen Verbänden und kleinen Pflastersteinarrangements vor (oft etwa 4-7 Zellen). Diese Gruppen haben ein charakteristisches Erscheinungsbild und sind das Ergebnis abnormer Zellkohäsion. Sie müssen von „Sheets“ unterschieden werden, die wahrscheinlich nur das Ergebnis der Zugkraft des Instruments bei der Abnahme sind.
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Gestörte Kernpolarität. Wenn in Verbänden, die hochgradig atypischen Kerngruppen, einen Verlust der Polarität oder eine chaotische Gewebearchitektur zeigen, variieren sie in Größe und Form und haben wenig Respekt für ihre Nachbarn
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Vorkommen von „Nacktkernen“. Wenn diese auch manchmal in benignen (besonders atrophischen) Abstrichen gefunden werden, sollten sie doch nie ignoriert werden. Sie sind ein sehr verlässlicher Indikator einer HSIL.
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Die gleichzeitige Anwesenheit von eindeutigeren LSIL-Zellen. Das Konzept der Progression von LSIL zu HSIL wird etwas kontrovers gesehen. Auch wenn die größeren, leichter erkennbaren Zellen einer LSIL häufig gesehen werden ist dies keineswegs ein konsistentes Merkmal.
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Unregelmäßigkeit der Kerngröße alleine ist ein viel weniger verlässlicher Indikator einer Dysplasie.
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Eine Variation der Kerngröße ist nur von Bedeutung, wenn sie zusammen mit dreidimensionalen Strukturanomalien des Kerns vorkommt.
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Hyperchromasie. Nützlich falls vorhanden, was jedoch nicht immer der Fall ist.
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Chromatinverklumpung oder -körnigkeit. Ein nützliches „Malignitätskriterium“, wenn es zusammen mit dreidimsionalen Deformitäten und abnormer Kernplasmarelation gesehen wird. Alleine jedoch selten aussagekräftig.
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Nukleoli sind im Allgemeinen unverdächtig oder fehlen. Nukleoli können vorhanden sein, wenn gleichzeitig ein entzündlicher/reaktiver Prozess oder eine Beteiligung des Drüsengewebes vorliegt
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Wenn diese „Schlüsselkriterien“ entdeckt werden, sollte eine sorgfältige Suche nach den diagnoseweisenden Zellen mit unzweifelhaften, klaren Atypien der Kernstruktur einsetzen. Nur wenn diese Zellen gefunden werden, kann die Diagnose einer HSIL mit gutem Gewissen gestellt werden.
Eine Metaplasie sollte stets als ein von einer Dysplasie unabhängiges Phänomen betrachtet werden. Wenn eine Dysplasie in Gegenwart einer Metaplasie auftritt, muss eine „Korrektur“ bezüglich der Bewertung der Kern-Plasma-Relationen vorgenommen werden. Wir beginnen theoretisch mit einer Zelle, die, aufgrund einer Metaplasie bereits eine abnorme Kern-Plasma-Relation hat. Diese Zelle wird daher weniger hilfreich sein, den Grad einer Dysplasie zu bestimmen. Lassen Sie sich von der Kernplasmarelation bei Vorliegen einer Metaplasie nicht täuschen.
Eine Drüsenzellbeteiligung bei HSIL hat im ThinPrep® Pap Test ein eindeutiges Erscheinungsbild und kann von Läsionen drüsigen Ursprungs unterschieden werden. SIL in Drüsen zeigt sich vorwiegend in Sheets mit größerer Raumtiefe. Das Zytoplasma ist fein vakuolisiert, was zunächst den Eindruck eines glandulären Prozesses hervorrufen mag. Bei genauerer Betrachtung zeigen diese Zellverbände jedoch keine Zeichen drüsiger Differenzierung wie, basale Kerne, dichte Formationen von Zylinderzellen, Pseudostratifizierung, ausgefiederte Ränder oder Rosetten. Diese Zellverbände können täuschend flach sein, aber die Kerne weisen dieselben Kriterien einer SIL auf, die oben beschrieben wurden. Da diese Zellen in sheets vorkommen und in der Regel klein sind, keine anderen Kriterien zur HSIL-Diagnose als diskrete, dreidimensionale Deformitäten- können sie am Schwierigsten zu entdecken und zu bewerten sein. Eine wichtige Hilfe, festzustellen, ob diese Zellen plattenepithelialer oder drüsiger Herkunft sind, ist die Gesellschaft, in der sie sich befinden. Denken Sie an die „gleich und gleich gesellt sich gern“- Regel. In den meisten Fällen werden diese Zellen von eindeutig dysplastischen Plattenepithelien begleitet sein.
HSIL mit Drüsenzellbeteiligung 40x
HSIL 60x
Atrophie 60x
Endometriumzellen 60x
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