LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
John M. Bauer, MD
No es inusual en la extensión de Papanicolaou normal encontrar las pequeñas células atípicas asociadas a HSIL atrapadas en el moco o «ocultas» entre grupos de células en el material del fondo. Las muestras procesadas con el Sistema ThinPrep tienen una presentación alterada porque el moco y los restos están dispersos. A aumento de screening, las pequeñas células de HSIL «destacan» del fondo del depósito de células tanto sueltas como en pequeños grupos. Estas células deben alertarnos para fijarnos más atentamente el material presente y buscar grupos diagnósticos adicionales de células epiteliales de alto grado. Cuando estas pequeñas células sueltas se ven a bajo aumento, es útil hacer un screening a más aumento de una porción de los portas. Es importante observar que el paso de dispersión en el procesado del Sistema ThinPrep no rompe los verdaderos grupos epiteliales, pero más bien debido a la naturaleza poco cohesiva de las lesiones de alto grado, habrá más células sueltas; estas son las células «clave» para las que debemos estar alerta.
Los criterios de un HSIL en ThinPrep® Pap Test son los siguientes: El criterio más importante de una HSIL es la presencia de anomalías estructurales nucleares tridimensionales asimétricas. Este es un concepto que debe ser claramente entendido de cara a dominar la interpretación de HSIL. Habrá una anomalía en la estructura del núcleo displásico que puede ser apreciada perfectamente solo enfocando y desenfocando la célula individual. Este es el concepto más difícil de demostrar en una imagen bidimensional; Pero es, sin embargo, la más importante.
Imaginemos enfocando y desenfocando una coliflor en miniatura o un puño cerrado o guante de béisbol. Como sería la superficie de una pasa? Un núcleo normal tiene una forma relativamente redonda u ovoide y su superficie es suave. Una célula displásica en cambio tendrá excresencias, jorobas, grietas, estrías, y extrañas protuberancias. Estas atipias tan características son la esencia de la displasia, particularmente HSIL. Es de destacar que muy a menudo se pierde en la citología convencional debido a varios artefactos de fijación y tinción que limitan la capacidad de interpretar esas extensiones convencionales
Estas anomalías estructurales tridimensionales se diferencian de las sencillas, «contorno nuclear irregular» que a menudo se presenta como un fenómeno en dos dimensiones en las células benignas en las preparaciones de ThinPrep. Hay dos dimensiones en las que estas «arrugas» no pueden, cuando el examinador enfoca arriba y abajo, ser trazadas en el centro del núcleo en forma de grietas, montañas, etc; pueden crear parecidos engañosos al principiante
Estas anomalías estructurales tridimensionales pueden no estar presentes en todas las células displásicas del porta, pero serán obvias en al menos algunas células del porta. Obviamente, la capacidad de ver «dentro» del núcleo de una célula va a estar directamente relacionada con la calidad de la tinción. (Todos los portas ThinPrep hacen más fácil visualizar los cambios celulares en comparación con las extensiones convencionales, pero la sobretinción o los reactivos no renovados tendrán efectos directos en este aspecto más crítico de la evaluación. También, estos defectos estructurales tridimensionales deberían ser asimétricos, como opuestos a estrías nucleares o simples pliegues que implican toda la anchura del núcleo creando ocasionalmente un diagnóstico diferencial complicado. La presencia de estas exageradas anomalías 3D nucleares establece el diagnóstico de HSIL
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Núcleos mostrando anomalías estructurales tridimensionales asimétricas (difícil de apreciar en presentación bidimensional). 60x
Las membranas nucleares son marcadamente irregulares y cuando enfocamos y desenfocamos mostrará jorobas, arrugas, grietas y protuberancias. 60x
Membranas nucleares marcadamente irregulares y anomalías estructurales tridimensionales. 60x
La relación N/C es el indicador más fiable del grado de lesión (moderada, severa, CIS). Al aumentar el grado de displasia hay un aumento predecible de la relación N/C. Esta relación N/C anómala se puede considerar el criterio más importante para el diagnóstico de HSIL. No obstante, hay raras excepciones, y al final se debe diagnosticar basándose sólo en los cambios nucleares.
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Relación N/C es marcadamente aumentando y el indicador más fiable de grado de anomalía.
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Al aumentar el grado de displasia hay un predecible aumento de la relación N/C y esto se puede considerar el criterio más importante para el diagnóstico de HSIL 60x
Células mostrando una relación N/C aumentada. 60x
Los criterios esenciales anteriores (anomalías estructurales y relaciones N/C anómalos) son necesarios para realizar el diagnóstico de HSIL. También hay otras «claves» que se encuentran a menudo o normalmente en el porta que demuestran un HSIL. Son los siguientes:
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Las células a menudo aparecen aisladas. No esperar las tiras de células atípicas que aparecen en las tiras de moco que vemos en la extensión convencional. Estas células aisladas pueden ser engañosamente pequeñas. 60x
Estas pequeñas células sueltas deben ser examinadas exhaustivamente a más aumento y se juzgan por sus cualidades nucleares individuales. 20x
Las células suelen aparecen en pequeños agregados y pequeñas agrupaciones como adoquines. (a menudo entre 4-7 células). Estos grupos tienen una apariencia característica y son el resultados de cohesión anómala -a diferencia de las placas que son probablemente el resultado de la fricción del dispositivo toma de muestra. 60x
Irregularidad en la polaridad nuclear. Cuando en las agrupaciones los grupos con núcleos de alto grado muestran pérdida de polaridad o una arquitectura caótica; varían en tamaño y forma y tienen poco respeto por sus vecinas. 60x
Presencia de núcleos desnudos. Aunque se encuentran algunas veces en extensiones benignas (particularmente atróficas), no van a ser nunca indiferentes. Este es un indicador muy fiable de HSIL. 40x
La co-presencia de células más obvias de LSIL. El concepto de «progresión» de LSIL a HSIL es algo controvertido. Aunque a menudo habrá células más grandes y más fácilmente reconocibles de LSIL, no es característica consistente. 60x
La irregularidad de tamaño nuclear por si sola es un indicador mucho menos fiable de displasia. 60x
La variación del tamaño nuclear solo tiene importancia cuando se observa junto a anomalías estructurales nucleares tridimensionales. 60x
Hipercromasia. Muy útil cuando se presenta, aunque hay veces que no aparece. 60x
Agrupamiento de la cromatina o granulado. Una clave útil cuando vemos la presencia de deformidades 3·D y índices N/C anómalos. Por si mismo sin embargo es poco predictivo.60x
Nucleolos generalmente discretos o ausentes. Los nucleolos pueden estar presentes cuando hay una inflamación concurrente o un proceso reactivo o cuando hay una implicación glandular.60x
Cuando estas claves se descubren, debe haber una búsqueda diligente de las células diagnósticas con innegables, anomalías distintivas de la estructura nuclear. Solo cuando esas células se encuentran se puede hacer un diagnóstico de HSIL con certeza (confianza).
La metaplasia escamosa debería siempre ser considerada un fenómeno independiente de la displasia. Cuando aparece una displasia en presencia de metaplasia escamosa, debe haber una «corrección» hecha en la evaluación de la relación N/C. Estamos teóricamente empezando con una célula que, debido a la metaplasia escamosa ya tiene un índice N/C anómalo; Esto por lo tanto es menos útil a la hora de asignar el grado de displasia. No nos dejemos engañar por la relación N/C en presencia de metaplasia escamosa
La implicación glandular en HSIL tiene una apariencia distinta en el ThinPrep Pap Test y se puede diferenciar de lesiones de origen glandular. SIL en las glándulas Aparece principalmente en placas con una profundidad de foco aumentada. El citoplasma es finamente vacuolado lo que puede dar inicialmente una impresión de proceso glandular, pero si inspeccionamos más detenidamente estas placas muestran diferenciación no glandular como núcleo basal, formaciones columnares agrupadas, pseudo estratificación, ni bordes en pluma de indio o rosetas. Estas placas de células pueden ser de forma engañosa suaves, pero los núcleos mantienen las mismas características de SIL que hemos descrito anteriormente. Como estas células están en placas y normalmente son pequeñas con ningún otra «clave» de HSIL,sólo sutiles deformidades 3D, pueden ser las más difíciles de identificar y evaluar. Un factor importante a la hora de determinar si estas células son o no de origen escamoso o glandular son las células que acompañan. Recordar la filosofía «lo semejante acompaña a lo semejante».La mayoría de las veces estas células estarán acompañadas de células epiteliales escamosas definidamente displásicas.
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HSIL envolviendo el espacio glandular 40x
HSIL 60x
Atrofia 60x
Células endometriales 60x
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