Citología de los Derrames de las Cavides Pleural, Pericárdica y Peritoneal

INTRODUCCIÓN

Los derrames se acumulan en las cavidades corporales a causa de un proceso patológico tanto en la cavidad como en el tejido de alrededor. Mientras que tan solo hay 4 cavidades corporales en las que el líquido se puede acumular (las cavidades pleurales derecha o izquierda, la cavidad peritoneal y la cavidad pericárdica), hay numerosas causas de derrames. El conocimiento de la historia médica, el cuadro clínico actual, los hallazgos radiográficos y la composición química del derrame ayudan a una correcta interpretación citológica de los derrames. A pesar del diagnóstico de base, los clínicos valoran en gran medida la contribución de la citología en la evaluación de fluidos obtenidos de las cavidades pleural, pericárdica o peritoneal. Una fijación y preparación del portaobjetos óptima puede contribuir a una mejor evaluación de los líquidos corporales de cualquiera de estos compartimentos corporales. A veces se puede mejorar la sensibilidad diagnóstica cuando se usan en tándem la citología y el bloque celular.

Clínica
Las acumulaciones de fluidos se clasifican en 4 categorías: hidrostática, infecciosa, inflamatoria no infecciosa, y maligna. Además, los derrames pueden ser transdudativos o exudativos, distinción que se realiza por análisis químico del líquido. Los transudados tienen escasa proteína y baja celularidad ya que son básicamente una ultrafiltración de plasma. Los transudados son provocados típicamente por un fallo cardíaco o un desequilibrio proteina/electrolito. Los exudados, por el contrario, tienen gran celularidad a menudo a causa de un proceso inflamatorio que afecta la cavidad corporal.

Las causas hidrostáticas de derrame reflejan un desequilibrio de presión intravascular, presión onocítica plasmática o permeabilidad capilar aumentada, que dan como resultado un flujo de constituyentes del plasma hacia la cavidad corporal. El líquido es abundante en relación al contenido celular y el nivel de proteínas en el líquido es bajo. Las muestras citológicas de este tipo de líquidos contienen pequeños números de células mesoteliales benignas, células inflamatorias y posiblemente sangre, reflejando un drenaje traumático. Las células mesoteliales son fácilmente identificadas como benignas con pequeños cambios o sin cambios reactivos. Como se mencionaba anteriormente, el fallo cardíaco es una causa clásica de un derrame hidrostático. Los derrames pueden también originarse de un desequilibrio oncótico, como se puede observar en las ascitis peritoneal en el fallo hepático.

Los derrames infecciosos puede producirse en cualquiera de las cavidades corporales y pueden ser debidos a efectos directos de organismos invasores o como subproducto de la inflamación. Las células inflamatorias y las células mesoteliales constituyen la mayoría de los elementos de formación. Las características de la inflamación pueden proporcionar las claves del organismo ofensor. Por ejemplo, una alta concentración de linfocitos puede indicar tuberculosis. Tinciones Gram y de ácidos rápidos pueden ser útiles. Pueden aparecer infecciones fúngicas ocasionales. Las preparaciones con Thinprep permiten la aplicación de tinciones especiales para identificar esos organismos. Las células mesoteliales muestran un continuo de cambios reactivos. Las claves de la citología pueden dirigir al patólogo para solicitar tests adicionales, cultivos o dar un diagnóstico diferencial a considerar por el clínico.

Los derrames inflamatorios no infecciosos indican una condición subyacente, tanto autoinmune (artritis reumatoidea, lupus sistémico) o reactivo a un estímulo como una necrosis de tejido o terapia de radiación. La inflamación es variable y las células mesoteliales pueden mostrar un amplio espectro de atípia, el cual está normalmente en un continuo, señalando una condición de benignidad.

Los derrames malignos son el principal interés en la evaluación citológica de un derrame en una cavidad corporal. El citólogo debe ser conocedor de la historia de enfermedades pasadas y presentes y se puede ayudar del conocimiento de los contituyentes químicos del líquido y su apariencia (transparente, sanguinolento, parcialmente coagulado) como un paso preliminar al examen microscópico. La clave para diagnosticar un derrame maligno es la identificación de una población celular separada distinta del fondo de células mesoteliales benignas. Puede existir como una población uniforme de células malignas (en el caso de mesoteliomas) o como una segunda población o población exterior contra un fondo de mesotelioma reactivo (en el caso de tumores metastáticos).

Los tumores más comunes que aparecen en la cavidad pleural en el hombre son el adenocarcinoma metastático de pulmón, seguido de tumores metastáticos gastrointestinales. En la mujer, el carcinoma metastático de mama es el más común, seguido por las metástasis de tumor de pulmón y ovario. En los derrames peritoneales, el tumor metastático más común en el hombre es el del tracto gastrointestinal seguido por tumores de páncreas y pulmón. En la mujer, la metástasis ¹⁴ más común es la de ovarios seguido por metástasis pancreática y gastrointestinal.

Citología
Los citólogos experimentados reconocen que no hay reglas rígidas y rápidas en la citología de células de esos lugares y que es necesario considerar la información clínica junto con los criterios citológicos para asegurar el mejor diagnóstico. A veces, pueden ser necesarias tinciones especiales, inmunohistoquímica, citometría de flujo y estudios de reagrupación génica para llegar a un diagnóstico definitivo.

Existen varios factores que pueden complicar la evaluación citológica. La presencia de inflamación y mesotelio reactivo puede crear la ilusión de un continuo entre poblaciones benigna y maligna, ocultando de esta manera su presencia. La loculación en la cavidad puede aislar las células malignas fuera del alcance de la aguja de aspiración. El líquido coagulado puede atrapar las células malignas de forma que no estén disponibles para la evaluación citológica. El citólogo puede encontrar difícil el realizar un diagnóstico definitivo cuando solo están presentes un pequeño número de células malignas. Para llegar a un diagnóstico correcto puede ser necesaria la repetición de la aspiración del líquido . A pesar de estos inconvenientes, la evaluación citológica es aun solicitada por los clínicos como parte esencial del proceso total de todos los derrames.

Las características citológicas del adenocarcinoma incluyen grupos redondeados tridimensionales de 20 o más células, la presencia de las así llamadas formaciones en “bola de cañón”,formaciones papilares o acinares. Ciertos tumores metastáticos pueden tener otros rasgos distintivos como cuerpos de psamoma, células en anillo de sello o producción de mucina. Los linfomas son una causa menos común de derrames en adultos pero junto a las leuceminas es la causa más común de derrames malignos en niños. El patrón monomórfico de célula aislada característico de las lesiones malignas linfoides facilitan la diferenciación del carcinoma, pero tipos celulares específicos pueden ser difíciles de determinar sin la historia del paciente, correlación histológica y/o estudios complementarios.

Los tumors mesoteliales, menos comunes que los adenocarcinomas, pueden originarse en cualquier cavidad corporal pero ocurren muy a menudo en la cavidad pleural. La historia del paciente, especialmente la exposición al amianto, en combinación con información radiográfica es un complemento necesario para el diagnóstico citolológico.

Las características del mesotelioma incluyen una población uniforme de células malignas, que observadas más de cerca puede estar en un continuo con células mesoteliales benignas y/o reactivas. Las células pueden aparecer sueltas o en grandes agregados de 20 a 100 células. Poseen un citoplasma denso uniforme y núcleos atípicos y aumentados de tamaño. Debido al citoplasma periférico festoneado, las placas y agregrados muestran “ventanas” intercelulares, o espacios claros, entre las células vecinas. Estos criterios deben ser utilizados para mejorar la precisión del diagnóstico. La morfología puede a veces ofrecer un valor limitado en este diangóstico diferencial, ya que los mesoteliomas pueden mostrar características glandulares y papilares, similares al adenocarcinoma. Los mesoteliomas pueden también presentarse como células sueltas o en pequeños grupos. El patólogo puede entonces necesitar recurrir a una bateria de tinciones de inmunohistoquímica para completar el diagnóstico. Los clínicos deben darse cuenta de que estos estudios no son siempre útiles y que el desarrollo patológico no debe impedir tests diagnósticos adicionales, inluyendo toracoscopia, biopsia de mediastino o abierta, si es necesario, para poder establecer un diagnóstico.

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Texts:
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