LESIONI INTRAEPITELIALI SQUAMOSE DI ALTO GRADO
LESIONI INTRAEPITELIALI SQUAMOSE DI ALTO GRADO
John M. Bauer, medico
Accade di frequente di rilevare nello striscio convenzionale piccole cellule anormali associate ad HSIL avvolte nel muco o “nascoste” tra gruppi di cellule nel materiale di fondo. I campioni ThinPrep consentono un diverso aspetto perché il muco e i frammenti sono dispersi. Una volta impostato l’ingrandimento per lo screening, le piccole cellule HSIL “risaltano” singolarmente o in piccoli gruppi sullo sfondo del deposito cellulare. La presenza di queste cellule deve spingere ad approfondire la ricerca di altri gruppi diagnostici di cellule epiteliali di alto grado. Se questi piccoli gruppi o cellule singole vengono visualizzati a basso ingrandimento è opportuno eseguire lo screening di una parte del vetrino anche ad un maggior ingrandimento. È importante notare che il mezzo di fissazione utilizzato dal ThinPrep non provoca la rottura dei gruppi epiteliali, ma, a causa della natura non coesiva delle lesioni di alto grado, sono presenti più cellule singole. Sono questi gli “indizi” di cui andare alla ricerca.
I criteri relativi alle HSIL nel ThinPrep® Pap Test sono i seguenti: Il criterio più importante nel caso delle HSIL è la presenza di anomalie strutturali nucleari tridimensionali asimmetriche. È un concetto da comprendere con chiarezza per interpretare correttamente le HSIL. Qualora sia presente un’anomalia nella struttura del nucleo displastico questa potrà essere osservata con precisione solo se si analizza la singola cellula fochettando. È la caratteristica più difficile da dimostrare in una stampa bidimensionale, ma è quella che riveste l’importanza maggiore.
Supponiamo di fochettare un cavolfiore in miniatura, un pugno chiuso, un guantone da baseball o una tonsilla. Come può apparire la superficie di un acino d’uva ? Un nucleo normale ha una forma quasi rotonda o ovoidale e la superficie è regolare. Una cellula displastica mostra invece escrescenze, rigonfiamenti, corrugamenti, fissure e strane protuberanze. Queste particolari anomalie sono un chiaro segno di displasia, in particolare di HSIL. Accade di frequente che questi particolari non vengano notati durante le analisi citologiche convenzionali a causa di vari artefatti dovuti al fissaggio e alla colorazione che limitano la capacità di interpretazione di tali preparati.
È importante distinguere queste anomalie strutturali nucleari tridimensionali dai semplici “contorni nucleari irregolari”, spesso presenti come fenomeno bidimensionale nelle cellule benigne dei ThinPrep® Pap Test. Sono bidimensionali nel senso che, quando l’operatore esegue l’analisi fochettando, queste “pieghettature” non possono essere osservate al centro del nucleo sotto forma di fissure, rigonfiamenti, ecc. Ad un occhio inesperto, possono apparire come ingannevoli somiglianze.
È possibile che queste anomalie strutturali tridimensionali non siano presenti in tutte le cellule displastiche del vetrino, ma saranno evidenti in almeno alcune di esse. Ovviamente la possibilità di osservare l’interno del nucleo di una cellula è direttamente correlata alla qualità della colorazione (tutti i ThinPrep®Pap Test rendono più semplice la visualizzazione delle alterazioni cellulari se confrontati con gli strisci convenzionali, ma una colorazione eccessiva o l’uso di reagenti non freschi ha conseguenze dirette su quello che è l’aspetto più critico della valutazione). Inoltre, queste imperfezioni strutturali tridimensionali devono essere asimmetriche, a differenza dei solchi o delle semplici pieghettature dei nuclei che invece interessano tutta l’estensione nucleare creando talvolta aspettii simili difficili da valutare. La presenza di queste accentuate anomalie nucleari tridimensionali porta alla formulazione di una diagnosi di HSIL.
I nuclei presentano anomalie strutturali tridimensionali asimmetriche (difficili da osservare in una presentazione bidimensionale).
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Le membrane nucleari sono vistosamente irregolari e, se osservate fochettando, mostrano escrescenze, rigonfiamenti, fissure e protuberanze.
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Membrane nucleari vistosamente irregolari e anomalie strutturali tridimensionali.
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Il rapporto N/C è l’indicatore più affidabile del grado (moderato, grave, CIS). L’aumento del grado della displasia comporta un prevedibile aumento del rapporto N/C. Questo alterato rapporto N/C può essere considerato il principale criterio per la diagnosi di HSIL. Tuttavia, vi sono rare eccezioni e la diagnosi definitiva deve essere formulata solo considerando le alterazioni nucleari.
Il rapporto N/C è notevolmente aumentato e rappresenta l’indicatore più affidabile del grado dell’anomalia.
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Il maggior grado della displasia comporta un prevedibile aumento del rapporto N/C che può essere considerato un criterio discriminante per la diagnosi di HSIL.
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Le cellule della HSIL presentano un aumentato rapporto N/C.
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I criteri appena descritti (anomalie strutturali nucleari tridimensionali e rapporti N/C anormali) sono necessari per formulare una diagnosi di HSIL. Tuttavia, vi sono altri “indizi” spesso presenti in un vetrino con cellule HSIL. Di seguito viene riportata una descrizione.
Le cellule appaiono spesso singole. Le cellule anormali possono non essere inglobate nel muco come nello striscio convenzionale. Queste cellule singole possono essere ingannevolmente piccole.
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Queste piccole cellule singole devono essere esaminate con attenzione a forte ingrandimento e valutate in base alle singole caratteristiche nucleari.
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Le cellule sono spesso riunite in piccoli aggregati o disposte come un acciottolato (di solito in gruppi di 4-7 cellule). Questi gruppi hanno una forma caratteristica e sono il risultato di una anormale coesione . Sono da distinguere dai “lembi” che sono probabilmente il risultato della trazione esercitata dal dispositivo di campionamento.
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Irregolarità della polarità nucleare. Se riuniti in aggregati, i gruppi di nuclei di alto grado evidenziano una perdita di polarità o un’architettura caotica; possono variare nella dimensione e nella forma e non hanno rispetto per i loro “vicini”.
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Presenza di “nuclei nudi”. Anche se a volte possono essere rilevati in strisci benigni (particolarmente atrofici), non devono assolutamente essere ignorati. Si tratta di un affidabile indicatore di HSIL.
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Compresenza di cellule LSIL evidenti. Il concetto di “progressione” da LSIL a HSIL è piuttosto controverso. Anche se spesso sono presenti cellule LSIL più grandi e facilmente riconoscibili, non si tratta di una caratteristica determinante.
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La sola irregolarità della dimensione dei nuclei è un indicatore molto meno affidabile di displasia.
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La variazione della dimensione dei nuclei è importante solo se è osservabile in associazione ad anomalie strutturali nucleari tridimensionali.
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Ipercromasia. Se presente, può essere utile, ma a volte non è riscontrabile.
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Addensamenti o granulosità della cromatina. Può essere un utile indizio in presenza di deformità tridimensionali e rapporti N/C anormali. Osservati da soli sono raramente predittivi.
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I nucleoli sono in genere appena visibili o assenti. Possono essere presenti se è in corso un processo
infiammatorio/reattivo o se è coinvolto il colloetto della ghiandola.
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Se sono riscontrabili questi “indizi”, è opportuno svolgere un’attenta ricerca delle cellule diagnostiche con anomalie chiare e innegabili della struttura nucleare. Solo se queste cellule vengono individuate, è possibile formulare con certezza una diagnosi di HSIL.
La metaplasia squamosa deve essere sempre considerata un fenomeno indipendente dalla displasia. In presenza di una displasia con metaplasia squamosa, deve essere effettuata una “correzione” nella valutazione dei rapporti N/C. In linea teorica, ci si trova di fronte una cellula che, a causa della metaplasia squamosa, presenta già un rapporto N/C anormale. Di conseguenza, la sua utilità per la determinazione del grado della displasia è minore. In presenza di una metaplasia squamosa, è importante non lasciarsi ingannare dal rapporto N/C.
Il coinvolgimento del colletto della ghiandola nella HSIL si mostra in maniera differente nel ThinPrep Pap Test e può essere distinto dalle lesioni di origine ghiandolare. Una SIL nelle ghiandole appare prevalentemente in lembi con una maggiore profondità di fuoco. Il citoplasma è leggermente vacuolato e in un primo momento è possibile pensare a un processo ghiandolare, ma a un esame più attento questi lembi non mostrano differenziazioni ghiandolari quali nuclei basali, formazioni colonnari affollate, pseudostratificazione, bordi con ” aspetto piumato” o rosette. Questi lembi di cellule possono ingannare e apparire piatti, ma i nuclei conservano le stesse caratteristiche della SIL descritte in precedenza. Poiché le cellule sono organizzate in lembi e sono spesso piccole senza altri “indizi” di HSIL (a parte lievi deformità tridimensionali) possono essere estremamente difficili da individuare e valutare. Un fattore importante per determinare se queste cellule sono squamose di origine ghiandolare è la presenza contemporanea di altre cellule squamose. Secondo il principio per cui ” il simile accomapagna il simile “, il più delle volte tali cellule sono associate a cellule epiteliali squamose displastiche.
HSIL che interessa la regione ghiandolare
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HSIL
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Atrofia
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Cellule endometriali
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