Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità
Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità
Jacalyn L. Papillo, medico chirurgo, citotecnologo (ASCP) e Pamela Smith Piraino, citotecnologo (ASCP)
La categoria diagnostica del Bethesda 2001 “Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità” comprende una vasta gamma di condizioni benigne che rappresentano un ampio spettro di alterazioni morfologiche. Il denominatore comune è che le alterazioni non presentano le caratteristiche necessarie per formulare una diagnosi di Cellule squamose atipiche – Significato indeterminato o condizioni più gravi. Fattori come l’età, la data dell’ultimo ciclo mestruale, influenze ormonali, la presenza di agenti infettivi, una precedente atipia o una cura per l’atipia possono avere effetti sulla presentazione citologica delle cellule. È importante raccogliere informazioni cliniche pertinenti e prenderle in considerazione al momento della formulazione della diagnosi.
Sia che si utilizzi il ThinPrep Pap Test o che si preferisca lo striscio tradizionale, è essenziale avere una chiara visione di ciò che è considerato “normale”. Il processo ThinPrep non altera in maniera significativa la presentazione citologica delle cellule squamose ed endocervicali normali, come dimostrato dalle microfotografie del capitolo precedente sull’adeguatezza del campione. Tuttavia, è opportuno approfondire l’analisi nei seguenti casi: atrofia, gravidanza, modificazioni post-partum, citolisi, metaplasia tubarica, segmento uterino inferiore e cellule endometriali di aspetto benigno.
Atrofia
A causa della progressiva atrofia durante la perimenopausa e la menopausa, si verifica un assottigliamento dell’epitelio e una corrispondente diminuzione del numero di cellule isolate durante la raccolta del campione. La maturazione cellulare subisce un ritardo e il tipo di cellula prominente diventa parabasale. A causa di questo disequilibrio dello stato ormonale, il campione di cellule può presentare una maggiore quantità di glicogeno, degenerazione cellulare e nuclei striati. In genere, è possibile osservare uno sfondo granulare di frammenti cellulari degenerativi. Spesso sono presenti anche una risposta infiammatoria e segni di sanguinamento. Modifiche minime nei contorni dei nuclei delle cellule parabasali causate dalla degenerazione possono generare un’overdiagnosi di atipia. Prima di formulare una diagnosi di ASC-US o di lesioni più gravi negli strisci atrofici, è importante valutare la dimensione dei nuclei, il rapporto nucleare/citoplasmatico e il pattern della cromatina. In caso di atrofia con SIL coesistente, una popolazione secondaria di cellule atipiche deve presentare rapporti N/C aumentati, ipercromasia e membrane nucleari irregolari.
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Sono presenti sfondo infiammatorio, minore maturazione e leggere alterazioni degenerative.
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Le cellule parabasali sono presenti in foglietti e singolarmente.
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Le cellule endocervicali normali vengono spesso prontamente identificate negli strisci atrofici ben conservati.
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Si possono osservare un rapporto N/C basso e vacuoli degenerativi (da non confondere con alterazioni dovute all’HPV).
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Si possono osservare un rapporto N/C aumentato, ipercromasia e membrane nucleari irregolari nelle cellule HSIL.
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Gravidanza
I quadri citologici associati a influenze ormonali eccessive, come nel caso di una gravidanza, sono simili negli strisci tradizionali e nei vetrini ThinPrep. Durante la gravidanza, è necessario prestare particolare attenzione nel distinguere accuratamente le cellule glicogenate dai veri coilociti presenti con alterazioni associate all’HPV. A tal fine, si deve ricercare una regolarità dei nuclei e una vacuolizzazione a contorno regolare dovuta al glicogeno, contrapposta a nuclei anormali circondati da una cavitazione irregolare causata dall’HPV.
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Le cellule intermedie glicogenate sono visibili durante la gravidanza.
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Modificazioni post-partum
Durante il periodo post-partum o dell’allattamento, predomina un quadro ormonale di scarsa maturazione delle cellule squamose. Le cellule parabasali sono abbondanti e si presentano di solito singolarmente. Può essere presente anche del glicogeno Spesso è osservabile uno sfondo di cellule infiammatorie e alterazioni reattive che può richiedere un ulteriore esame. La conformità a rigorosi criteri citologici (assenza di rapporto N/C aumentato, cromatina anormale e membrane nucleari irregolari) deve portare a escludere un’overdiagnosi di atipia citologica.
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Modificazioni post-partum, comprese cellule parabasali singole e uno sfondo di cellule infiammatorie.
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Visualizzazione ad alta potenza di cellule parabasali durante il periodo post-partum. Si può notare la presenza di glicogeno e un rapporto N/C basso.
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HSIL in un campione post-partum. Anche con un ingrandimento minimo, si può notare un rapporto N/C aumentato e una cromatina anormale nelle cellule HSIL in confronto alla cellule parabasali.
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Citolisi
Il pattern conosciuto dei nuclei nudi, le cellule superficiali e intermedie e i bacilli di Döderlein associati alla citolisi da lattobacilli possono essere facilmente identificati sui vetrini ThinPrep anche con un ingrandimento minimo. I bacilli possono essere intrappolati nel muco o essere posizionati sopra le cellule squamose.
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Nuclei nudi presenti con i bacilli di Döderlein sopra a cellule squamose intermedie.
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Metaplasia tubarica
La metaplasia tubarica è caratterizzata da cellule in colonne con nuclei pleomorfici e ipercromatici con rapporti N/C aumentati. Come avviene per gli strisci tradizionali, le cellule provenienti dalla metaplasia tubarica possono talvolta essere confuse con le cellule endocervicali atipiche e persino con un adenocarcinoma in situ. Per evitare di formulare un’overdiagnosi, è importante verificare la presenza di vacuoli citoplasmatici distinti, complessi di giunzione e cilia.
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Una striscia di cellule in colonna con nuclei ipercromatici e popolosi. Se osservata nel dettaglio, rivela la presenza di vacuoli citoplasmatici distinti e cilia che possono indicare una metaplasia tubarica.
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Segmento uterino inferiore
I fornitori dedicano sempre maggiore attenzione alla raccolta di campioni adeguati. È risaputo che un campionamento aggressivo può comportare la presenza di cellule del segmento uterino inferiore nei campioni cervicovaginali. Le cellule del segmento uterino inferiore presentano in genere un frammento di tessuto piuttosto che singole cellule o piccoli gruppi di cellule. Il frammento contiene nuclei e nucleoli ben ordinati. Un ripiegamento del frammento può dare un’apparenza di tridimensionalità.
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Un frammento di cellule dal segmento uterino inferiore, che si è ripiegato su se stesso dando un’apparenza di tridimensionalità.
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Il segmento uterino inferiore può presentare nucleoli prominenti.
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Cellule endometriali di aspetto benigno
Le cellule endometriali possono avere dimensioni del nucleo e del citoplasma estremamente variabili e lo stesso vale per la configurazione dell’architettura. I gruppi di cellule endometriali tendono a riunirsi nella soluzione ThinPrep. I nuclei sono ben conservati e appaiono arricciati con cromatina distinta e attiva. Spesso si nota la presenza di cromocentri.
Il sistema Bethesda 2001 consiglia di comunicare la presenza di cellule endometriali sfaldate di aspetto benigno in donne con più di 40 anni, a prescindere dalla loro anamnesi clinica. A questo scopo, nel lessico del Bethesda 2001 è stata inclusa la categoria generale “Altro”. Gli istiociti, le cellule stromali e le cellule endometriali abrase non rivestono lo stesso significato delle cellule endometriali sfaldate e non devono essere considerate nello stesso contesto. Sebbene spesso si tratti di una presenza benigna, l’identificazione di cellule endometriali, in particolare se non associate alle mestruazioni o dopo la menopausa, può indicare un rischio di anomalia endometriale.
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È possibile notare gruppi ghiandolari di cellule endometriali con architettura tridimensionale e cromocentri distinti. Nuclei sporadici a forma di fagiolo consentono l’identificazione, così come il confronto della dimensione dei nuclei in rapporto ai nuclei delle cellule intermedie di riferimento.
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Gruppo tridimensionale di cellule endometriali con nuclei rotondi e allungati; cromatina sbiadita, leggera e uniformemente dispersa e cromocentri sporadici. La dimensione dei nuclei corrisponde a quella dei nuclei delle cellule intermedie di riferimento.
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Aggregato tondeggiante di cellule endometriali con globuli rossi fantasma (lisati) sullo sfondo. La cromatina dei nuclei è uniformemente distribuita e sono presenti cromocentri sporadici.
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Le cellule endometriali possono presentarsi come aggregati disgiunti di cellule con citoplasma abbondante, a volte vacuolati. Sono facilmente identificabili nuclei rotondi, ovali o a forma di fagiolo.
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È possibile notare un aggregato disgiunto di cellule con nuclei allungati, affusolati o a forma di fagiolo e solchi longitudinali nella membrana del nucleo. La dimensione dei nuclei è simile o inferiore a quella dei nuclei delle cellule intermedie di riferimento.
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Un piccolo aggregato di cellule stromali superficiali con citoplasma vacuolato schiumoso non è distinguibile dagli istiociti.
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Le cellule endometriali possono coesistere con una HSIL (bassa potenza). Sono visibili il citoplasma squamoide e rapporti N/C aumentati nelle cellule HSIL e un gruppo ghiandolare di cellule endometriali con architettura tridimensionale.
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Un sincizio di cellule HSIL ad alta potenza. È possibile notare la cromatina anormale, la maggiore dimensione dei nuclei e la perdita di polarità per la differenziazione dalle cellule endometriali.
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ORGANISMI E ALTRI RISULTATI NON NEOPLASTICI
Tutti gli agenti patogeni di solito presenti nello striscio tradizionale possono essere facilmente identificati nei vetrini ThinPrep perché la loro morfologia e la visualizzazione delle alterazioni cellulari associate vengono spesso ottimizzate grazie al protocollo per il fissaggio ad umido immediato utilizzato con il processo ThinPrep. Gli indizi e i quadri contestuali vengono mantenuti nel corso dell’elaborazione dei campioni e sono identificabili durante lo screening dei vetrini ThinPrep.
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Tricomonadi
Tricomonadi
Stessa paziente, campione diviso
Trichomonas vaginalis
Nei vetrini ThinPrep, i tricomonadi possono apparire leggermente più piccoli rispetto agli organismi essiccati all’aria rilevati nello striscio tradizionale. A causa del fissaggio rapido, i vetrini del ThinPrep Pap Test presentano dei punti in comune con una “preparazione ad umido” realizzata nello studio del medico.
Anche se più piccoli in proporzione, gli organismi conservano la loro caratteristica struttura interna e spesso mantengono le loro flagellae, facilitando la conferma della diagnosi. Due elementi presenti nei vetrini ThinPrep sono particolarmente utili per l’individuazione del Trichomonas vaginalis: i tricomonadi compaiono in genere come organismi isolati o in gruppi prominenti, o microcolonie, spesso sopra le cellule epiteliali o riuniti in aggregati.
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Specie di Candida
La perforazione delle cellule epiteliali e il ripiegamento delle cellule lungo l’asse lungitudinale dell’organismo è il primo indizio della presenza di specie di Candida nel vetrino ThinPrep. Le pseudoife settate e i miceti in fase vegetativa si conservano e possono essere facilmente rilevati. La colorazione può essere assente, con eosina o variare fino al grigio-marrone, in base alla biologia della paziente. Eseguendo il ThinPrep Pap Test, i laboratori rilevano una maggiore presenza di specie di Candida.
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La perforazione delle cellule squamose si verifica lungo l’asse longitudinale delle specie di Candida.
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Pseudoife, ife e miceti consentono di identificare l’organismo.
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Virus dell’Herpes simplex
Le classiche caratteristiche del virus dell’Herpes permangono e possono essere facilmente identificate nei vetrini ThinPrep. Alterazioni cellulari quali multinucleazione, ripiegamento nucleare, cromatina a vetro smerigliato, marginazione della cromatina, e inclusioni intranucleari virali facilitano la formulazione della diagnosi.
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Il virus dell’Herpes simplex è caratterizzato da inclusioni intranucleari, multinucleazione e cromatina a vetro smerigliato.
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Actinomiceti
L’organismo è facilmente identificabile grazie alle diramazioni fini e fitte di batteri filamentosi con granuli di zolfo associati. Le infezioni da actinomiceti sono spesso riconducibili all’uso della spirale (IUD) o del diaframma.
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Alterazioni da IUD
Le pazienti che utilizzano la spirale (IUD) possono presentare cellule singole o aggregate con un aumento del rapporto nucleare/citoplasmatico. Possono essere presenti nucleoli e i vacuoli prominenti possono conferire alle cellule l’aspetto di un anello con sigillo. Per escludere una diagnosi di AGUS, le alterazioni cellulari devono essere considerate valutando l’anamnesi della paziente. Tali alterazioni spesso si associano a un’infezione con actinomiceti.
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Le cellule singole con rapporto N/C aumentato, una leggera ipercromasia e alcune irregolarità delle membrane nucleari indicano alterazioni cellulari provocate dalla spirale.
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Disequilibrio della flora riconducibile a vaginosi batterica
In assenza dei normali lattobacilli, le cellule squamose possono essere ricoperte da coccobacilli. La diagnosi di vaginosi batterica può essere confermata grazie a una coltura batterica.
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Cervicite cronica follicolare
La presenza di linfociti associata a macrofagi pigmentiferi (TBM) può indicare una condizione infiammatoria cronica o la rottura di un follicolo linfatico durante la raccolta del campione. Sul vetrino ThinPrep i linfociti provenienti da una cervicite cronica follicolare appaiono generalmente in piccoli aggregati vicini tra loro. La presenza di macrofagi pigmentiferi (TBM) facilita la formulazione della diagnosi.
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La cervicite cronica è caratterizzata da linfociti e macrofagi pigmentiferi (TBM).
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Radiazioni
Se la paziente è stata sottoposta a radioterapia, nei vetrini del ThinPrep Pap Test sono riscontrabili le stesse alterazioni rilevate negli strisci tradizionali. Le cellule possono essere più grandi, presentare multinucleazione, vacuolizzazione, bicromasia e cromatina alterata. È possibile individuare anche cellule infiammatorie ingerite.
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In seguito alla radioterapia, sono spesso presenti multinucleazione, vacuolizzazione, cromatina alterata e congestione della componente infiammatoria.
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Atrofia con infiammazione
Gli strisci tradizionali eseguiti su pazienti con atrofia presentano di solito uno sfondo uniforme di frammenti granulari e di cellule infiammatorie degenerate. Nel vetrino ThinPrep rimangono i frammenti sullo sfondo, organizzati in piccoli aggregati lungo l’epitelio atrofico.
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Un campione prelevato da una paziente con atrofia contiene cellule infiammatorie e frammenti nel ThinPrep Pap Test.
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Modificazione deciduale
Le cellule delle pazienti in uno stadio avanzato della gravidanza (o nel periodo post-partum) possono presentare alterazioni simili a quelle riconducibili a una displasia di alto grado. Le caratteristiche morfologiche della modificazione deciduale nei vetrini del ThinPrep Pap Test assomigliano a quelle degli strisci tradizionali.
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Riparazione
I criteri per la classificazione di un processo riparatore nei vetrini ThinPrep sono simili a quelli citati nel Bethesda System. (1994)
- Aumento minimo del nucleo (da 1,5 a 2 volte il nucleo normale della cellula intermedia)
- Può verificarsi multinucleazione
- Può essere presente una leggera ipercromasia
- Cromatina leggermente granulare e distribuita uniformemente
- Può verificarsi cariopicnosi e carioressi
- Membrane nucleari regolari
- Nucleoli prominenti singoli o multipli
- Foglietti piatti con polarità mantenuta; i gruppi possono riunirsi nel fluido
- È possibile individuare mitosi e cellule singole
- Spesso associata a neutrofili, alterazioni infiammatorie e/o organismi
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Può comportare la presenza di nucleoli prominenti, a volte multipli.
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Presenta contorni nucleari regolari; la polarità viene mantenuta all’interno del gruppo.
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Può contenere mitosi e macronucleoli.
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Spesso presenta un’architettura a “banco di pesci”. La polarità viene mantenuta e il rapporto N/C delle cellule rimane nell’intervallo normale.
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- Biscotti CV, et al: Thin-layer Pap test vs conventional Pap smear: Analysis of 400 split samples. J Reprod Med 2002;47(1):9-13.
- Lee KR, et al: Comparison of conventional Papanicolaou smears and a fluid-based, thin-layer system for cervical cancer screening. Obstet Gynecol 1997;90:278-284.
- Solomon, Diane, et al: The 2001 Bethesda System, terminology for reporting results of cervical cytology, JAMA 2002;287(16): 2114-2119.