阴性上皮内病变或恶性肿瘤

 

阴性上皮内病变或恶性肿瘤
Jacalyn L. Papillo, BS, CT(ASCP) & Pamela Smith Piraino, CT(ASCP)

对于 阴性上皮内病变或恶性肿瘤而言，Bethesda 2001 诊断类别所涉及的良性情况范围较广，所反映的形态变化情况也较为广泛。通常，当病变出现时，往往缺乏所需的特征，无法对意义不明确的非典型鳞状细胞或恶性程度更高的疾病进行诊断。各种因素（例如：年龄、上一次月经日期、荷尔蒙的影响情况、是否出现传染病、以前曾出现过的异型性疾病或对异型性疾病的治疗）都可能会对细胞外貌造成影响。在进行诊断时，一些相关的临床信息也是至关重要的，并且应对其予以考虑。

无论是使用 ThinPrep 涂片检测还是使用传统的巴氏涂片，对“正常情况”的构成要素深刻地加以理解都是非常必要的。在前述有关细胞量满意度的章节中，我们通过其中的照片可以看出：ThinPrep 处理流程不会对正常鳞状细胞和颈管细胞的细胞外貌造成较大改变。但是，对于以下情况还需作进一步的讨论：萎缩症、妊娠、产后变化、细胞溶解、输卵管化生、子宫下段和良性子宫内膜细胞。

萎缩症

在围绝经期和绝经期期间，随着萎缩症的演进，会出现一薄层上皮；在样本采集过程中，这通常会使采集到的细胞数量出现相应的减少。因此细胞成熟的进程会有所延迟，并使细胞变为副基底层细胞。当荷尔蒙状态发生此类改变时，细胞标本中所含肝糖可能会增加、细胞发生变性，并且细胞核会呈条带状。通常，可以看见由变性细胞碎片构成的粒状背景。这时，往往会出现炎症反应，有时也会有出血迹象。如果因变性而造成副基底层细胞的细胞核弧面发生微小变化，则可能会导致对异型性进行过度诊断。因此，在对萎缩涂片中 ASC-US 或恶性程度更高的病变进行细胞诊断时，对细胞核大小、核浆比，以及染色质形态进行评估便是至关重要的。 如果在出现异型性的同时，还伴有 SIL，则非典型细胞的子细胞群便会表现出较高的核浆比，并且染色质深染，同时核膜不规则。

妊娠

在传统的巴氏涂片和 ThinPrep 涂片上，与荷尔蒙影响过度（例如：妊娠）有关的细胞形态都非常相似。妊娠期间，应保持谨慎，并正确将糖原细胞同与 HPV 变化有关的实际挖空细胞区分开来。为此，应注意细胞核的不规则性是否缺失，以及糖原是否有圆形的空泡，并同正常的细胞核进行比较；这些细胞核的周围是由 HPV 所引起的清晰且不规则的空泡。

产后变化

妊娠期间，或在哺乳期间，低度鳞状成熟指数的荷尔蒙模式会占据主导地位。有大量的副基度层细胞，通常以单个细胞的形式呈现。也可能会出现糖原。通常，会出现炎细胞背景和反应性变化，并可能需要予以更多的考虑。在严格遵守细胞诊断标准（没有出现核浆比升高、染色质异常以及核膜不规则的现象）的同时，应避免对细胞异型性进行过度的诊断。

细胞溶解

对于同乳酸菌细胞溶解有关的裸核、表层细胞、中层细胞和窦特兰氏杆菌，可在 ThinPrep 玻片上分辨出与其相似的形态。窦特兰氏杆菌可能会由粘膜包裹，或者看到重叠的鳞状细胞。

输卵管化生

输卵管化生的特点是柱状细胞呈多形性，并且细胞核深染，核浆比升高。如果使用传统的巴氏涂片，输卵管化生细胞有时可能会被误诊为非典型颈管细胞，甚至是原位癌。为避免过度诊断，应注意观察是否有分立的胞浆空泡、终杆和纤毛。

子宫下段

由于人们不断强调要收集到足够数量的标本，因此有时过度采样可能会使阴道标本内出现子宫下段细胞。子宫下段细胞通常以组织片段的形式呈现，而不是以单个细胞或以小细胞团的形式出现。细胞片段中具有排列整齐的细胞核，并且可能会出现核仁。细胞片段本身会有折叠，这可能会呈现出三维外貌。

良性子宫内膜细胞

子宫内膜细胞所呈现出的细胞核和胞浆大小，以及结构形态多种多样。在 ThinPrep 溶液中，子宫内膜细胞易呈团状。细胞核保存良好，看起来较清晰，具有清晰、活性的染色质；通常可以看到染色中心。

Bethesda 2001 建议：无论是否有病史，都应对四十岁及以上女性剥落的子宫内膜细胞进行报告。为此，Bethesda 2001 病变中设有“其他”这一普通类别。组织细胞、基质细胞和损坏的子宫内膜细胞同剥落子宫内膜细胞的重要性并不相同，因此不能作为同一内容考虑。虽然这些在大多数情况下都是良性的，但如果出现 子宫内膜细胞（特别是在没有月经的情况下，或在绝经期之后），则表示可能存在子宫内膜细胞异型。

器官和其它非肿瘤性发现

对于可在传统巴氏玻片上找到的所有病原体，通常都可以很容易地在 ThinPrep 涂片上进行分辨；这是因为 ThinPrep 涂片流程中采用了湿式转移固定法，这使得病原体的形态以及与细胞病变有关的细胞外貌得到了优化。在对 ThinkPrep 玻片进行筛查时，细胞之间的相互联系以及细胞形态在整个处理过程中都可以得到保持，并且易于分辨。

滴虫性阴道炎

在传统的巴氏涂片上，毛滴虫会被风干；因此在 ThinPrep 玻片上看到的毛滴虫可能显得略小。由于采用了快速固定法，ThinPrep 涂片检测与医务室中所使用的“湿式制片”具有一定的相似性。

虽然滴虫组织在比例上较小，但这些组织所特有的内部结构都得到了保留，并且其鞭毛通常也能得以保留，这使得人们对诊断工作更有信心。在检测阴道滴虫时，ThinPrep 涂片的这两种特点非常有用：毛滴虫通常以单个组织、较明显的群体，或以微小菌落的形式出现，这往往会与上皮细胞或细胞团发生重叠。

梅菌

如果上皮细胞呈被矛刺穿的排列，并且细胞沿组织的长轴方面发生折叠，则可作为ThinPrep 玻片上存在梅菌的首要依据。假分隔菌丝和芽殖酵母都得到了保留，并且易于检测。取决于患者的生理状况，染色颜色可能从无色、嗜伊红至灰褐色不等。如果使用 ThinPrep 涂片检测法，通常能够在试验室中检测到更多的梅菌。

疱疹病毒

疱疹病毒感染的典型特征都得到了保留，并且易于分辨。一些细胞变化（例如：多核、核仁不重叠、毛玻璃染色质、染色质团结在核边缘以及核内病毒包裹）都有助于进行诊断。

放线菌属

如果有细丝样微生物，并带有锐角分枝，同时伴有硫磺颗粒体，则可以轻易地对这种有机体进行分辨。因放线菌属引起的感染通常与使用宫内装置（宫内节育器）或子宫套有关。

 

IUD 变化

对于植入 IUD 的患者，有时可能会出现单个或成团的腺体细胞，并且核浆比也会升高。此外，也可能会出现核仁，并且胞浆清晰，这使得细胞呈现出印章戒指状。为避免将其诊断为 AGUS，必须将细胞变化同患者病史联系起来。这些细胞变化通常伴有放线菌属感染。

菌群生态发生变化，预示患有细菌性阴道疾病

在没有正常乳酸的情况下，鳞状细胞可能会被球杆菌所覆盖。通过菌群生态，可对细菌性阴道疾病进行确诊。

慢性卵泡宫颈炎

如果出现淋巴细胞，并伴有易染体巨噬细胞，则表示可能患有慢性炎症，或在采样过程中有淋巴破损。在 ThinPrep 玻片上，因慢性卵泡宫颈炎所导致的淋巴细胞通常会以细胞小团的形式出现。如果出现了易染体巨噬细胞则有助于诊断。

放射治疗

在放射治疗之后，在 ThinPrep 玻片上看到的细胞变化与在传统巴氏涂片上看到的情况相同。细胞可能会变大，出现多核、双染性的情况，并且染色质也会有所变化。此外，也可能会出现抽吸下来的炎细胞。

出现炎症的萎缩症

对于萎缩症患者而言，传统巴氏涂片上通常会有均匀的腺细胞碎片背景，并有变性的炎细胞。在使用 ThinPrep 玻片时，这种碎片背景能够得以保留，但通常会与萎缩上皮结成小块。

蜕膜变化

对于处在妊娠晚期（或产后）的患者，其细胞变化可能类似于高度异生。ThinPrep 玻片上蜕膜变化的形态特征同传统巴氏涂片相类似。

修复

ThinPrep 涂片上修复进程的分类标准与 Bethesda 系统 (1994) 所列举的标准相似。

• 核仁的最小增大比例（是正常中层细胞核仁的 11/2 至 2 倍）
• 可能出现双核或多核
• 可能出现轻度染色质深染
• 染色质呈幼粒状，并且分布均匀
• 可能出现核固缩和核碎裂
• 核膜平滑
• 单核仁和多核仁，并且明显
• 呈片状，并有核向；细胞在液体中易呈团状
• 有丝分裂，并可看到单个的细胞
• 通常，会伴有嗜中性白细胞，炎症变化和/或有机物

 

建议阅读：

1. Biscotti CV, et al: Thin-layer Pap test vs conventional Pap smear: Analysis of 400 split samples. J Reprod Med 2002;47(1):9-13.
2. Lee KR, et al: Comparison of conventional Papanicolaou smears and a fluid-based, thin-layer system for cervical cancer screening. Obstet Gynecol 1997;90:278-284.
3. Solomon, Diane, et al: The 2001 Bethesda System, terminology for reporting results of cervical cytology, JAMA 2002;287(16): 2114-2119.

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