CELLULE SQUAMOSE
CELLULE SQUAMOSE
CELLULE SQUAMOSE ATIPICHE
Richard A. Smith, medico
Nessuna classe diagnostica genera discussioni più accese delle cellule squamose atipiche (ASC). La revisione della classificazione del Bethesda System (TBS) del 2001 ha comportato l’introduzione di nuovi termini. Il TBS afferma che la categoria ASC deve essere presa in considerazione per la diagnosi quando le anomalie squamose sono presenti in misura più marcata di quelle attribuibili ad alterazioni reattive, ma qualitativamente e quantitativamente inferiori ai criteri diagnostici utilizzati per lesioni intraepiteliali squmose di basso o alto grado. Inoltre, il TBS sottolinea l’importanza di qualificare questa diagnosi come “significato indeterminato” (ASC-US) o non si esclude una HSIL” (ASC-H).
La corretta classificazione delle ASC rappresenta una vera e propria sfida per citologi e patologi, considerata la soggettività delle interpretazioni e dei criteri morfologici descrittivi per questa categoria. È possibile affermare che, fin dall’adozione del TBS, le figure professionali addette alla lettura dello striscio convenzionale abbiano utilizzato questa categoria per classificare tutti gli strisci che pongono dubbi di interpretazione.
Gli artefatti presenti nello striscio convenzionale, come le cellule essiccate all’aria o parzialmente oscurate, possono portare a una diagnosi di ASC. È possibile che il grado di atipia apparente presente nelle cellule reattive venga accentuato dall’essiccamento all’aria o dal campionamento. Questi artefatti impediscono ai citologi e ai patologi di visualizzare in modo adeguato il dettaglio nucleare delle cellule in questione, ostacolando la formulazione di una diagnosi definitiva.
Il fissaggio immediato in fase liquida utilizzato dal sistema ThinPrep consente ai patologi e ai citologi di non utilizzare la categoria ASC per classificare tutti gli strisci che pongono dubbi di interpretazione e di distinguere tra alterazioni cellulari dovute a condizioni reattive, atipia squamosa definita e lesioni displastiche. Ciò non significa che l’adozione del ThinPrep Pap Test consente di eliminare le interpretazioni ASC, ma almeno permette al personale di laboratorio di affinare i criteri morfologici, eliminando alcuni casi “ASC” riconducibili a preparazioni inadeguate meglio identificando casi che potrebbero presentare anomalie.
ASC-US
ASC-US
Stessa paziente, campione diviso
Il ThinPrep Pap Test® riduce al minimo gli artefatti problematici dovuti al campionamento e al fissaggio spray. In questo modo, è possibile visualizzare il nucleo in modo adeguato e formulare una diagnosi definitiva. Le cellule epiteliali di solito incluse nella categoria ASC sono le cellule squamose mature e squamose metaplasiche che mostrano alterazioni minime e non corrispondono a una diagnosi di LSIL o HSIL. I nuclei sono leggermente più grandi rispetto alle dimensioni normali dello stesso tipo di cellula. In genere, i nuclei sono regolari, ma può accadere che presentino piccole irregolarità nella membrana. Quando si prende in considerazione la componente metaplasica, è opportuno accertarsi che le irregolarità non siano dovute a vacuoli che costringono il nucleo ad assumere una posizione anormale. Il pattern della cromatina è leggermente granulare e distribuito uniformemente. I cromocentri o i nucleoli sono in genere appena visibili o assenti, a meno che non sia in atto un processo reattivo associato ad atipia, nel qual caso è opportuno prendere in considerazione la diagnosi differenziale di reattività in base alla presenza o assenza di altri criteri.
Sia con i vetrini ThinPrep® che con lo striscio convenzionale, è possibile arrivare a un’interpretazione di ASC osservando diverse alterazioni cellulari, tra le quali, atipia squamosa, metaplasia squamosa atipica e paracheratosi atipica. I criteri relativi alle ASC nel ThinPrep Pap Test sono i seguenti:
Le cellule sono prevalentemente isolate e in piccoli lembi.
40X
I nuclei sono da 2,5 a 3 volte la dimensione del nucleo di una cellula intermedia normale o da 1,5 a 2 volte la dimensione del nucleo di una cellula metaplasica normale.
40X
Si osserva un lieve aumento del rapporto nucleare/citoplasmico.
40X
Le membrane nucleari sono regolari o leggermente irregolari.
60X
La cromatina è finemente granulare e distribuita uniformemente.
60X
L’ipercromasia nucleare è assente o lieve.
40X
I nucleoli/cromocentri sono appena visibili o assenti.
40X
L’effetto citopatico da HPV e/o la binucleazione possono suggerire alterazioni da HPV, ma non corrispondono a una diagnosi di LSIL.
60X
La binucleazione è associata all’HPV, ma può essere riconducibile anche a un processo reattivo.
20X
La paracheratosi atipica può manifestarsi con un pleomorfismo cellulare minimo, un piccolo aumento della dimensione dei nuclei e cromatina vescicolare.
40X
Cellule metaplasiche atipiche con rapporto N/C leggermente aumentato, piccole irregolarità nella membrana nucleare, lieve ipercromasia e Trichomonas. La biopsia ha messo in evidenza una metaplasia squamosa atipica.
60x
Cellule metaplasiche atipiche con rapporto N/C leggermente aumentato, ipercromasia e lievi irregolarità nella membrana. La biopsia ha messo in evidenza una displasia moderata (CIN II) e un’infiammazione acuta e cronica.
60x
ELEMENTI IDENTICI:
| REATTIVO | ASC-US | LSIL | |
| Nucleo | Più grande di 1,5-2 volte, piatto | Più grande di 2-3 volte, da piatto ad una profondità di fuoco minima | Più grande di 3-4 volte, leggera profondità di fuoco |
| Membrana nucleare | Regolare | Regolare o leggermente irregolare | Regolare o leggermente irregolare |
| Cromatina | Finemente granulare e distribuita uniformemente | Finemente granulare e distribuita uniformemente | Finermente più granulare e distribuita uniformemente/td> |
| Nucleoli/Cromocentri | Piccoli o evidenti, a volte multipli | Appena visibili o assenti | Assenti |
| Caratteristiche del citoplasma | Presenza di alone perinucleare | Cavitazione sospetta | Cavitazione diagnostica da HPV |
| Anfofilia | Può essere presente | Assente | Assente |
Le immagini seguenti rappresentano campioni del ThinPrep® Pap Test che potrebbero essere interpretati come alterazioni reattive, ASC-US e LSIL.
Alterazioni reattive (negativo per lesione intraepiteliale o malignità)
20x
ASC-US
60x
LSIL
40x
Come affermato in precedenza, l’adozione del ThinPrep®Pap Test non comporta l’eliminazione della categoria ASC. Può anzi capitare che, se l’operatore non è a conoscenza delle conseguenze del fissaggio in fase liquida descritte nel materiale introduttivo relativo alla “valutazione al microscopio dei vetrini ThinPrep”, la migliore conservazione delle cellule ottenuta grazie a questo tipo di fissazione può portare ad una sovrastima della dimensione dei nuclei e della cromatina ed ad una conseguente diagnosi ASC. In alcune circostanze, può accadere che il personale di laboratorio rilevi un temporaneo aumento dell’utilizzo della categoria ASC immediatamente dopo l’adozione del ThinPrep Pap Test. Una volta acquisita una certa esperienza, sarà però possibile notare una diminuzione di tale percentuale anche rispetto allo striscio convenzionale.
Finché è inclusa nel TBS, la categoria ASC continuerà ad essere utilizzata in modo controverso dai patologi a causa della soggettività insita nella diagnosi umana e della variabilità dei criteri interpretativi. Altrettanto importante è la natura biologica dell’HPV (Human Papilloma Virus), che provoca alterazioni morfologiche cellulari meno gravi rispetto alla LSIL. Le alterazioni morfologiche causate dall’HPV vengono descritte in modo approfondito nella sezione relativa alle lesioni intraepiteliali squamose di basso grado. Il ruolo di questo virus nella formazione delle ASC stimola la determinazione del rischio relativo della lesione, attraverso l’identificazione di ceppi ad alto e basso rischio oncogeno mediante l’utilizzo di tests ancillari condotti sullo stesso materiale contenuto nella fiala del ThinPrep Pap Test.
- Crum CP et al: Subclassifying atypical squamous cells in ThinPrep cervical cytology correlates with detection of high-risk human papillomavirus DNA. Am J Clin Pathol 1999; 112:384-90
- Dziura B et al: Improved ASCUS diagnosis: Clinical and financial implications for follow-up care. Ob, Gyn. News 1999; 1:12-13
- Ferenczy et al: Diagnostic performance of Hybrid Capture human papilloma virus deoxyribonucleic acid assay combined with liquid-based cytologic study. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 pt.1): 951-6.
- Ferris et al for the Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) group: Cervicography for triage of women with mildly abnormal cervical cytology results. Am J Obstet Gynecol 2001;185(4):939-43.
- Hong et al: Comparative analysis of a liquid based Pap test and concurrent HPV DNA assay of residual samples. ACTA Cytol 2002;46(5):828-34.
- Lin WM et al: Molecular Papanicolaou tests in the twenty-first century: Molecular analyses with fluid-based Papanicolaou technology. Am J Obstet Gynecol 2000; 39-45
- Manos MM et al: Identifying women with cervical neoplasia: Using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. JAMA 1999; 281:1605-10
- Papillo J et al: Evaluation of the ThinPrep Pap Test in clinical practice: a seven-month 16,314 case experience in northern Vermont. Acta Cytologica 1998; 42:204-208
- Quddus et al: Atypical squamous metaplastic cells: Reproducibility, outcome, and diagnostic features on ThinPrep Pap Test. Cancer (Cancer Pathol) 2001:93:16-22.
- Quddus et al: Utility of HPV DNA detection in thin-layer, liquid-based tests with atypical squamous metaplasia. ACTA Cytol 2002;46(5):808-12.
- Sherman et al: Cervical specimens collected in liquid buffer are suitable for both cytologic screening and ancillary human papillomavirus testing. Cancer 1997;81:89-97.
- Sherman et al: Performance of liquid based , thin-layer cervical cytology: Correlation with reference diagnosis and human papilloma virus testing. Mod Pathol 1998;11:837-843.
- Wright et al for the ASCCP-sponsored Consensus Conference: 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytologic abnormalities. JAMA 2002;287(16):2120-29.