PLAVEISELCELLEN

PLAVEISELCELLEN

ATYPISCHE PLAVEISELCELLEN
Richard A. Smith, MD, PhD

Geen enkele diagnostische classificatie veroorzaakt meer discussie dan atypische plaveiselcellen (ASC). Nieuwe termen zijn voortgekomen uit de herziene classificatie van het Bethesda Systeem (TBS) in 2001. TBS geeft aan dat de ASC-categorie de diagnostische overweging moet vormen wanneer er plaveiselabnormaliteiten aanwezig zijn die zo duidelijk zijn dat ze niet kunnen worden toegeschreven aan reactieve veranderingen, maar die kwalitatief en kwantitatief tekort schieten voor diagnostische criteria voor een laaggradige of hooggradige plaveiselcel intraepitheliale laesie. Bovendien benadrukt TBS het belang van het kwalificeren van deze diagnose als “onbepaalbare significantie” (ASC-US) of “kan HSIL niet uitsluiten”. (ASC-H)

De juiste classificatie van ASC is een uitdaging voor de cytoloog en de patholoog, net zoals het schrijven van een willekeurig hoofdstuk waarin de morfologische criteria van ASC, gezien de subjectiviteit van deze interpretatie. Sinds de aanname van TBS, hebben laboratoriumspecialisten bij de interpretatie van de conventionele Pap-uitstrijk wellicht deze categorie gebruikt als een “vergaarbak” voor uitstrijkjes die moeilijk te classificeren zijn.

Artefacten die inherent zijn aan het conventionele Pap-uitstrijkje, zoals luchtgedroogde of gedeeltelijk verborgen cellen, kunnen leiden tot een ASC diagnose.
De mate waarin duidelijke atypie optreedt in reactieve cellen, kan ook versterkt worden door luchtdrogen of uitstrijken. Deze zaken leiden tot artefacten die het de cytotechnoloog en de patholoog moeilijk maken om op een adequate manier het kerndetail van de cellen in kwestie te visualiseren, wat leidt tot een minder definitieve diagnose.

De directe natte fixatie die wordt gebruikt in het ThinPrep proces, maakt het de patholoog en cytotechnoloog mogelijk om de ASC-“vergaarbak” te negeren en een betere differentiatie tot stand te brengen tussen celveranderingen als gevolg van reactieve omstandigheden, definitieve plaveiselcelatypie, en dysplastische laesies. Dit wil niet zeggen dat ASC interpretaties worden afgeschaft door de komst van de ThinPrep Pap test, maar het laboratoriumpersoneel heeft zo de mogelijkheid om hun morfologische criteria te verfijnen, door sommige “ASC” gevallen die voortkomen uit slechte preparaten te elimineren, en abnormale gevallen beter te kunnen identificeren.


De ThinPrep® Pap Test minimaliseert de lastige artefacten die inherent zijn aan uitstrijk en sprayfixatie. Dit zorgt ervoor dat de kern op een adequate manier wordt gevisualiseerd waardoor een definitievere diagnose mogelijk gemaakt wordt. De epitheelcellen die normaal gesproken in de ASC categorie vallen, zijn de uitgerijpte plaveiselcellen en metaplastische plaveiselcellen die veranderingen vertonen die minimaal zijn en die onvoldoende zijn voor de diagnose LSIL of HSIL. De kernen zijn licht vergroot en deze vergroting wordt vergeleken met het normale celtype. De kernen kunnen lichte onregelmatigheden van het kernmembraan vertonen, maar zijn vaak glad. Als men te maken heeft met de metaplastische component, moet men er zeker van zijn dat de onregelmatigheden niet komen door een vacuole die de kern in de abnormale vorm drukt. Het chromatinepatroon is fijnkorrelig en gelijkmatig verdeeld. Chromocenters of nucleoli zijn gewoonlijk onopvallend of afwezig, tenzij er een reactief proces gaande is in combinatie met de atypie, op welk punt de differentiële diagnose van reactiviteit overwogen moet worden, afhankelijk van de aan- of afwezigheid van de overige criteria.

Met zowel conventionele objectglaasjes, als met die van ThinPrep®, kan een ASC interpretatie voortkomen uit elk van de verschillende celveranderingen, waaronder onder andere plaveiselcelatypie, atypische plaveiselcelmetaplasie, en atypische parakeratose. De criteria voor ASC voor de ThinPrep Pap Test zijn als volgt:

Afwijkingen die hiermee kunnen worden verward:

REACTIEF ASCUS LSIL
Kern Vergroot 1,5-2 keer, vlak Vergroot 2-3 keer, plat tot minimale scherptediepte Vergroot 3-4 keer, geringe focusdiepte
Kernmembraan Glad Glad tot licht onregelmatig Glad tot licht onregelmatig
Chromatine Fijnkorrelig, gelijkmatig verdeeld Fijnkorrelig, gelijkmatig verdeeld Licht fijnkorreliger, gelijkmatig verdeeld
Nucleoli/chromocenters Van klein tot opvallend, soms meervoudig Onopvallend of afwezig Afwezig
Cytoplasmische kenmerken Halo’s rondom de kern aanwezig Twijfelachtige cavitaties Diagnostische HPV cavitaties
Bichromasie Kan aanwezig zijn Niet aanwezig Niet aanwezig

De beelden die volgen zijn ThinPrep® Pap Test monsters die redelijkerwijs geinterpreteerd kunnen worden als reactieve veranderingen, ASC-US, en LSIL.

Zoals reeds eerder genoemd, zal ASC niet worden afgeschaft door de ingebruikname van de ThinPrep® Pap Test. In feite geld dat de verbetering van de celpreservatie die wordt bereikt door vloeistoffixatie, kan leiden tot overinterpretatie van kerngrootte en chromatine als ASC, indien men niet bekend is met de gevolgen van vloeistoffixatie zoals eerder besproken in de inleiding over “microscopische evaluatie van ThinPrep objectglaasjes”. Er zijn omstandigheden waaronder het laboratoriumpersoneel zal merken dat het gebruik van de ASC-classificatie iets hoger kan worden, direct na de ingebruikname van ThinPrep Pap Test. Nadat hier ervaring mee wordt opgedaan daalt dit onder de waarden die gebruikelijk zijn met de conventionele Pap.

Zolang ASC een categorie in TBS blijft, zal het door pathologen gebruikt worden door de inherente subjectiviteit van de menselijke diagnose en de verschillende interpretatie van criteria. Ook belangrijk is de biologische aard van het Humaan Papillomavirus (HPV), dat morfologische storingen veroorzaakt in cellen die minder zijn dan LSIL. De morfologische veranderingen die worden veroorzaakt door HPV worden in detail besproken in het hoofdstuk over laaggradige plaveiselcel intraepitheliale laesies. De rol van dit virus in het veroorzaken van ASC, heeft de mogelijkheid gecreëerd om het relatieve risico vast te stellen van ASC veranderingen door de determinatie van virustypen met hoog dan wel laag risico door aanvullende testen van het materiaal in de ThinPrep Pap testflacon.

AANBEVOLEN LITERATUUR:

  1. Crum CP et al: Subclassifying atypical squamous cells in ThinPrep cervical cytology correlates with detection of high-risk human papillomavirus DNA. Am J Clin Pathol 1999; 112:384-90
  2. Dziura B et al: Improved ASCUS diagnosis: Clinical and financial implications for follow-up care. Ob, Gyn. News 1999; 1:12-13
  3. Ferenczy et al: Diagnostic performance of Hybrid Capture human papilloma virus deoxyribonucleic acid assay combined with liquid-based cytologic study. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 pt.1): 951-6.
  4. Ferris et al for the Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) group: Cervicography for triage of women with mildly abnormal cervical cytology results. Am J Obstet Gynecol 2001;185(4):939-43.
  5. Hong et al: Comparative analysis of a liquid based Pap test and concurrent HPV DNA assay of residual samples. ACTA Cytol 2002;46(5):828-34.
  6. Lin WM et al: Molecular Papanicolaou tests in the twenty-first century: Molecular analyses with fluid-based Papanicolaou technology. Am J Obstet Gynecol 2000; 39-45
  7. Manos MM et al: Identifying women with cervical neoplasia: Using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. JAMA 1999; 281:1605-10
  8. Papillo J et al: Evaluation of the ThinPrep Pap Test in clinical practice: a seven-month 16,314 case experience in northern Vermont. Acta Cytologica 1998; 42:204-208
  9. Quddus et al: Atypical squamous metaplastic cells: Reproducibility, outcome, and diagnostic features on ThinPrep Pap Test. Cancer (Cancer Pathol) 2001:93:16-22.
  10. Quddus et al: Utility of HPV DNA detection in thin-layer, liquid-based tests with atypical squamous metaplasia. ACTA Cytol 2002;46(5):808-12.
  11. Sherman et al: Cervical specimens collected in liquid buffer are suitable for both cytologic screening and ancillary human papillomavirus testing. Cancer 1997;81:89-97.
  12. Sherman et al: Performance of liquid based , thin-layer cervical cytology: Correlation with reference diagnosis and human papilloma virus testing. Mod Pathol 1998;11:837-843.
  13. Wright et al for the ASCCP-sponsored Consensus Conference: 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytologic abnormalities. JAMA 2002;287(16):2120-29.

Terug naar begin

CytologyStuff