Negatief voor intraepitheliale laesie of maligniteit
Negatief voor intraepitheliale laesie of maligniteit
Jacalyn L. Papillo, BS, CT(ASCP) & Pamela Smith Piraino, CT(ASCP)
De diagnostische categorie van het Bethesda 2001 systeem van ‘negatief voor intraepitheliale laesie of maligniteit’ bevat een grote reeks van benigne aandoeningen die een breed spectrum van morfologische veranderingen omvatten. De gemeenschappelijke factor is dat de veranderingen eigenschappen missen die noodzakelijk zijn voor een diagnose van atypische plaveiselcellen — onduidelijke betekenis of meer ernstige afwijkingen. Factoren zoals leeftijd, datum van laatste menstruatie, hormonale invloeden, aanwezigheid van infectueuze agens, voorgaande atypie of behandeling voor atypie, kunnen van invloed zijn op de cytologische presentatie van de cellen. Relevante klinische informatie is belangrijk en moet in overweging worden genomen bij het stellen van een diagnose.
Of de ThinPrep Pap-test dan wel het conventionele Pap-uitstrijkje gebruikt wordt, bij beide is het belangrijk om heel goed te begrijpen wat “normaal” vetegenwoordigt. Het ThinPrep proces vormt geen essentiële verandering van de cytologische presentatie van normale plaveisel- en endocervicale cellen die we hebben gezien op de afbeeldingen in het vorige hoofdstuk over de geschiktheid van monsters. Er moet echter meer aandacht worden besteed aan de volnende punten: atrofie, zwangerschap, post-partum veranderingen, cytolyse, tubulaire metaplasie, onderste uterussegment en benigne uitziende endometriale cellen.
Atrofie
Met de progressie van atrofie tijdens de perimenopauze en menopauze, wordt het epitheel dunner, wat vaak leidt tot een corresponderende afname van het aantal cellen dat loskomt tijdens de monsterverzameling. Celrijping is vertraagd, waardoor het prominente celtype parabasaal wordt. Met deze verschuiving in de hormonale status, kan het celmonster verhoogd glycogeen, cellulaire degeneratie en naakte kernen bevatten. Er wordt doorgaans een granulaire achtergrond van degeneratief cellulair materiaal aangetroffen. Een inflammatoire reactie is vaak aanwezig en sporen van bloeding worden soms vastgesteld. Geringe veranderingen in de kerncontouren van de parabasale cellen als gevolg van degeneratie, kunnen leiden tot een overdiagnose van atypie. Het is belangrijk om de grootte van de kern te beoordelen, de kern/cytoplasma-ratio en heel zorgvuldig het chromatinepatroon te evalueren alvorens een cytologische diagnose ASC-US of een nog ernstiger laesie te stellen in atrofische uitstrijkjes. Bij atrofie met daarnaast SIL zou een subpopulatie van atypische cellen toegenomen N/C-ratio’s, hyperchromasie en onregelmatige celkernmembranen moeten voorkomen.
Herinnering: U kunt op elke willekeurige afbeelding van een objectglaasje klikken
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Inflammatoire achtergrond, afgenomen rijping en geringe degeneratieve verandering aanwezig.
40X
Parabasale cellen komen voor in lagen en los.
40X
Normale endocervicale cellen zijn vaak gemakkelijk te identificeren in goed gepreserveerde atrofische uitstrijkjes.
40X
Let op laag N/C-ratio en degeneratieve vacuolen (niet te verwarren met HPV gerelateerde veranderingen).
60X
Let op toegenomen N/C-ratio, hyperchromasie en onregelmatige celkernmembranen in de HSIL cellen.
60X
Zwangerschap
De cytologische patronen die verband houden met excessieve hormonale invloeden, zoals zwangerschap, zijn bij conventionele Pap-uitstrijkjes en ThinPrep objectglaasjes vergelijkbaar. Tijdens de zwangerschap moet u heel voorzichtig te werk gaan om correct te differentiëren tussen geglycogeneerde cellen en werkelijke koilocyten, die presenteren met aan HPV gekoppelde veranderingen. Dit kan gedaan worden door te letten op een gebrek aan kernonregelmatigheid, evenals een gladde ronde vacuolisatie van glycogeen, vergeleken met de abnormale kernen die omgeven worden door scherpe onregelmatige cavitatie, veroorzaakt door HPV.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Geglycogeneerde intermediaire cellen worden waargenomen tijdens zwangerschap.
60X
60x
60x
Postpartum veranderingen
Tijdens de postpartum periode, of tijdens borstvoeding, overheerst een hormonaal patroon van lage plaveicelcelrijping. Parabasale cellen zijn overvloedig, doorgaans los voorkomend. Er kan ook glycogeen aanwezig zijn. Een achtergrond van inflammatoire cellen en reactieve veranderingen is vaak aanwezig en kan aanvullend nauwkeurig onderzoek vereisen. Als strikte cytologische criteria (gebrek aan toegenomen N/C ratio, abnormaal chromatine en onregelmatige celkernmembranen) worden aangehouden, kan de overdiagnose van cytologische atypie worden uitgesloten.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Postpartum veranderingen, waaronder losse parabasale cellen en een achtergrond van inflammatoire cellen.
20X
Sterke vergroting van parabasale cellen tijdens postpartum. Let op de aanwezigheid van glycogeen en laag N/C-ratio.
60X
HSIL in een postpartummonster. Let op de toegenomen N/C-ratio en abnormaal chromatine in de HSIL cellen, in vergelijking met de parabasale cellen, zelfs zichtbaar bij kleine vergroting.
20X
Cytolyse
Het bekende patroon van naakte kernen, oppervlakkige en intermediaire cellen en Döderlein bacillen dat wordt geassocieerd met door lactobacillen veroorzaakte cytolyse, kan gemakkelijk worden geïdentificeerd op ThinPrep objectglaasjes bij een kleine vergroting. De bacillen kunnen worden ingesloten in mucus, of worden gezien bovenop plaveiselcellen.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Er zijn naakte kernen aanwezig met Döderlein bacillen, die intermediaire plaveiselcellen bedekken.
60X
Tubulaire metaplasie
Tubulaire metaplasie wordt gekenmerkt door cilidervormige cellen, met pleomorfe, hyperchromatische kernen met toegenomen N/C-ratio’s. Zoals bij conventionele Pap uitstrijkjes kunnen cellen uit een tubale metaplasie soms worden verward met atypische endocervicale cellen en zelfs met adenocarcinoom in situ. Teneinde overdiagnose te voorkomen, let u op de aanwezigheid van discrete cytoplasmatische vacuoles, eindplaten en cilia.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Een strook van cilindervormige cellen, met hyperchromatische, opeengepakte kernen. Nauwkeurige observatie openbaart duidelijke cytoplasmische vacuolen en cilia die waarschijnlijk tubulaire metaplasie vertegenwoordigen.
60X
Onderste uterussegment
Als het personeel dat de monsters verschaft extra gespitst is op het verzamelen van adequate monsters, kan een agressieve manier van monsterverzameling leiden tot de aanwezigheid van cellen van het onderste uterussegment in cervicovaginale monsters. Cellen van het onderste uterussegment presenteren meestal eerder als een weefselfragment dan als individuele cellen of kleine groepen van cellen. Het fragment heeft goed gerangschikte kernen en er kunnen ook nucleoli aanwezig zijn. Het fragment kan omvouwen, hetgeen een driedimensionaal uiterlijk veroorzaakt.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Een fragment met cellen uit het onderste uterussegment, dat is omgevouwen, waardoor er een driedimensionaal uiterlijk ontstaat.
20X
40X
Onderste uterussegment kan prominente nucleoli bevatten.
40X
Benigne uitziende endometriale cellen
Endometriale cellen kunnen een grote variatie in de kern- en cytoplasmagrootte vertonen, evenals in de architecturele configuratie. Endometriale celgroepen hebben de neiging ronder te worden in een ThinPrep oplossing. De kernen zijn goed gepreserveerd en lijken stevig met duidelijk, actief chromatine, en chromocentra worden vaak aangetroffen.
In Bethesda 2001 wordt aanbevolen de aanwezigheid van benigne uitziende afgeschilferde endometriale cellen te melden bij vrouwen van 40 jaar en ouder, ongeacht hun klinische voorgeschiedenis. De algemene categorisatie “overig” werd om deze reden toegevoegd aan het Bethesda 2001 lexicon. Histiocyten, stromale cellen en afgesleten endometriale cellen hebben niet dezelfde betekenis als afgeschilferde endometriale cellen, en moeten niet in dezelfde context geplaatst moeten worden. Hoewel endometriale cellen meestal benigne zijn, kan de identificatie ervan, vooral is er geen verband is met menstruatie of na menopauze, een risico betekenen voor een endometriale abnormaliteit.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Glandulaire clusters van endometriale cellen met 3-dimensionale architectuur en duidelijke chromocentra kunnen worden waargenomen. Incidentele boonvormige kernen helpen bij de identificatie, net als de vergelijking van de kerngrootte met normale intermediaire celkernen.
60X
3-dimensionale groep van endometriale cellen met ronde en langwerpige kernen, bleek, fijn en gelijkmatig verdeelde chromatine en incidentele chromocentra zijn waargenomen. De kerngrootte is hetzelfde als die van de kernen van de intermediaire cellen.
60X
Afgebeeld is een rond cluster van endometriale cellen met gelyseerde rode bloedcellen op de achtergrond. Nucleaire chromatine is gelijkmatig verdeeld, terwijl er incidenteel chromocentra worden waargenomen.
60X
Endometriale cellen kunnen voorkomen als losse celclusters met overvloedig cytoplasma, enkele daarvan gevacuoliseerd. De rond tot ovale kernen met verschillende boonvormige kernen zijn duidelijk identifieerbaar.
60X
Een los cluster met cellen met boonvormige, langwerpige of spoelvormige kernen en longitudinale groeven in het celkernmembraan kan worden aangetroffen. Kerngrootte is gelijk aan of kleiner dan de normale intermediaire celkernen.
40X
Een klein cluster van oppervlakkige stromale cellen met schuimachtig, gevacuoliseerd cytoplasma is niet te onderscheiden van histiocyten.
40X
Endometriale cellen kunnen co-existeren met HSIL (laag vermogen). Let op het squameuze cytoplasma en toegenomen N/C-ratio’s in HSIL cellen in vergelijking met een glandulaire cluster van endometriale cellen met 3-dimensionale architectuur.
20X
Hier wordt een syncytium van HSIL cellen bij sterke vergroting afgebeeld. Let voor de differentiatie met endometriale cellen op het abnormale chromatine, vergrote kernomvang en verlies aan polariteit.
60X
ORGANISMEN EN ANDERE NON-NEOPLASTISCHE BEVINDINGEN
Alle ziekteverwekkers die doorgaans gevonden worden op het conventionele Pap-uitstrijkje, kunnen gemakkelijk worden geïdentificeerd op ThinPrep objectglaasjes omdat de morfologie en visualisatie van de gerelateerde cellulaire veranderingen vaak worden geoptimaliseerd door de directe natte fixatie die gebruikt wordt tijdens het ThinPrep proces. Contextuele aanwijzingen en patronen blijven behouden bij de monsterbewerking en zijn identificeerbaar tijdens het screenen van de ThinPrep objectglaasjes.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Trichomonas
Trichomonas
Zelfde patiënt, gedeeld monster
Trichomonas vaginalis
Op ThinPrep objectglaasjes kunnen trichomonas iets kleiner lijken dan de luchtgedroogde organismen die worden gevonden in het conventionele Pap-uitstrijkje. Door de snelle fixatie, vertonen de objectglaasjes van de ThinPrep pap-test een gelijkenis met het natte preparaat zoals dat gebruikt wordt in het kantoor van de arts.
Hoewel ze proportioneel kleiner zijn, behouden de organismen hun karakteristieke interne structuur en blijven de flagellen vaak gehandhaafd, wat vertrouwen geeft voor de diagnose. Twee bevindingen die kenmerkend worden aangetroffen op ThinPrep objectglaasjes, zijn nuttig bij het opsporen van T. vaginalis: trichomonas heeft de neiging om of als geïsoleerde organismen voor te komen, of in prominente groepen of microkolonies, vaak liggend op epitheelcellen of samenclusterend.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
60x
60x
Candida species
Het feit dat er cellen die zich vouwen langs de lange as van het organisme door de epitheelcellen heen groeien, is de eerste aanwijzing dat Candida spp. aanwezig is op het ThinPrep objectglaasje. Pseudoseptate hyfen en knopvormende gisten worden gepreserveerd en eenvoudig opgespoord. Kleuring kan variëren van kleurloos tot eosinofiel tot grijs-bruin afhankelijk van de biologie van de patiënt. Laboratoria zien vaak een toename in het opsporen van Candida spp. bij gebruik van de ThinPrep Pap test.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Doorboring van plaveiselcellen komt voor langs de lange as van Candida spp.
40x
Pseudohyfen, hyfen en knopvorming identificeren het organisme.
60x
Herpes Simplex virus
De klassieke kenmerken van een herpes virusinfectie bliven behouden en zijn duidelijk te identificeren op thinPrep objectglaasjes. Cellulaire veranderingen, zoals multinucleatie, kernmolding, matglas chromatine, chromatinemarginatie, en intranucleaire virale inclusies helpen bij de diagnose.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
40x
Intranucleaire inclusies, multinucleatie en matglas chromatine, kenmerken het herpes simplex virus.
60x
Actinomyceten
Dankzij de delicate en dense vertakkingen van draadvormige bacterië met zwavelgranules kan het organisme heel gemakkelijk worden geïdentificeerd. Infectie door actinomyces gaat vaak samen met het gebruik van een spiraaltje of een pessarium.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
40x
Veranderingen veroorzaakt door een spiraaltje
Patienten met een spiraaltje vertonen soms losse of geclusterde glandulaire cellen, met een toename van de kern/cytoplasma-ratio. Er kunnen nucleoli aanwezig zijn en door prominente vacuolen kunnen er zegelringcellen optreden. Om de diagnose AGUS (atypische glandulaire cellen van onbepaalde oorsprong) te vermijden, moeten cellulaire veranderingen worden gecorreleerd met de voorgeschiedenis van de patiënt. Deze veranderingen gaan vaak gepaard met een infectie met actinomyces.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Losse cellen met toegenomen N/C-ratio, lichte hyperchromasie en enige onreglmatigheid aan het celkernmembraan representeren cellulaire veranderingen die veroorzaakt zijn door een spiraaltje.
40x
Verschuiving in de flora is suggestief voor bacteriële vaginose.
Plaveiselcellen kunnen bedekt zijn met coccobacillen als de normale lactobacillen afwezig zijn. Een diagnose van bacteriële vaginose kan worden bevestigd door een bacteriekweek.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
60x
Chronische folliculaire cervicitis
De aanwezigheid van lymfocyten, vergezeld van kleurbare lichaamsmacrofagen, kan duiden op een chronische inflammatoire toestand of het openbarsten van een lymffollikel tijdens monsterverzameling. Op het ThinPrep objectglaasje, zullen de lymfocyten van chronische folliculaire cervicitis doorgaans samengegroepeerd voorkomen in kleine clusters. De aanwezigheid van kleurbare lichaamsmacrofagen helpt bij de diagnose.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Lymfocyten en kleurbare lichaamsmacrofagen kenmerken een chronische cervicitis.
60x
Bestraling
Dezelfde veranderingen die worden aangetroffen op conventionele Pap-uitstrijkjes na een bestralingstherapie, zijn ook te zien op de ThinPrep objectglaasjes. Cellen kunnen vergroot zijn, multinucleatie, vacuolisatie, bichromasie en gewijzigd chromatine vertonen. Er kunnen ook opgenomen inflammatoire cellen aanwezig zijn.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Multinucleatie, vacuolisatie, gewijzigd chromatine en inflammatoire celinsnoering worden vaak aangetroffen na bestralingstherapie.
40x
Atrofie met inflammatie
Conventionele Pap-uitstrijkjes van atrofische patiënten bevatten doorgaans een uniforme achtergrond van granulair materiaal en gedegenereerde inflammatoire cellen. Met ThinPrep objectglaasjes, wordt dit achtergrondmateriaal behouden; het klontert vaak samen langs het atrofisch epitheel.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Een monster van een atrofische patiënt bevat inflammatoire cellen en materiaal op de ThinPrep Pap-test.
40x
Deciduale veranderingen
De cellen van patiënten die in een ver gevorderd stadium van zwangerschap zijn (of post partum), kunnen veranderingen vertonen die hooggradige dysplasie nabootsen. De morfologische kenmerken van deciduale veranderingen op objectglaasjes van de ThinPrep Pap-test, zijn vergelijkbaar met de veranderingen die op de conventionele Pap uitstrijk worden gevonden.
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
40X
Herstel
Criteria om een herstelproces op ThinPrep objectglaasjes te identificeren, zijn gelijk aan de criteria die worden opgesomd in het Bethesda systeem. (1994)
- Minimale kernvergroting (1,5 tot 2 keer de normale intermediaire celkern)
- Bi- en multunucleatie kan voorkomen
- Er kan milde hyperchromasie aanwezig zijn
- Chromatine fijnkorrelig, gelijkmatig verdeeld
- Karyopyknose en karyorrhexis kunnen voorkomen
- Kernmembranen glad
- Prominente losse of multipele nucleoli
- Platte lagen met behouden polariteit; groepen kunnen bijeendrijven in vocht
- Er kan mitose en losse cellen worden waargenomen.
- Vaak gepaard gaand met neutrofielen, inflammatoire veranderingen en/of organismen
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Herstel kan aanwezig zijn met prominente nucleoli, enkele multipel.
40x
Herstel vertoont gladde kerncontouren en polariteit wordt behouden binnen de groep.
60x
Bij herstel kunnen mitose en macronucleoli aanwezig zijn.
60x
Herstel vertoont vaak een “school vissen” architectuur. Polariteit blijft behouden en de N/C-ratio van de cellen is binnen normaal bereik.
40X
- Biscotti CV, et al: Thin-layer Pap test vs conventional Pap smear: Analysis of 400 split samples. J Reprod Med 2002;47(1):9-13.
- Lee KR, et al: Comparison of conventional Papanicolaou smears and a fluid-based, thin-layer system for cervical cancer screening. Obstet Gynecol 1997;90:278-284.
- Solomon, Diane, et al: The 2001 Bethesda System, terminology for reporting results of cervical cytology, JAMA 2002;287(16): 2114-2119.