Gastrointestinale Cytologie
Inleiding
Latha Pisharodi, MD
Het gastro-intestinale kanaal (GI) (het darmkanaal) is onderverdeeld in de oesofagus, maag, dunne darm en dikke darm. De onderdelen worden van elkaar gescheiden door kringspieren die de inhoud doorgeven van het ene deel van het GI-kanaal naar het volgende. Verder worden deze grenzen gekenmerkt door een verandering in de mucosale aard van de bekledingscellen. Het GI-kanaal is het digestieve orgaan van het lichaam. Het is een belangrijke bron van immuniteit en het vormt een endocrien orgaan.
Monsterverzameling
Cytologische monsters die verkregen zijn uit het GI-kanaal, kunnen bestaan uit borstelmonsters, spoelingen of fijne-naald aspiratie biopsieën (FNA, gestuurd door ultrasound). Een borstelmonster wordt doorgaans verkregen door een borstel die is ingesloten in een transparante schede, door een endoscoop te steken en de borstel vijf tot tien keer door de laesie te halen. De borstel wordt daarna weer teruggetrokken en het monster wordt op een objectglaasje aangebracht of in een preservatief medium.
Bij de endoscopische FNA wordt de naald ingebracht via een glasvezelendoscoop. Als de laesie is gelokaliseerd, wordt negatieve druk uitgeoefend op de naald en wordt de naald heen en weer bewogen binnenin de laesie. De druk wordt eraf gehaald, de naald wordt teruggetrokken en het monster wordt verzameld in een preservatieve oplossing.
De monsters kunnen verzameld worden in een CytoLyt® oplossing en verwerkt met behulp van de ThinPrep®2000 processor of verzameld in andere preservatieve oplossingen en verwerkt als cytospin of traditionele uitstrijkjes.
Oesofagus
Normale bekledende cellen van de oesofagus bestaan uit niet-gekeratiniseerde plaveiselepitheelcellen. Er worden zelden metaplastische cellen afkomstig van submucosale klieren aangetroffen. Cilindervormige glandulaire cellen kunnen afkomstig zijn uit de maag, of uit een Barrett-oesofagus.
Niet-specifieke oesofagitis vertoont doorgaans acute en/of chronische inflammatie met reactieve veranderingen. Herpetische oesofagitis vertoont klassieke cytopatische effecten, bestaande uit meerkernigheid, eosinofiele virale inclusies en matglaskernen. Candidale oesofagitis wordt vastgesteld door de detectie van fungale sporen en pseudoseptate hyfen. Heel zelden worden andere organismen, zoals aspergillus, aangetroffen.
Cytologische evaluatie van de oesofagus is een belangrijk hulpmiddel bij de diagnose van oesofageaal carcinoom, vooral in landen met een hoge incidentie van oesofageale kanker, zoals China en Japan, waar een massaal screeningsprogramma wordt uitgevoerd. Verschillende auteurs hebben aangetoond dat een combinatie van cytologie en biopsie optimaal is voor de diagnose van neoplasma’s in het bovenste deel van het GI-kanaal. 1, 2 . Glandulaire dysplasie die ontstaat in een achtergrond van Barret-oesofagus, vertoont typerend verspreide atypische cellen met enkele, maar niet alle, kenmerken van adenocarcinoom. Atypische plaveiselcellen met vreemde vormen, hyperchromasie en pleomorfisme, kenmerken goed gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen. Slecht gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen vertonen doorgaans hoog pleomorfe cellen, met een hoge N:C-ratio, nucleoli en dens cytoplasma. Adenocarcinomen vertonen typerend groepen en clusters van neoplastische epitheelcellen.
Maag
Het bekledende epitheel van de maag bestaat uit cilindervormige glandulaire cellen die doorgaans gerangschikt zijn in honingraatlagen. Mucineuze vacuolen kunnen waargenomen worden. Pariëtale cellen en hoofdcellen worden zeer zelden aangetroffen bij maagborstelmonsters. Pariëtale cellen hebben acidofiel cytoplasma bij de papkleuring. Hoofdcellen kunnen het best geïdentificeerd worden door de Romanowsky kleuring 3. Helicobacter pylori zijn Gram-negatieve spiraalbacteriën die gemakkelijk te identificeren zijn op Pap, Romanowsky, Warthin-Starry en H & E kleuringen. Niet-specifieke reactieve en reparatieve veranderingen, inflammatoire cellen, mitotische activiteit en prominente nucleoli kenmerken ulcus pepticum en gastritis. Gastrische adenocarcinomen vertonen maligne epitheelcellen met uitgesproken atypie. Er kunnen zegelringcellen aanwezig zijn. Maligne plaveiselcellen, indien aanwezig, suggereren adenosquameus carcinoom, het zeldzame plaveiselcelcarcinoom van de maag, of extensie van oesofageaal plaveiselcelcarcinoom in de maag. Heel zelden worden andere tumoren, zoals carcinoide en stromale tumoren, gediagnoseerd bij maagborstelcytologie. De diagnostische gevoeligheid van deze tumoren door cytologie is echter veel hoger bij gebruik van de endoscopische FNA procedure dan bij borstelen.
Galbuis
Borstelmonsters van de galgangen worden doorgaans uitgevoerd door endoscopische retrogade cholangiopancreaticografie (ERCP). Monsters kunnen ook verkregen worden van biliaire stents. De belangrijkste indicatie voor biliaire cytologie is verdenking voor maligniteit bij een patiënt met een biliaire structuur. Reactieve en reparatieve veranderingen worden vaak aangetroffen bij infectueuze ziekten, en primaire scleroserende cholangitis (PSC). Er kan dysplasie worden aangetroffen in de galgangen. Cytologische kenmerken zijn onder andere opeenstapeling en overlapping, toegenomen N/C-ratio en abnormale chromatineverdeling. De atypie echter, is minder ernstig dan bij adenocarcinoom. Adenocarcinoom in de galgangen (cholangiocarcinoom) is cytologisch gezien vergelijkbaar met adenocarcinomen die worden aangetroffen in het GI-kanaal. De mucineuze variant kan vooral moeilijk te diagnoseren zijn door de ongedetailleerde cytologische kenmerken. Deze cellen bevatten overvloedig mucine en kunnen soms verward worden met histiocyten.
Colon
Cellen kunnen verkregen worden door endoscopisch borstelen, spoelen of door FNA. Normaal darmslijmvlies presenteert zich door lange cilindervormige cellen, gerangschikt in cellen of los. Er kunnen bekercellen waargenomen worden. Enkele auteurs hebben cytologische bevindingen betreffende adenoom beschreven waarbij tubulair adenoom meer platte en stompe cellen heeft, terwijl een villeus adenoom langwerpige en spoelvormige cellen heeft.4. Adenocarcinoom van de colon vertonen cohesieve zeer atypische groepen glandulaire cellen, met prominente nucleoli en een necrotische achtergrond. De gevoeligheid van colonborstelmonsters voor de diagnose van coloncarcinoom varieert van 70 tot 85% 5. Een combinatie van cytologie en biopsie geeft echter de beste resultaten.6.
Anale borstelmonsters
Net als de transformatiezone van de cervix, is de squamocolumnaire junctie van het anale kanaal gevoelig voor de ontwikkeling van neoplasie 8. Het cytologische uiterlijk van de twee monstertypen is vergelijkbaar. Bevindingen kunnen worden geclassificeerd volgens de criteria vastgesteld door het Bethesda systeem 8.
Cytologisch materiaal voor evaluatie wordt gemakkelijk verkregen door het gebied direct te schrapen en een uitstrijk te maken op objectglaasjes of te spoelen in een preservatief. Bovendien worden anale “pap”-uitstrijkjes steeds meer gebruikt als een screeninghulpmiddel om dysplastische veranderingen te beoordelen, vooral bij mensen die HIV-positief zijn 9. Plaveiselcelcarcinoom van het anale gebied toont de karakteristieke neoplastische plaveiselcellen met verschillende stadia van differentiatie.
Referenties
- C P Shroff, S A Nanivadekar: Endoscopic brushing cytology and biopsy in the diagnosis of upper gastrointestinal tract lesions. A study of 350 cases. Acta Cytol 1988: 32 (4}: 455-60.
- O Donoghue, P G Horgan, M K Donohoe et al: Adjunctive endoscopic brush cytology in the detection of upper gastrointestinal malignancy. Acta Cytol 1995: 39(1}: 28-33.
- M Drake: Gastric cytology: normal and abnormal. In Gastroesophageal Cytology. Basel: Karger, 1985, page 120.
- V Kannan, CB Masters: Cytodiagnosis of colonic adenoma: morphology and clinical importance. Diag Cytopathol 1991 7(4}: 13-16
- RG Bardawil, FG Ambrosio, SI Hajdu: Colonic cytology. A retrospective study with histologic correlation. Acta Cytol 1990; 34 (5}: 10-12
- M Halpern, R Gal, L Rath-Wolfson, R Koren et al. Brush cytology and biopsy in the diagnosis of colorectal cancer. A comparison. Acta Cytol 1997; 41 (3}: 628-32.
- Goldstone et al. High Prevalence of Anal Squamous Intraepithelial Lesions and Squamous Cell Carcinoma in Men Who Have Sex with Men as Seen in a Surgical Practice. Dis Colon Rectum 2001;44:690-698.
- Darragh et al. Comparison of Conventional Cytologic Smears and ThinPrep Preparations from the Anal Canal. Acta Cytol 1997;41:1167-70.
- MA Friedlander, E Stier, O Lin. Anorectal cytology as a screening tool for anal squamous lesions: cytologic, anoscopic, and histologic correlation. Cancer 2004: 102(1}:19-26.
Oesofagale cytologie
in de Atlas klikken voor een vergroot beeld.
Borstelmonsters slokdarm – Aspergillus
Borstelmonster van de slokdarm die Aspergillus species vertoont, met septate hyphae, en in een hoek van 45 graden vertakkend. Heel zelden wordt hierbij plaveiselcelatypie aangetroffen.
20x
Borstelmonsters slokdarm – Aspergillus
Septa en hoek van 45 graden vertakkend zijn hier zeer goed te zien bij sterke vergroting.
40x
Borstelmonsters slokdarm – Candida
Candidale oesofagitis wordt gekenmerkt door de identificatie van langwerpige pseudohyfe vormen en ovoïde gistvormen.
20x
Borstelmonsters slokdarm – Candida
De knopvormende gistcellen zijn hier gemakkelijk te zien.
60x
Borstelmonsters slokdarm – Herpes
Herpesinfectie wordt aangetoond door klassieke cytologische kenmerken, waaronder meerkernigheid, kernmolding, en matglas chromatine.
40x
Borstelmonsters slokdarm – Herpes
Eosinofiele intranucleaire inclusies kunnen worden waargenomen bij een herpesinfectie.
40x
Borstelmonsters slokdarm – Ulcus
Lagen epitheelcellen met bovenliggende inflammatoire cellen en reactieve veranderingen.
40x
Borstelmonsters slokdarm – Ulcus
Atypisch herstel in oesophagale ulcus, die inflammatoire infiltratie vertoont, reactieve atypie met prominente nucleoli, gladde celkernmembranen en een fijn chromatine.
60x
Borstelmonster slokdarm, hooggradige dysplasie in Barrett-epithelium.
Cohesieve groepen met atypische glandulaire cellen, met enkele, maar niet alle, kenmerken van adenocarcinoom.
40x
Borstelmonster slokdarm, hooggradige dysplasie in Barrett-epithelium.
Een groep cohesieve cellen, met kernen van verschillende grootte, hoog kern/cytoplasma-ratio, overlapping en opeenstapeling. Cytologische kenmerken zijn onvoldoende voor de definitieve diagnose van adenocarcinoom.
60x
Bostelmonster slokdarm, plaveiselcelcarcinoom.
Sterk atypische epitheelcellen, diagnostisch voor een slecht gedifferentieerd carcinoom.
20x
Bostelmonster slokdarm, slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom.
Atypische epitheelcellen met abnormale chromatine. Squameuze differentiatie is niet duidelijk.
60x
Gastrische cytologie
Borstelmonsters maag, gastrische dysplasie.
Platte laag met atypische gastrische epitheelcellen met vergrote kernen, opeenstapeling en focale overlapping van cellen.
60x
Gastric brush, Gastric adenocarcinoma.
Cohesieve groep van atypische cellen. Let op de vieze achtergrond.
20x
Borstelmonsters maag, gastrisch adenocarcinoom
Neoplastische epitheelcellen die pleomorfisme en prominente nucleoli vertonen.
60x
Borstelmonsters maag, gastrisch adenocarcinoom
Adenocarcinoom met een zegelringcel aan een kant. Zegelringcellen worden gekenmerkt door enorme mucineuze vacuolen, die de kern in een halve maan drukken tegen de celkernmembraan aan.
60x
Borstelmonsters maag, gastrisch adenocarcinoom
Nog meer zegelringcellen met de typerende morfologie.
60x
Coloncytologie
Borstelmonsters colon, colonadenocarcinoom.
Colonborstelmonsters vertonen atypische epitheelcellen bij kleine vergroting.
20x
Borstelmonsters colon, colonadenocarcinoom.
Bij sterke vergroting wordt pleomorfisme, opeenstapeling en overlapping van cellen aangetroffen.
60x
Pancreascytologie
Borstelmonsters pancreaskanaal, pancreas adenocarcinoom.
Borstelmonster van de pancreas vertoont cytologische kenmerken van adenocarcinoom van de pancreas. Vergelijk het met het aangrenzend.
40x
Cytologie galbuis
Borstelmonster galbuis, normal galbuisepitheel
Honingraatlaag met epitheelcellen zonder atypie.
40x
Borstelmonster galbuis, Cholangiocarcinoom.
Maligne epitheelcellen grenzend aan normaal galbuisepitheel.
20x
Borstelmonster galbuis, goed gedifferentieerd mucineus adenocarcinoom
Syncytiale groepen van mucineus epitheel met kernhyperchromasie, en onregelmatige celkernmembranen.
60x
Borstelmonster galbuis, Cholangiocarcinoom.
Slecht gedifferentieerd adenocarcinoom met ernstige kernatypie en prominente nucleoli.
60x
Borstelmonster galbuis, metastatisch borstcarcinoom
Metastase van een adenocarcinoom van de borst. Diagnose werd bevestigd met behulp van immuunhistochemische kleuringen op het celblok.
60x
Anale cytologie
Anaal borstelmonster, normal glandulair epitheel.
Anale borstelmonsters bevatten routinematig achtergrondslijm, normaal glandulair en normaal plaveiselepitheel. Hyperkeratose is typerend overvloedig.
10x
Anaal borstelmonster, normaal glandulair epitheel.
Bij hoger vermogen wordt de kinderkopjes- en staketselmorfologie duidelijk.
40x
Anaal borstelmonster, atypische plaveiselcellen (ASC).
Veranderingen die HPV suggereren, maar niet voldoende zijn voor een diagnose LSIL, vallen in de categorie ASC.
40x
Anaal borstelmonster, atypische plaveiselcellen (ASC).
Atypische parakeratose (pk), niet diagnostisch voor LSIL, valt in de categorie ASC.
40x
Anaal borstelmonster, anale intraepitheliale laesie, laaggradig.
Deze cellen vertonen de tweekernige en cytoplasmische cavitaties, die verband houden met HPV infectie en die diagnostisch zijn voor een laaggradige anale intraepitheliale laesie.
40x
Anaal borstelmonster, anale intraepitheliale laesie, laaggradig.
Metaplastische plaveiselcellen met vergrote kernen kunnen kenmerkend zijn voor laaggradige intraepitheliale laesies.
40x
Anaal borstelmonster, anale intraepitheliale laesie, laaggradig.
Cavitatie veroorzaakt door HPV is diagnostisch voor laaggradige anale intraepitheliale laesies. .
40x
Anaal borstelmonster, anale intraepitheliale laesie, hooggradig.
Ronde cellen met hoge N/C-ratio’s en gelijkmatig verdeelde chromatine geven de cytologische kenmerken weer die diagnosctisch zijn voor een hooggradige anale intraepitheliale laesie
40x
Anaal borstelmonster, anale intraepitheliale laesie, hooggradig.
Losse cellen met hoge N/C-ratio’s en hyperchromatische kernen zijn diagnostisch voor een hooggradige anale intraepitheliale laesie.
60x
Anaal borstelmonster, anale intraepitheliale laesie, hooggradig.
Atypische gekeratiniseerde cellen, met vergrote, hyperchromatische kernen, worden soms in een hooggradige intraepitheliale laesie waargenomen.
60x