ABNORMALITEITEN EPITHEELCELLEN
ABNORMALITEITEN EPITHEELCELLEN
ENDOMETRIAAL ADENOCARCINOOM
Luis A. Diaz-Rosario, MD
Endometriaal adenocarcinoom is de meest voorkomende gyneacologische maligniteit en is verantwoordelijk voor meer dan tweederde van de gevallen van corpus uteri kanker. Klinisch gezien wordt dit verdeeld in twee soorten. Type I, die 2/3 van endometriale adenocarcinomen vertegenwoordigt, ontstaat doorgaans bij pre-menopauzale of peri-menopauzale vrouwen met een klinische voorgeschiedenis van endogene of exogene hyperoestrogene status. Deze ontwikkelen zich doorgaans via een neoplastisch proces, dat varieert van hyperplasie tot goed gedifferentieerd invasief adenocarcinoom, en zijn doorgaans ontvankelijk voor hormoontherapie, met een betere prognose dan de maligniteiten van Type II. Type II, die 1/3 van de endometriale adenocarcinomen vertegenwoordigt, treft doorgaans post-menopauzale vrouwen, houdt geen verband met hyperoestrogene status en presenteert vaak als slecht gedifferentieerde neoplasma’s. Sommige vrouwen met goed of slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van het endometrium, kunnen gediagnoseerd worden als er cellen zijn verzameld uit de cervix voor een onderzoek met een pap-uitstrijkje. Net als bij de conventionele Pap-uitstrijk, hangt de cytologische presentatie van endometriaal adenocarcinoom op ThinPrep® Pap test objectglaasjes, grotendeel af van de mate en type van het neoplasma. Omdat endometriale laesies niet rechtstreeks worden bemonsterd voor een Pap-test, zullen hooggradige neoplasma’s meer cellen afschilferen en zullen ze duidelijker zijn. De uniforme verdeling en vloeibare fixatie van celmonsters in de ThinPrep® Pap Test, kunnen van dienst zijn bij de opsporing van goed gedifferentieerde laesies, die doorgaans voorkomen met een laag aantal normale cellen, en vroege, subtiele celveranderingen.
De voorgeschiedenis van de patiënt, ook belangrijk in alle andere aspecten van cytologie, is extreem belangrijk als we te maken hebben met endometriale cellen in de Pap-test. De leeftijd van de patiënt en de voorgeschiedenis kunnen een grote rol spelen in het stellen van de diagnose van een benigne, atypische en openlijk maligne endometriale cellen. Goed gedifferentieerd endometriaal adenocarcinoom kan cytologisch gezien moeilijk te onderscheiden zijn van benigne endometrium en endometriale hyperplasie en verdere onderzoeken en publicaties zouden nuttig kunnen zijn om deze criteria verder te definiëren.
De mate van atypie in endometriaal adenocarcinoom neemt toe met het tumorstadium. De cellen kunnen variëren van benigne uiterlijk tot openlijk maligne en voor doeleinden van klassieke criteria, zullen wij de openlijk maligne kenmerken beschrijven die moeten worden gebruikt als basisrichtlijn voor cytologisch gebruik.
Cytologisch gezien, vertonen Type I neoplasma’s atypische/maligne endometriale cellen op een achtergrond met toegenomen rijpingsindex. Type II neoplasma’s daarentegen, vertonen zich doorgaans tegen een atrofische achtergrond. Op thinPrep monsters zullen deze endometriale cellen goed gepreserveerd worden en kunnen verschijnen in 3-dimensionale opeengepakte groepen van verschillende grootten, als ook in kleine platte lagen die een paar cellen bevatten. De cellen lijken doorgaans groter dan hun normale tegenhanger en de groepen hebben gladde, soms geschulpte grenzen, wat ze een papillaire configuratie geeft. Het cytoplasma is fijn tot discreet gevacuoliseerd en een paar grotere vacuolen kunnen worden waargenomen, terwijl zij de kern naar een kant van de cel samendrukken. terwijl ze soms ook polymorfonucleaire celinsnoering vertonen. Kerneigenschappen variëren, afhankelijk van het stadium van de tumor. In het algemeen is het zo dat zodra de tumor minder gedifferentieerd wordt, de kernen de neiging hebben ronder te worden, met een gekoppelde geleidelijke toename van het kernoppervlak (µm2), grootte en aantal nucleoli, onregelmatigheden in de verdeling en grofheid van chromatine en verdikking van de celkernmembranen.
De cytologische criteria voor endometriaal adenocarcinoom op de ThinPrep® Pap-test zijn als volgt:
in de Atlas voor een uitvergroot beeld.
Cellen liggen hoofdzakelijk in goed gepreserveerde 3-dimensionale groepen van verschillende grootten, en vertonen anisonucleose en kernoverlapping (opeenstapeling), losse cellen kunnen aanwezig zijn.
60x
Cytoplasma is fijn tot discreet gevacuoliseerd met frequente grote vacuolen.
60x
Polymorfonucleaire cellen kunnen in het cytoplasma ingesnoerd worden.
60x
De gehele celgrootte is doorgaans groter dan de normale tegenhanger.
60x
Kernen worden ronder in vergelijking met de normale kern.
60x
Celkernmembranen kunnen verdikt zijn.
60x
Chromatine kan klonterig en onregelmatig verdeeld zijn.
60x
Nucleoli zijn gebruikelijk en variëren in frequentie, grootte en aantal.
60x
De contextuele aanwijzingen die gevonden worden in de achtergrond van deze laesies, blijven behouden als de ThinPrep® Pap Test gebruikt wordt. Tumordiathese die doorgaans wordt aangetroffen in de vorm van een waterige diathese op de conventionele Pap-uitstrijk, vertoont een granulair, klonterig materiaal op de ThinPrep® Pap-test, en stoort daarbij niet de cellulaire details.
Tumordiathese en losse maligne cellen kunnen worden opgemerkt.
60x
Een cluster van endometriaal adenocarcinoom, wordt vergezeld door tumordiathese.
60x
LOOK-ALIKES
Endometriaal adenocarcinoom heeft een aantal Look alikes, hoewel de leeftijd en de voorgeschiedenis van de patiënt van nut kunnen zijn bij de differentiële diagnose. Endometriaal adenocarcinoom, met name het endometrioïde type, kan lijken op endocervicaal adenocarcinoom. Het kan eerder lagen vormen dan een algehele papillaire presentatie. Endometrioïde adenocarcinoom kan moeilijk te onderscheiden zijn, als het primair voor de uterus is en naar beneden groeit richting de cervix of vice versa.
Het kleincellige of plaveiselcelcarcinoom is een andere potentiële Look alike voor endometriaal adenocarcinoom, met name door hun kleine celomvang en gebrek aan cytoplasma.
Let op Endometriale cellen van hyperplasie of atypische hyperplasie kunnen opgespoord worden en kunnen moeilijk te differentiëren zijn van een neoplasma. (zie hoodstuk over AGUS)
| ENDOMETRIAAL ADENOCARCINOOM | ENDOCERVICAAL ADENOCARCINOOM | KLEINCELLIG PLAVEISELCELCARCINOOM | |
| Weefselpresentatie | Kleine, losse clusters, celballen (3-dimensionale clusters), en grote lagen in slecht gedifferentieerde tumoren. | Weinig losse cellen, rozetten en tweedimensionale lagen en clusters met goed afgebakende grenzen (geschulpte randen) | Losse cellen en aggregaten of syncytiaal-achtige rangschikkingen worden waargenomen. Weefselpresentatie is meer plat dan geclusterd. |
| Cytoplasma | Fijn tot discreet gevacuoliseerd, met enige grote vacuolen, N/C-ratio 2:1, tot zeer weinig cytoplasma | Fijn gevacuoliseerd met incidentele losse discrete vacuole, N/C-ratio 2:1 | Cytoplasma is weinig en fijn gevacuoliseerd of delicaat. |
| Kern | Licht vergroot tot vergroot (iets groter dan intermediaire celkern), predominant rond tot ovaal | Vergroot (3-4 keer groter dan intermediaire celkern), rond tot ovaal | Kernen zijn doorgaans rond tot ovaal en nemen tot 95% van het cytoplasma in beslag. Er kunnen pyknotische vormen worden aangetroffen |
| Kernmembraan | Glad, verdikt | Glad tot onregelmatig (golvend), verdikt | De kernmembranen zijn glad tot onregelmatig en zijn verdikt |
| Chromatine | Grof, ongelijkmatig verdeeld met grote lege plekken in het parachromatine, lichte hyperchromasie. | Grof, granulair en hyperchromatisch (onopvallend grijs chromatine) | Grof en hyperchromatisch, hoewel sommige fijnkorrelig kunnen lijken en gelijkmatig verdeeld. |
| Nucleoli | Los tot multipel, regulier, niet in elke cel | Veel, prominent, glad onregelmatig, los tot multipel | Nucleoli zijn vaal aanwezig en zijn klein en soms multipel |
Endometriaal adenocarcinoom
60x
Endometriaal adenocarcinoom
60x
Kleincellig carcinoom
60x
- DeMay RM: The Art & Science of Cytopathology. Chicago, IL. ASCP Press, 1996, pp 122-127.
- Guidos BJ et al: Detection of Endometriaal adenocarcinoom with the ThinPrep Pap test. Acta Cytol 1999; 43(5): 903.
- Johnson JE et al: Endocervical glandular neoplasia and its mimics in ThinPrep Pap tests. A descriptive study. Acta Cytol 1999;43(3):369-75.
- Papillo J et al: Increased specificity in the detection of glandular lesions: Decreased false positive AGUS with ThinPrep Pap tests. Acta Cytol 1999; 43(5): 902.
- Tao L-C: Cytopathology of the Endometrium Direct Intrauterine Sampling. Chicago, IL. ASCP Press, 1993, pp 71-107.