Citologia degli aspirati con ago sottile.
Altre regioni corporee
Michele M. Weir, medico, laureato presso il Royal College of Physicians
Introduzione
Questa sezione è dedicata alle biopsie per aspirazione con ago sottile (FNAB) dei reni, della ghiandola surrenale, delle gonadi, delle ossa e dei tessuti molli.
FNAB renale
La FNAB di una massa renale è una procedura piuttosto inusuale perché la maggior parte dei pazienti che presenta questo genere di massa viene sottoposta direttamente alla resezione. Tuttavia, può essere utilizzata per la valutazione della massa quando:
- le caratteristiche deducibili dalle immagini non sono determinanti per la classificazione;
- il paziente non può essere sottoposto a una procedura chirurgica;
- è necessario pianificare un intervento chirurgico (chirurgia conservativa dei reni o degli ureteri).
La sensibilità della FNAB dei tumori renali si attesta tra il 79 e il 92%, la specificità tra il 92 e il 99% e la precisione complessiva della diagnosi tra il 73 e il 95%. A causa dell’eterogeneità dei tumori e dell’importanza della classificazione citogenetica, la formulazione di una diagnosi definitiva per alcune neoplasie renali è notevolmente facilitata dall’uso di campioni istologici. Può essere molto difficile, mediante la FNAB, classificare in sottotipi alcuni neoplasie oncocitiche negative alla colorazione al ferro colloidale di Hale ed è quindi preferibile formulare una diagnosi differenziale.
Negli adulti, la causa più comune di una massa renale non neoplastica è una cisti renale. Altre lesioni possono essere ascessi e pielonefrite xantogranulomatosa. Tra le neoplasie renali, la patologia benigno più diffusa è l’oncocitoma e quella maligna il carcinoma a cellule renali (RCC). Altre forme neoplastiche includono l’angiomiolipoma e il carcinoma uroteliale della pelvi renale.
Citologia della FNAB dei reni
- Normale
- Campione a bassa cellularità
- Cellule isolate o in piccoli gruppi
- Glomeruli:
- anse capillari, cellule fusate e tondeggianti
- nessuna atipia, sferula o papilla (a differenza del carcinoma papillare a cellule renali)
- strutture cellulari globulari
- somiglianza: carcinoma papillare a cellule renali
- Tubuli contorti prossimali:
- tubuli e lembi
- abbondante citoplasma granulare
- citoplasma fragile non ben definito senza bordi cellulari (a differenza dell’oncocitoma)
- nucleo poco evidente, nucleolo prominente
- somiglianza: oncocitoma, carcinoma a cellule renali
- Tubuli contorti distali/Dotto collettore:
- tubuli, lembi piatti (a differenza del carcinoma a cellule renali)
- citoplasma ben definito, cellule più piccole del normale
- assenza di vacuoli (a differenza del carcinoma a cellule renali)
- assenza di nucleolo
- SOMIGLIANZA: carcinoma a cellule renali
- Oncocitoma
- Fondo pulito
- Aggregati disgiunti o cellule singole non coese, assenza di nuclei striati
- Raramente in grandi gruppi (a differenza del carcinoma a cellule renali)
- Piccoli nuclei uniformi, bordi regolari (a differenza del carcinoma a cellule renali)
- Atipia nucleare focale, binucleazione, nucleoli appena visibili
- Abbondante citoplasma uniformemente granulare e ben definito
- Assenza di vacuoli (a differenza del carcinoma a cellule renali)
- Bordo cellulare tagliente ben definito (a differenza delle cellule dei tubuli contorti prossimali)
- Negativo alla vimentina, positivo alla citocheratina 8/18 (utilizzare il blocco della biotina)
- Negativo alla colorazione del ferro colloidale di Hale o presenza di colorazione perinucleare/atipica
- Microscopia elettronica: mitocondri
- SOMIGLIANZA: tubuli contorti prossimali, carcinoma a cellule renali cromofobo, carcinoma a cellule renali convenzionale con citoplasma granulare
- Carcinoma a cellule renali
- Cellule di tipo convenzionale/comune/chiaro (CRCC)
- fondo pulito o necrotico
- lembi coesi monostrato (a differenza dell’oncocitoma)
- capillari prominenti con diramazioni
- sporadichecellule singole (basso grado) → cellule singole più numerose e nuclei striati (alto grado) (a differenza dell’oncocitoma)
- nuclei regolari, assenza di nucleolo (basso grado)
- nuclei atipici più grandi del normale, alcuni con forme particolari, nucleoli prominenti (alto grado) (a differenza dell’oncocitoma, carcinoma a cellule renali cromofobo)
- nucleo eccentrico, fuoriuscito dalle cellule
- nuclei più uniformi rispetto al carcinoma a cellule renali cromofobo
- citoplasma vacuolato schiumoso (a differenza dell’oncocitoma e del normale)
- abbondante citoplasma trasparente o granulare (non uniforme) (basso rapporto N/C)
- corpi intracitoplasmatici simili a quelli di Mallory
- positivo alla vimentina e citocheratina (utilizzare il blocco della biotina)
- negativo alla colorazione del ferro colloidale di Hale
- microscopia elettronica: glicogeno, lipidi; in alcuni casi mitocondri
- SOMIGLIANZA: tubuli contorti distali e dotto collettore, oncocitoma, carcinoma a cellule renali cromofobo
- Tipo cromofobo
- sfondo pulito
- lembi, aggregati, cellule singole (non coese, ma meno rispetto al carcinoma renale a cellule chiare)
- nuclei nudi (a differenza dell’oncocitoma)
- maggiore variazione della dimensione delle cellule e dei nuclei (rispetto all’oncocitoma e al carcinoma renale a cellule chiare)
- nuclei vescicolari, binucleazione, presenza di inclusioni
- contorno nucleare irregolare (a differenza dell’oncocitoma e del carcinoma renale a cellule chiare)
- in alcuni casi nucleoli prominenti
- abbondante citoplasma granulare
- chiarificazione perinucleare, bordi cellulari prominenti (“aspetto coilocitico”)
- citoplasma impalpabile/chiaro/granulare non uniforme
- negativo alla vimentina, positivo alla citocheratina (utilizzare blocco della biotina)
- positivo alla colorazione del ferro colloidale di Hale – uniforme, denso, citoplasmatico
- microscopia elettronica: microvescicole; mitocondri nella variante eosinofila
- SOMIGLIANZA: oncocitoma e carcinoma renale a cellule chiare
- Cellule di tipo convenzionale/comune/chiaro (CRCC)
Rene – glomerulo normale
Anse capillari globuli cellulari con cellule tondeggianti e fusiformi, senza atipia.20x
Rene – tubuli contorti prossimali
40x
Rene – tubuli contorti prossimali
40x
Figure 2-3: Tubuli e lembi di cellule con bordi non ben definiti. Il citoplasma è fragile e non ben definito. È possibile notare abbondante citoplasma granulare e nuclei regolari.
Rene – oncocitoma
A basso ingrandimento sono visibili il fondo pulito e la mancanza di coesione, con cellule singole e aggregati piccoli e disgiunti. È possibile notare l’assenza di nuclei nudi striati.20x
Rene – oncocitoma
Cellule singole evidentemente non coese, con aggregati piccoli e disgiunti di cellule tumorali. Abbondante citoplasma granulare senza vacuoli.40x
Rene – oncocitoma
60x
Rene – oncocitoma
60x
Figure 6-7: Piccoli nuclei uniformi con binucleazione, contorni nucleari regolari, nucleoli appena visibili. Bordi cellulari netti ben definiti. Abbondante citoplasma uniformemente granulare senza vacuoli.
Rene – carcinoma a cellule renali
Tipo tradizionale. A basso ingrandimento sono visibili lembi coesi monostrato con fondo pulito. Nel gruppo si distinguono piccole cellule endoteliali che rivestono i capillari.20x
Rene – carcinoma a cellule renali
Tipo tradizionale. Lembi monostrato di cellule vacuolate schiumose con rapporti N/C bassi, nuclei eccentrici, atipia nucleare minima e nucleoli piccoli. I nuclei hanno un aspetto uniforme.40x
Rene – carcinoma a cellule renali
Tipo tradizionale. Aggregato di cellule vacuolate schiumose con corpi intracitoplasmatici eosinofili simili a quelli di Mallory.60x
Rene – carcinoma renale
Tipo tradizionale. È riscontrabile un’atipia nucleare più evidente con nucleoli prominenti e nuclei ingranditi con variazione nella dimensione nucleare.60x
FNAB surrenale
La FNAB di una massa surrenale viene in genere effettuata per confermare la presenza di una metastasi o per eseguire ulteriori analisi su un nodulo individuato casualmente. La presenza di un feocromocitoma funzionale o sospetto rappresenta una controindicazione allo svolgimento della FNAB ché potrebbe causare una crisi ipertensiva o addirittura la morte. La sensibilità della FNAB dei tumori della ghiandola surrenale si attesta tra l’85 e il 94% e la specificità per le metastasi al 100%.
Negli adulti, la neoplasia della ghiandola surrenale più diffusa è una metastasi con origine nei polmoni o nel seno. Altri frequenti siti di origine comprendono il tratto gastrointestinale, il pancreas, i reni e la pelle (melanoma). Le neoplasie surrenali primitive includono quelle di origine corticale (adenoma, carcinoma) e di origine midollare (feocromocitoma). Altre lesioni surrenali primitive sono: mielolipoma, cisti e iperplasia nodulare corticale.
Citologia della FNAB surrenale
- Normale
- Bassa cellularità
- Corteccia: strati esterni
- fondo schiumoso ricco di lipidi
- cellule singole, aggregati
- nuclei ovali regolari
- nucleoli assenti o piccoli
- abbondante citoplasma vacuolato con bordi sfilacciati
- SOMIGLIANZA: può non essere distinguibile da un nodulo corticale surrenale benigno e da alcuni surrenali carcinomi corticali
- Corteccia: strato interno
- nessuna vacuolizzazione
- citoplasma eosinofilo granulare
- cellule più piccole del normale
- pigmento lipofucsina
- Midollo:
- citoplasma basofilo
- nucleo grande eccentrico
- nucleoli evidenti
- cromatina leggermente granulare
- Nodulo surrenale corticale benigno
- Può essere un campione cellulare
- Fondo schiumoso ricco di lipidi (assente nel carcinoma a cellule renali)
- Frammenti coesi con cellule endoteliali sinusoidali
- Nuclei striati
- Nuclei tondi o ovali (più uniformi rispetto al carcinoma a cellule renali)
- Nucleoli assenti o piccoli
- Multinucleazione
- Citoplasma vacuolato (più di quello del carcinoma a cellule renali)
- Positivo a vimentina e, in alcuni casi, a citocheratina (basso peso molecolare)
- Positivo a inibina, Melan-A, calretinina
- Negativo a EMA, CK7, CK20
- SOMIGLIANZA: carcinoma a cellule renali, può non essere distinguibile da una ghiandola surrenale normale e da alcuni carcinomi surrenali corticali
- Carcinoma surrenale corticale adrenale
- RICORDA le caratteristiche dell’adenoma
- Può essere presente necrosi
- Si possono rilevare criteri dei nuclei maligni
- La valutazione istologica è necessaria per distinguere grandi adenomi da carcinomi
- Profilo immunologico simile all’adenoma
- SOMIGLIANZA: può non essere distinguibile da una ghiandola surrenale normale e da un adenoma surrenale corticale; feocromocitoma e altri tumori maligni, se scarsamente differenziati
- Feocromocitoma
- 3 tipi di cellule
- n.1 – citoplasma fibrillare, nuclei ovali ipercromici che possono mostrare anisonucleosi/pleomorfismo/binucleazione
- n.2 – cellule fusiformi (cellule di Sertoli)
- n.3 – cellule plasmocitoidi
- In alcuni casi, pigmento di melanina
- Alcuni aggregati disgiunti e cellule singole non coese
- Notevole variazione della dimensione e della forma nucleare
- Granularità citoplasmatica rossa nel materiale fissato all’aria
- Positivo a sinaptofisina e cromogranina; positivo a S-100 nelle cellule fusiformi
- SOMIGLIANZA: carcinoma surrenale corticale e altri tumori maligni scarsamente differenziati
- 3 tipi di cellule
- Carcinoma metastatico
- Popolazione uniforme di cellule
- Criteri dei nuclei maligni, possibili caratteristiche neuroendocrine
- Può esserci una differenziazione ghiandolare o squamosa del citoplasma
- Possibile necrosi
- Positivo a citocheratina
- Il profilo CK7, CK20 può delimitare il sito di origine
- In genere, negativo a inibina, Melan-A, calretinina
- Il TTF-1 può confermare l’origine polmonare
- SOMIGLIANZA: feocromocitoma, carcinoma surrenale corticale e altri tumori maligni scarsamente differenziati
Ghiandola surrenale – corteccia normale
Un abbondante fondo granulare schiumoso ricco di lipidi si presenta aggregato in uno strato sottile. Sono visibili cellule vacuolate “intrappolate” con nuclei tondi regolari. È possibile notare anche nuclei nudi striati.40x
Ghiandola surrenale – corteccia normale
Aggregati di cellule vacuolate con nuclei tondi regolari dai contorni uniformi, piccoli nucleoli e bordi citoplasmatici poco definiti e sfilacciati.60x
Ghiandola surrenale – nodulo corticale benigno
Abbondante fondo schiumoso ricco di lipidi. Cellule vacuolate schiumose “intrappolate” e nuclei nudi. È possibile notare i nuclei tondi regolari.40x
Ghiandola surrenale – nodulo corticale benigno
Aggregati di piccole cellule con nuclei tondi regolari, piccoli nucleoli e bordi citoplasmatici poco definiti. Sul fondo adiacente è presente materiale granulare schiumoso.60x
Ghiandola surrenale – feocromocitoma
40x
Ghiandola surrenale – feocromocitoma
40x
Figure 16-17: Aggregati disgiunti di cellule poligonali con variazione della dimensione e della forma nucleare. Cellule fusiformi sporadiche.
Ghiandola surrenale – feocromocitoma
Cellula poligonale con citoplasma fibrillare, binucleazione e pigmento intracitoplasmatico punteggiato di melanina.60x
Ghiandola surrenale, adenocarcinoma metastatico
Formazione tondeggiante di cellule tridimensionali senza finestre intercellulari che indica una differenziazione ghiandolare.60x
Ghiandola surrenale, adenocarcinoma metastatico 40x
Ghiandola surrenale, adenocarcinoma metastatico
60x
Figure 20-21: Caratteristiche nucleari maligne comprese membrane nucleari irregolari, chiarificazione della paracromatina, cromatina a grana grossa e nucleoli irregolari. I vacuoli intracitoplasmatici prominenti intaccano i nuclei, chiaro indice di differenziazione ghiandolare.
Ghiandola surrenale, carcinoma a piccole cellule metastatico
60x
Ghiandola surrenale, carcinoma a piccole cellule metastatico
60x
Figure 22-23: Piccole cellule con nuclei ipercromici e ripiegati irregolarmente, citoplasma sottile e rapporti N/C elevati. Lo sfondo presenta frammenti granulari necrotici.
FNAB dell’ovaio e del testicolo
Le FNAB dell’ovaio e del testicolo vengono eseguite molto di rado per formulare diagnosi primarie di neoplasie gonadiche. Nell’America del Nord, la FNAB ha un ruolo fondamentale per la diagnosi dei tumori maligni gonadici metastatici o ricorrenti. In quest’ultimo caso, la sensibilità diagnostica della FNAB si attesta tra il 65 e il 95% e la specificità è ancora più elevata (92-100%). Le ragioni che portano ad un risultato negativo possono includere un errore di campionamento dovuto a fibrosi provocata da radiazioni, dimensione della massa o presenza di necrosi e ad un errore di interpretazione (diagnosi benigna per sottovalutazione).
Citologia selezionata della FNAB dell’ovaio
- Adenocarcinoma sieroso
- Campioni cellulari
- Papille, alcune con diramazioni
- Alcune cellule singole
- Criteri dei nuclei maligni, che possono essere assenti se il tumore è di basso grado
- Vacuoli intracitoplasmatici
- Corpi psammomatosi nudi o in gruppi di cellule (risultato non specifico)
- SOMIGLIANZA: altri carcinomi (primari e secondari), se di basso grado, non distinguibili dal tumore sieroso borderline
Citologia selezionata della FNAB del testicolo
- Seminoma
- Grandi cellule disperse e alcuni aggregati
- Nuclei striati, citoplasma fine
- Cellule allo stadio iniziale: nuclei centrali, cromatina vescicolare a grana fine, nucleolo centrale prominente
- Linfociti nello sfondo, istiociti epitelioidi
- Fondo tigrato (schiumoso, a strisce; può essere assente o minimo nelle preparazioni su strato sottile)
- Positivo a PLAP; negativo a LCA, AFP, citocheratina
- SOMIGLIANZA: altri tumori a cellule germinali, linfoma maligno
- Carcinoma embrionale
- Presenza di necrosi
- Papillare, simil-ghiandolare o in lembi
- Nuclei pleomorfici, cromatina a grana grossa, vari nucleoli prominenti
- Positivo a PLAP e citocheratina; positivo o meno a AFP; negativo a LCA
- SOMIGLIANZA: altri tumori a cellule germinali, linfoma maligno, melanoma, carcinoma di alto grado
Ovaio – adenocarcinoma sieroso
Gruppi papillari dai contorni uniformi senza finestre intercellulari con nuclei fortemente atipici e vacuoli intracitoplasmatici.40x
Testicolo – seminoma
A basso ingrandimento è visibile l’aspetto bifasico: piccoli linfociti maturi e cellule tumorali più grandi allo stadio iniziale.20x
Testicolo – seminoma
Grandi cellule tumorali allo stadio iniziale con nucleoli prominenti e citoplasma tenue che si contrappongono ai piccoli linfociti maturi. Sul fondo è presente materiale granulare.60x
Testicolo – carcinoma embrionale
Le cellule tumorali non coese allo stadio iniziale con nuclei centrali vescicolari e nucleoli prominenti possono far pensare ad altri disturbi maligni.60x
FNAB di ossa e tessuti molli
La FNAB di ossa e tessuti molli viene solitamente utilizzata per confermare la presenza di un tumore metastatico, in genere un carcinoma. In alcuni centri ospedalieri, la FNAB viene impiegata per formulare diagnosi di determinati tipi di sarcoma primitivo delle ossa e dei tessuti molli. La precisione della diagnosi mediante FNAB è maggiore in presenza di neoplasie metastatiche (92-100%).
Citologia della FNAB da metastasi delle ossa e dei tessuti molli
- Carcinoma metastatico
- In alcuni casi, necrosi
- Caratteristiche nucleari maligne
- Aggregati di cellule e cellule singole (mancanza di coesione)
- Differenziazione neuroendocrina: rapporti N/C elevati, nuclei ipercromici e ripiegati irregolarmente con citoplasma sottile
- Differenziazione ghiandolare: vacuoli intracitoplasmatici, gruppi di cellule, papille, ghiandole
- Differenziazione squamosa: cheratinizzazione, citoplasma rifrangente compatto
- Differenziazione uroteliale: cellule a forma di cercaria (code citoplasmatiche)
- In genere, positivo alla citocheratina
- Melanoma maligno metastatico
- Cellule singole non coese
- Caratteristiche nucleari maligne, nuclei eccentrici
- Tipi di pattern: cellule piccole, fusiformi o epitelioidi
- Variazione della dimensione dei nuclei
- Pseudoinclusioni nucleari con binucleazione o multinucleazione
- Pigmento intracitoplasmatico marrone picchiettato di melanina
- Positivo a S-100, HMB-45, Melan-A (non sempre)
- Linfoma maligno
- Cellule singole non coese
- Cromatina granulare lassa
- In alcuni sottotipi, nucleoli con base nella membrana nucleare
- Protrusioni e irregolarità della membrana nucleare
- In alcuni sottotipi, citoplasma sottile (rapporti N/C elevati).
- Corpi linfoghiandolari sul fondo
- Positivo a LCA, linea cellulare B o T
Ossa – adenocarcinoma metastatico
60x
Ossa – adenocarcinoma metastatico
60x
Figure 28-29: Gruppi di cellule, scarsamente coese con necrosi adiacenti. I vacuoli intracitoplasmatici intaccano i nuclei. Caratteristiche nucleari maligne con nucleoli e contorni irregolari e chiarificazione della paracromatina.
Ossa – carcinoma a cellule renali metastatico
Aggregato di cellule vacuolate schiumose con rapporti N/C bassi. Nuclei eccentrici uniformi con binucleazione, atipia nucleare minima e nucleoli piccoli.40x
Tessuti molli, carcinoma a cellule squamose metastatico
40x
Ossa, carcinoma a cellule squamose metastatico
60x
Figure 31-32: Le cellule necrotiche del fondo si mescolano con aggregati disgiunti di cellule orangiofile cheratinizzate e cellule con spesso citoplasma rifrangente e bordi cellulari compatti. Caratteristiche nucleari maligne con contorni irregolari, chiarificazione della paracromatina, cromatina a grana grossa.
Pelvi – carcinoma uroteliale
60x
Retroperitoneo, carcinoma uroteliale
60x
Figure 33-34: Cellule non coese con nucleoli e nuclei ipercromici irregolari. È possibile osservare cellule a forma di cercaria, con code citoplasmatiche.
Coscia – melanoma maligno metastatico
40x
Torace, melanoma maligno metastatico
60x
Figure 35-36: Cellule epitelioidi non coese con nuclei eccentrici, macronucleoli prominenti, variazione della dimensione dei nuclei e pigmento intracitoplasmatico marrone punteggiato di melanina.
Spalla – linfoma maligno
60x
Spalla – linfoma maligno
60x
Figure 37-38: Cellule singole non coese con rapporti N/C elevati, citoplasma sottile, cromatina aperta, protrusioni della membrana e nucleoli con base nella membrana. Corpi linfoghiandolari sul fondo.
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