CELLULES MALPIGHIENNES
CELLULES MALPIGHIENNES
ATYPIES CELLULAIRES MALPIGHIENNES
Richard A. Smith, MD, PhD
Aucune autre catégorie diagnostique ne fait l’objet d’autant de débats que les atypies cellulaires malpighiennes (ASC). De nouveaux termes sont apparus dans la classification révisée du système Bethesda (TBS) en 2001 : TBS indique que la catégorie ASC concerne les anomalies malpighiennes plus marquées que celles attribuables à des phénomènes réactionnels, mais qui ne répondent ni qualitativement ni quantitativement aux critères diagnostiques de lésion malpighienne intra-épithéliale de haut ou bas grade. En outre, le terme TBS souligne qu’il est important de rajouter au diagnostic l’indication « de signification indéterminée » (ASC-US) ou « n’excluant pas les HSIL » (ASC-H)
La classification appropriée des ASC représente un défi pour le cytotechnologiste et le pathologiste, tout comme la rédaction d’un chapitre décrivant les critères morphologiques des ASC, en raison de la subjectivité de cette interprétation. Depuis l’adoption de la catégorie TBS, les professionnels qui interprètent les frottis conventionnels ont peut-être utilisé cette catégorie comme « fourre-tout » pour les frottis complexes.
Les artefacts inhérents aux frottis conventionnels (séchage à l’air, cellules partiellement masquées, etc.) peuvent donner lieu à un diagnostic d’ASC. Le degré d’atypie apparente dans les cellules réactionnelles peut également être exagéré par le séchage à l’air ou l’étalement sur lame. La visualisation des détails nucléaires des cellules en question et l’établissement d’un diagnostic définitif sont limités par les artefacts ainsi produits.
La fixation liquide immédiate employée dans le procédé ThinPrep peut permettre au pathologiste et au cytotechnologiste de s’éloigner de la catégorie ASC « fourre-tout » et de mieux différencier les changements cellulaires dus à un phénomène réactionnel, les atypies malpighiennes définitives et les lésions dysplasiques. Cela ne signifie pas que l’adoption de la méthode ThinPrep élimine les mauvaises interprétations d’ASC, mais elle permet aux laboratoires d’affiner leurs critères morphologiques en éliminant certains cas d’ASC associés à une mauvaise préparation et de mieux identifier les cas d’anomalies.
de l’Atlas pour la voir dans un format plus grand.
ASC-US
ASC-US
Prélèvement partagé de la même patiente
L’utilisation des frottis ThinPrep® réduit les artefacts gênants inhérents à l’étalement sur lame et à la fixation liquide. Le noyau peut ainsi être correctement visualisé, ce qui facilite l’établissement d’un diagnostic plus définitif. Les cellules épithéliales généralement intégrées à la catégorie ASC sont les cellules malpighiennes matures et métaplasiques présentant des changements minimes et ne répondant pas aux critères diagnostiques de LSIL ou HSIL. La taille nucléaire est légèrement augmentée par rapport à celle des cellules normales. Les noyaux peuvent présenter de légères anomalies de la membrane nucléaire mais sont souvent lisses. Pour ce qui est du composant métaplasique, il faut s’assurer que les irrégularités ne sont pas dues à une(des) vacuole(s) poussant le noyau dans la forme aberrante. La chromatine est finement granulaire et répartie de façon homogène. Les chromocentres ou nucléoles sont généralement discrets ou absents, sauf si un processus réactionnel se produit parallèlement à l’atypie, auquel cas le diagnostic différentiel de réaction doit être pris en compte avec la présence ou l’absence des autres critères.
Qu’il s’agisse de lames conventionnelles ou ThinPrep®, plusieurs changements cellulaires différents peuvent donner lieu à une interprétation d’ASC : atypie malpighienne, métaplasie malpighienne atypique, parakératose atypique, etc. Les critères suivants permettent d’établir un diagnostic d’ASC à partir de lames ThinPrep :
de l’Atlas pour la voir dans un format plus grand.
Cellules principalement présentes sous forme isolée et dans quelques groupes. 40X
Noyaux 2,5 à 3 fois la taille d’un noyau de cellule intermédiaire normale ou 1,5 à 2 fois la taille d’un noyau
de cellule métaplasique normale. 40X
Légère augmentation du rapport nucléo/cytoplasmique. 40X
Membranes nucléaires lisses à légèrement irrégulières. 60X
Chromatine finement granulaire et répartie de façon homogène. 60X
Hyperchromasie nucléaire absente à légère. 40X
Nucléoles/chromocentres discrets ou absents.
40X
Effet cytopathogène du HPV et/ou binucléation pouvant suggérer des changements dus au HPV, aucun diagnostic de LSIL.
60X
Binucléation accompagnant le HPV ; peut également être due à un processus réactionnel. 20X
Présence éventuelle de parakératose atypique avec pléomorphisme cellulaire minime, légère augmentation de la taille nucléaire et
chromatine vésiculaire. 40X
Atypies cellulaires métaplasiques avec légère augmentation du rapport N/C, membranes nucléaires légèrement irrégulières, légère hyperchromasie et Trichomonas. La biopsie a révélé une métaplasie malpighienne atypique. 60x
Atypies cellulaires métaplasiques avec légère augmentation du rapport N/C, hyperchromasie et membranes nucléaires légèrement irrégulières. La biopsie a révélé une dysplasie modérée (CIN II) et une inflammation chronique aiguë. 60x
ENTITÉS SEMBLABLES :
| RÉACTIONNELLES | ASC-US | LSIL | |
| Noyau | Taille augmentée 1,5 à 2 fois, plat | Taille augmentée 2 à 3 fois, plat à profondeur de champ minimale | Taille augmentée 3 à 4 fois, légère profondeur de champ |
| Membrane nucléaire | Lisse | Lisse à légèrement irrégulière | Lisse à légèrement irrégulière |
| Chromatine | Finement granulaire, répartie de façon homogène | Finement granulaire, répartie de façon homogène | Légèrement plus granulaire, répartie de façon homogène |
| Nucléoles/Chromocentres | Petits à bien visibles, parfois multiples | Discrets ou absents | Absents |
| Caractéristiques cytoplasmiques | Présence de halos périnucléaires | Cavitations contestables | Cavitations associées au HPV |
| Bichromasie | Présence éventuelle | Absence | Absence |
Les images ci-dessous représentent des échantillons ThinPrep® pouvant être raisonnablement interprétés comme des changements dus à un phénomène réactionnel, une ASC-US et une LSIL.
de l’Atlas pour la voir dans un format plus grand.
Phénomène réactionnel (Absence de lésion intra-épithéliale ou de malignité) 20x
ASC-US 60x
LSIL 40x
Comme je l’ai déjà mentionné, l’adoption de la méthode ThinPrep® n’élimine pas la catégorie ASC. En fait, la meilleure conservation cellulaire induite par la fixation en milieu liquide peut se traduire par une sur-interprétation de la taille nucléaire et de la chromatine comme étant associées à une ASC si l’on ne connaît pas les conséquences de cette fixation discutées dans l’introduction de la section Évaluation microscopique des lames ThinPrep. Il peut arriver que les laboratoires constatent, pendant une période de transition suivant l’adoption de la méthode ThinPrep, une augmentation de l’utilisation de la catégorie ASC. Avec l’expérience, le taux d’ASC chute en deçà des chiffres obtenus avec les frottis conventionnels.
Tant qu’elle reste une catégorie TBS, l’ASC sera utilisée par les pathologistes en raison de la subjectivité inhérente au diagnostic humain et de l’interprétation variable des critères. La nature biologique du virus du papillome humain (HPV) est également importante car elle provoque des perturbations morphologiques dans les cellules présentant une lésion inférieure à LSIL. Les changements morphologiques provoqués par le HPV sont discutés plus en détail dans la section sur les lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade. Le rôle de ce virus comme cause d’ASC a permis de déterminer le risque relatif des changements dus aux ASC en identifiant des types de virus à fort (ou faible) risque à l’aide de tests annexes du matériel dans le flacon ThinPrep.
- Crum CP et al: Subclassifying atypical squamous cells in ThinPrep cervical cytology correlates with detection of high-risk human papillomavirus DNA. Am J Clin Pathol 1999; 112:384-90
- Dziura B et al: Improved ASCUS diagnosis: Clinical and financial implications for follow-up care. Ob, Gyn. News 1999; 1:12-13
- Ferenczy et al: Diagnostic performance of Hybrid Capture human papilloma virus deoxyribonucleic acid assay combined with liquid-based cytologic study. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 pt.1): 951-6.
- Ferris et al for the Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) group: Cervicography for triage of women with mildly abnormal cervical cytology results. Am J Obstet Gynecol 2001;185(4):939-43.
- Hong et al: Comparative analysis of a liquid based Pap test and concurrent HPV DNA assay of residual samples. ACTA Cytol 2002;46(5):828-34.
- Lin WM et al: Molecular Papanicolaou tests in the twenty-first century: Molecular analyses with fluid-based Papanicolaou technology. Am J Obstet Gynecol 2000; 39-45
- Manos MM et al: Identifying women with cervical neoplasia: Using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. JAMA 1999; 281:1605-10
- Papillo J et al: Evaluation of the ThinPrep Pap Test in clinical practice: a seven-month 16,314 case experience in northern Vermont. Acta Cytologica 1998; 42:204-208
- Quddus et al: Atypical squamous metaplastic cells: Reproducibility, outcome, and diagnostic features on ThinPrep Pap Test. Cancer (Cancer Pathol) 2001:93:16-22.
- Quddus et al: Utility of HPV DNA detection in thin-layer, liquid-based tests with atypical squamous metaplasia. ACTA Cytol 2002;46(5):808-12.
- Sherman et al: Cervical specimens collected in liquid buffer are suitable for both cytologic screening and ancillary human papillomavirus testing. Cancer 1997;81:89-97.
- Sherman et al: Performance of liquid based , thin-layer cervical cytology: Correlation with reference diagnosis and human papilloma virus testing. Mod Pathol 1998;11:837-843.
- Wright et al for the ASCCP-sponsored Consensus Conference: 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytologic abnormalities. JAMA 2002;287(16):2120-29.