ABNORMALITEITEN VAN EPITHEELCELLEN
ABNORMALITEITEN VAN EPITHEELCELLEN
GLANDULAIRE CELLEN
Hoewel vanuit het oogpunt van de leek de basisfunctie van de Pap test het opsporen van voorlopers van plaveiselcelkanker is, zijn cytologen zich zeer bewust van de mogelijkheden en problemen die optreden bij glandulaire cellen in een cervicaal monster. Dit is vooral in de laatste jaren duidelijk geworden, toen de beperkingen van de Pap test als een methode voor het opsporen van glandulaire laesies van de cervix steeds duidelijker werden. Vele onderzoeken hebben de lage gevoeligheid van de pap test voor het opsporen van adenocarcinoom, beschreven.
De pap test is minder gevoelig voor echte glandulaire neoplasie dan voor squameuze laesies, voor een deel omdat glandulaire laesies ontstaan in het endocervicaal kanaal, waar het moeilijk is monsters te verzamelen. (zie Aanbevolen literatuur) De specificiteit van de cytologische detectie van glandulaire abnormaliteiten is ook problematisch, gezien de hoge frequentie waarmee de cytologische diagnose “atypische glandulaire cellen (NOS)” vervolgens bij follow-uponderzoeken wordt geassocieerd met niet-glandulaire histologie, zoals squameuze laesies of een reactief processen. De moeilijkheid komt voort uit verschillende factoren. De techniek voor de monsterverzameling kan artefacten veroorzaken bij glandulaire celclusters, die hun identificatie en classificatie kunnen bemoeilijken. Uitstrijken en luchtdrogen, of het ronder worden van cellen in vloeistof hebben allemaal effect op de morfologie. Ook kunnen glandulaire cellen in Pap monsters een zeer diverse oorsprong hebben, van de endocervix, lager uterussegment LUS, endometrium, of andere Mülleriaanse weefsels. Deze diversiteit, gekoppeld aan de relatieve zeldzaamheid van glandulaire laesies, vormen een probleem voor de cytoloog.
in de Atlas klikken voor een vergroot beeld.
Adenocarcinoom
Adenocarcinoom
Papillair sereus carcinoom van het endometrium
Zelfde patiënt, gedeeld monster
Endometriale cellen: Overige
Volgens het Bethesda systeem 2001, zou de aanwezigheid van endometriale cellen bij een vrouw van 40 jaar of ouder, zelfs als deze benigne lijken, gemeld moeten worden, omdat er gedacht wordt dat deze vrouwen een hoger risico lopen op het krijgen of ontwikkelen van endometriale ziekte. Het hoofdstuk “negatief voor intraepitheliale laesie of maligniteit”) laat normale endometriale glandulaire en stromale celcomponenten zien.
Atypische Glandulaire cellen (NOS)
Joyce E. Johnson, MD
De atypische categorie voor glandulaire cellen (NOS) verwijst naar glandulaire cellen die kernvergroting, opeenstapeling, lichte hyperchromasie, en mogelijk chromocenters/nucleoli en/of architecturele abnormaliteiten vertonen, waardoor ze kunnen worden onderscheiden van hun normale tegenhangers. Deze veranderingen zijn echter niet voldoende als onderbouwing voor een duidelijke diagnose van adenocarcinoom.
Volgens de richtlijnen van het Bethesda System moet een interpretatie van atypische glandulaire cellen zo mogelijk worden gekwalificeerd om aan te geven of de oorspronkelijke cellen endometriaal of endocervicaal zijn. De nauwkeurigheid van dit onderscheid, en de vaststelling van de aan- of afwezigheid van atypie, kunnen wellicht worden verbeterd door de verzameling van het cervicale monster met gebruik van de ThinPrep® Pap Test. De ThinPrep Pap Test elimineert door de snelle fixatie van het verzamelde cervicale materiaal de luchtdrogingsartefacten, die anders bij het voorkomen van atypische glandulaire cellen de diagnose kunnen verstoren. Verschillende laboratoria hebben na de implementatie van de ThinPrep Pap Test een afname gemeld van het voorkomen van atypische glandulaire cellen (NOS) met een hogere frequentie van abnormale histologie. (Zie aanbevolen literatuur 1, 5, en 6 ) Dit is het resultaat van een juiste classificatie van enkele gevallen van atypische glandulaire cellen (NOS) zoals HSIL, glandulaire neoplasie en/of reactieve endocervicale cellen.
Normale endocervicale cellen en endometriale cellen zijn goed gepreserveerd en behouden hun klassieke morfologe kenmerken op een ThinPrep preparaat, zoals reeds beschreven werd in het hoofdstuk “negatief voor intraepitheliaal laesie of maligniteit”. De vloeibare fixatiemethode kan ook helpen bij een nauwkeurige classificatie van andere entiteiten zoals tubulaire metaplasie en cellen van het ware lagere uterussegment, adenocarcinoom in situ (AIS) en squameuze laesies, waaronder klieren. De gebruikte uitstrijktechniek met de conventionele Pap uitstrijk kan nogal grof zijn en destructief voor celmateriaal, waardoor de identificatie van cilia wordt bemoeilijkt. Met de ThinPrep Pap-test worden dankzij de afspoeltechniek en de voorzichtige verzameling en celtransfer van het ThinPrep systeem, de preservatie en uiteindelijk visualisatie van de fragiele cilia verbeterd, waardoor tubulaire metaplasie herkend kan worden.
Atypische Endometriale cellen (NOS)
Ervaring en studies naar de correlatie tussen biopsieën en de ThinPrep Pap Test hebben aanetoond dat gevallen waarbij endometriale cellen voorkomen, de zogenaamde “atypisch NOS”, meestal wijzen op de aanwezigheid van endometriale hyperplasie of proliferatief endometrium bij peri- en postmenopauzale vrouwen. Deze entiteiten zijn cytologisch gezien soms onmogelijk te onderscheiden van benigne, atypische en neoplastische endometriale processen. De endometriale cellen kunnen cytologisch gezien ongedetailleerd zijn, maar door het toegenomen risico wat betreft de leeftijd van de patiënt en het menopauzestadium, moeten dergelijke cellen gerapporteerd en klinisch gecorreleerd worden. Daarnaast kunnen de cellen atypie vertonen die buiten het bereik valt dat normaal is voor de leeftijd en voorgeschiedenis van de patiënt, maar een diagnose adenocarcinoom is geen overweging. De Pap test heeft niet bewezen een betrouwbare screeningsprocedure te zijn voor het opsporen van endometriale ziekte, omdat het een conservatieve benadering ondersteunt voor de diagnose van endometriale cellen.
Atypische endometriale cellen (NOS) wordt meestal gebruikt als er endometriale cellen aanwezig zijn bij een peri- of postmenopauzale patiënt, die geen hormoonvervangende therapie ondergaat. Deze endometriale cellen kunnen cytologisch gezien benigne lijken (categoriseer als “overig”), of atypische kenmerken vertonen, zoals celvergroting, meer overvloedig cytoplasma, vergroting en rondere kernen, prominente nucleoli en multipele discrete cytoplasmische vacuolen. Celgroepen zullen kenmerkend een 3-dimensionale presentatie behouden, maar groepen kunnen groter dan normaal zijn en voorkomen met “uitschulpingen” rond de randen. Losse endometriale cellen kunnen ook aanwezig zijn. Alle endometriale cellen bij een vrouw van 40 jaar of ouder, zouden moeten worden aangemerkt in de categorie “overig”. Als deze endometriale cellen atypisch blijken te zijn, kunnen ze in de categorie atypische endometriale cellen (NOS) geplaatst worden, als ze niet overtuigend maligne zijn.
Criteria voor een diagnose van atypische endometriale cellen (NOS) kunnen onder andere zijn:
in de Atlas klikken voor een vergroot beeld.
(patiënt, 51 jaar oud, peri-menopauzaal) Deze 3 dimensionale groep kleine glandulaire cellen met overvloedig cytoplasma, heeft multipele goed waarneembare vacuolen. Cellen zijn afgerond en kernen zijn rond tot ovaal met duidelijk waarneembare chromatinepatronen.
40x
Biopsie – Benigne proliferatief endometrium
(patiënt, 51 jaar oud, laatste menstruatie onbekend) Afgebeeld is een los celaggregaat met verhoogde N/C-ratio, onregelmatige kerncelmembranen en grof, ietwat doorzichtig chromatine.
60x
Biopsie – Benigne proliferatief endometrium
(patiënt, 51 jaar oud, laatste menstruatie onbekend) Er is een onsamenhangende 3-dimensionale groep glandulaire cellen met vergrote, ronde tot ovale kernen, gladde kerncelmembranen en helder chromatine te zien.
Biopsie – Benigne proliferatief endometrium
Atypische Endocervicale cellen (NOS)
Ervaring heeft uitgewezen dat de term atypische endocervicale cellen (NOS) meestal gebruikt wordt als de morfologie van een conventionele Pap-uitstrijk is vervormd door luchtdroging, dikke groepen en uitstrijkartefact. De ThinPrep® Pap Test minimaliseert deze beperkende factoren, waardoor de cytoloog in staat is de endocervicale cellen eenvoudiger te visualiseren en te beoordelen. Als luchtdroging geëlimineerd wordt, worden de kernen niet langer “opgeblazen” buiten hun normale bereik waardoor een betere visualisatie van N/C-ratio’s, chromatinepatroon en andere kerneigenschappen mogelijk is, voor een nauwkeuriger onderscheid tussen normaal en abnormaal.
In normale endocervicale cellen zijn gewoonlijk nucleoli aanwezig, die de constante activiteit van de endocervicale component weerspiegelen. In rust zijn deze nucleoli klein en regelmatig en kunnen multipel zijn. Wanneer endocervicale cellen worden onderworpen aan stimulatie of herstel ondergaan, kunnen ze enige abnormale kenmerken aannemen, maar niet in die mate dat de diagnose diagnose atypische endocervicale cellen, richting neoplastisch, kan worden ondersteund. Gevallen van abnormaal herstel kunnen worden gecategoriseerd als atypische endocervicale cellen (NOS). Zoals al eerder aangegeven, kunnen nucleoli prominent zijn en ook overheersend, wat de cytoloog er toe brengt de diagnose atypische endocervicale cellen (NOS) te stellen. Zoals bij alle diagnoses, moeten wel voldoende criteria aanwezig zijn om een diagnose atypie te stellen en de aanwezigheid van nucleoli alleen, is niet voldoende. Aanvullende kernabnormaliteiten en een verstoring van de “normale” weefselarchitectuur zijn vereist.
Criteria voor een diagnose van atypische endocervicale cellen (NOS) zijn onder andere:
in de Atlas klikken voor een vergroot beeld.
Afgebeeld wordt een laag endocervicale cellen met een licht verstoorde architectuur, focus iets op de groep, overvloedig cytoplasma, uniform en ongedetailleerd chromatinepatroon en prominente nucleoli in elke kern. De diagnose atypie kan opkomen door het focus op de groep en de licht verstoorde architectuur.
60X
Biopsie – Inflammatoire atypie
Het monster bevat een afgerond (3-dimensionale groep) endocervicale cellen met lichte architectuurverstoring. Kernen zijn allemaal van gelijke omvang en kerncelmembranen zijn glad tot licht onregelmatig.
60x
Biopsie – Chronische inflammatie
Een losse groepering endocervicale cellen vertoont een duidelijk verlies aan polariteit. Kernen zijn rond tot ovaal, met lichte onregelmatigheden in de celkernmembraan en lichte opeenstapeling. Het chromatine is korrelig maar gelijkmatig verdeeld en er zijn prominente nucleoli aanwezig.
60x
Biopsie – Chronische inflammatie
Atypische Endocervicale cellen, pleit voor neoplasie
Deze diagnostische categorie ligt tussen atypische endocervicale cellen (NOS) en een definitieve diagnose van adenocarcinoom in situ (AIS) en kan heel goed overlappen naar goed gedifferentieerd adenocarcinoom van de cervix. (geen afbeeldingen)
Adenocarcinoom in situ (AIS)
De cellen van adenocarcinoom in situ op ThinPrep objectglaasjes, zijn goed gevisualiseerd en de cytothechnoloog wordt vaak attent gemaakt op deze mogelijkheid tijdens screening bij lage vergroting. Als er adequate monsters zijn verzameld van de laesie, bevat het preparaat “donkere” celgroepen met hyperchromatische kernen en weinig cytoplasma van verschillende grootte. De celgroepen zijn vaak groter dan typerend is voor normale endocervicale componenten, terwijl het een abnormaal groeipatroon en geen samenhang binnen het epitheelweefsel weergeeft. Deze presentatie rechtvaardigt een extra bestudering van deze groepen.
in de Atlas klikken voor een vergroot beeld.
Bij laag vermogen worden hyperchromatische celgroepen, variërend in grootte en opeengepakt, waargenomen wat grondig onderzoek rechtvaardigt.
20x
Bij sterke vergroting kunnen deze groepen/cellen abnormale cytologische en architecturele kenmerken vertonen, waaronder opeenstapeling van cellen, stratificatie, rozettenformatie, veervormige structuur, hyperchromasie, variabele nucleoli en onregelmatigheden in celkernmembraan. Het meest consistente en treffende kernmerk is celopeenstapeling, waarbij de kernen langwerpig zijn en tegen elkaar aangedrukt worden door de snelle celdeling. Dit zorgt er ook voor dat de kernen lagen vormen. Kernen worden ook vaak gezien door de gehele laag van het weefselfragment. Er is ook een veervormige structuur aanwezig, hoewel dit subtieler kan zijn dan op de conventionele Pap-uitstrijk. De veervormige structuur wordt versterkt door het uitstrijken van de cellen op de conventionele Pap uitstrijk. Bij de ThinPrep® Pap test zijn de verzamel- en transfertechnieken veel voorzichtiger. Veervormige structuur is echter inherent aan de dishesie van het weefsel en verschijnt op de ThinPrep® Pap test als cytoplasmische “tepels” en kernen die van het weefselfragment vallen. Omdat cellen zich soms lijken af te scheiden van het moederweefselfragment in benigne toestand, zou dit criterium niet alleen gebruikt moeten worden. Voor een diagnose AIS zijn de correcte kerneigenschappen vereist.
Criteria for a diagnosis of AIS:
in de Atlas klikken voor een vergroot beeld.
Endocervicale cellen die in een strook liggen met uitgesproken kernopeenstapeling.
60x
Biopsie
AIS
Endocervicale cellen die in een pseudo-rozettenformatie liggen en “veerstructuur” vertonen en verlengde kernen als gevolg van kernopeenstapeling.
60x
Biopsie
AIS
Een strook endocervicale cellen die pseudostratificatie vertonen en fijn gevacuoliseerd cytoplasma met onduidelijke cytoplasmische grenzen. Architectuur is verstoord, hoewel cellen nog steeds proberen een glandulaire configuratie te behouden. Let op toegenomen N/C-ratio en de variabele aanwezigheid van nucleoli.
60x
Biopsie
AIS
Hoge N/C-ratio’s zijn zichtbaar in kernen die tenminste 2/3 van het cytoplasma in beslag nemen. Chromatine is grof maar gelijkmatig verdeeld en er zijn micronucleoli aanwezig.
60x
Biopsie
AIS
Kernverlenging is duidelijk zichtbaar in deze groep atypische endocervicale cellen. Er is ook verlies aan kernpolariteit, verlies van normale architectuur, kernopeenstapeling en “molding” van de kernen waargenomen. Let op de platte kerncelmembranen, waar ze tegen elkaar aandrukken (een teken van echte opeenstapeling).
60x
Biopsie
AIS
Kerncelmembranen kunnen glad tot duidelijk onregelmatig zijn. Deze afbeelding vertoont celkernmembranen die verdikt zijn en matig onregelmatig. Chromatine is grof en nucleoli zijn prominent.
60x
Biopsie
AIS
Nucleoli kunnen van onduidelijk tot prominent zijn. Op deze afbeelding zijn de nucleoli prominent en zijn aanwezig in de meerderheid van de kernen. Snelle fixatie maakt de aanwezigheid van nucleoli een ander belangrijk onderdeel van criteria voor de diagnose AIS.
60x
Biopsie
AIS
Samenvatting van criteria voor atypische glandulaire cellen
| ATYPISCHE ENDOMETRIALE CELLEN (NOS) | ATYPISCHE ENDOCERVICALE CELLEN (NOS) | ENDOCERVICAAL ADENOCARCINOOM IN SITU | |
| Celtype | Endometriaal | Endocervicaal | Endocervicaal |
| Weefselpresentatie | 3-dimensionaal, losse aggregaten, losse cellen | Platte lagen, goed georganiseerd, “schoolvissen” rangschikking | Stroken met cellen, rozettenformatie, veervormige structuur, opeenstapeling, stratificatie |
| Cytoplasma | Overvloediger dan benigne, fijn gevacuoliseerd met multipele duidelijke vacuolen | Overvloedig, “weefselcultuur” uiterlijk | Weinig, fijn gevacuoliseerd, onduidelijke cytoplasmische grenzen |
| N/C Ratio | Hoog | Laag | Hoog, kern neemt 2/3 van het cytoplasma in beslag |
| Kern | Ovaal tot rond | Ovaal tot rond | Ovaal tot uitgerekt |
| Kernmembraan | Onregelmatig tot glad | Glad, mogelijk lichte onregelmatigheden, mogelijk licht verdikt | Glad tot duidelijk onregelmatig, inkepingen, verdikt |
| Chromatine | Grof met grote lege plekken in het chromatine, kan van kern tot kern variëren, hyperchromatisch | Korrelig, gelijkmatig verdeeld, uniform hyperchromatisch | Grof tot fijnkorrelig, gelijkmatig verdeeld, hyperchromatisch |
| Nucleoli | Afwezig of kleine losse nucleoli | In elke kern, los tot multipel, klein tot middelmatig | Onduidelijk tot prominent, variable aanwezig |
LOOK ALIKES
De gebruikelijke look alikes die op het conventionele Pap-uitstrijkje woorden gezien, zijn eenvoudiger te identificeren en en vormen dankzij de ThinPrep Pap Test minder een probleem. Door de technieken van snelle fixatie en voorzichtige celtransfer zijn entiteiten zoals tubulaire metaplasie, lager uterussegmentcellen en herstel duidelijker zichtbaar.
| ENDO-CERVICAAL HERSTEL | TUBULAIRE METAPLASIE | LAGER UTERUSSEGMENT | ATYPISCHE ENDOCERVICALE CELLEN, PLEIT VOOR NEOPLASIE OF AIS | |
| Celtype | Endocervicale cellen | Kleine kubusvormige eileidertype glandulaire cellen | Endometriale cellen | Endocervicale cellen |
| Weefsel-presentatie | Platte, losse lagen | Opeengepakte honingraatpresentatie | Honingraatpresentatie met overlappende kernen, vaak in grote lagen | Stroken van weefsel met kernopeenstapeling, stratificatie en veervormige structuur |
| Uniek kenmerk | “school vissen” weefselpatroon, lag N/C-ratio, prominente nucleoli | Terminale stroken en cilia | Hele kleine cellen met weinig cytoplasma en uniform uiterlijk | Kernopeenstapeling en stratificatie, geen cilia of terminale stroken geidentificeerd |
in de Atlas klikken voor een vergroot beeld.
Herstel
Let op de platheid van deze laag reparatieve cellen. Alle kernen liggen in hetzelfde vlak en missen de karakteristieke opeenstapelingskermerken van AIS. Kernen zijn uniform ruimtelijk verdeeld en eerder rond tot ovaal, dan langwerpig.
40x
Tubaire metaplasie
Tubaire metaplasie kan AIS heel goed nabootsen. Echter bij nadere bestudering, zijn de abnormaliteiten, zoals: opeenstapeling, kernverlenging, onregelmatige celkernmembranen en abnormale weefselfragmenten minder ernstig. Het localiseren van cilia en/of terminale stroken bevestigt benigniteit.
60X
Lager uterus segment
Dit weefsel van het lager uterus segment bestaat uit kleine, kubusvormige cellen met unifome kernen en ongedetailleerd chromatine. Bij laag vermogen lijken de cellen opeengepakt, maar bij nadere inspectie liggen ze alleen dicht tegen elkaar. De cohesie en uniformiteit van dergelijke fragmenten bij laag vermogen, zijn de sleutel tot de diagnose. Er is doorgaans ook een stromale component aanwezig; dit helpt bij de diagnose.
20x
Een belangrijke AIS Look alike is een squameuze laesie waar de endocervicale klieren bij betrokken zijn. Op de ThinPrep Pap Test wordt deze laesie vaker correct geïdentificeerd als een squameuze laesie, wat leidt tot de misconceptie dat het laboratorium gevallen “mist” van atypische glandulaire cellen. In tegendeel, publicaties hebben aangetoond dat als de ThinPrep Pap-test wordt gebruikt bij klinische praktijken, het blijkt dat een diagnose atypische glandulaire cel gevoelig is, en specifieker is in de biopsiecorrelatie. (zie Aanbevolen literatuur) Samengevat, als het ThinPrep proces wordt gebruikt, worden squameuze laesies met betrekking tot de endocervicale klieren vaker geïdentificeerd als zijnde squameus en “atypische glandulaire cellen” worden, bij een biopsie, vaker in verband gebracht met een glandulaire laesie.
Het eerste en meest opmerkelijke criterium dat nuttig is bij het onderscheiden van AIS en een squameuze laesie van de endocervicale klieren, is de architectuur van de celgroep(en). AIS vertoont een erg granulaire architectuur. stroken, rozetten, pseudostratificaties, etc. Squameuze laesies zullen voorkomen in plattere lagen, samengesteld uit cellen met meer cytoplasma, meer dishesie en met kernen die polariteit missen, maar niet opeengepakt. Kernverlenging is daardoor afwezig.
in de Atlas klikken voor een vergroot beeld.
AIS
Deze opeengepakte, gestratificeerde groep glandulaire cellen, is afkomstig van een geval van AIS. Let op de basale kernen die zich opstapelen van de onderste laag ven het epithelium.
60x
Plaveiselcelcarcinoom in klieren
Een platte laag maligne plaveiselcellen die afkomstig is van een squameuze laesie en die de edocervicale klierruimte binnendringt. Let op de centraal gelegen kernen en dens, rond squameus cytoplasma.
60x
- Ashfaq R et al: ThinPrep Pap Test accuracy for glandular disease. Acta Cytol 1999;43: 81-85.
- Bai H et al: ThinPrep® Pap Test promotes detection of glandular lesions of the endocervix. Diag Cytopathol 2000; 23 (1): 19-22.
- Carpenter AB et al: ThinPrep Pap Test: Performance and biopsy follow-up in a university hospital. Cancer Cytopathol 1999; 87 (3): 105-112.
- Hecht JL et al: Atypical glandular cells of undetermined significance in conventional cervical/vaginal smears and thin-layer preparations. Cancer 2002; Feb 25;96(1):1-4.
- Johnson JE and Rahemtulla A: Endocervical glandular neoplasia and its mimics in ThinPrep Pap Tests. A descriptive study. Acta Cytol 1999; 43(3): 369-75.
- Papillo J et al: Evaluation of the ThinPrep Pap Test in clinical practice: A seven-month case experience in northern Vermont. Acta Cytol 1999;42: 204-208.
- Selvaggi SM: Cytologic features of high-grade squamous intraepithelial lesions involving endocervical glands on ThinPrep® cytology. Diag Cytopathol 2002: 26, (3): 181-185.