EPITHELZELLATYPIEN
EPITHELZELLATYPIEN:
DRÜSENZELLEN
Obwohl aus einer Laienperspektive heraus das Hauptziel des Pap-Tests die Entdeckung von Vorstufen des Zervixkarzinoms ist, sind sich Zytologen der Möglichkeiten und Herausforderungen, welche glanduläre Zellen im Zervixabstrich darstellen, wohl bewusst. Dies ist in den letzten Jahren besonders klar geworden als die Limitationen des Pap-Tests als Methode zur Entdeckung glandulärer Läsionen der Zervix offensichtlich wurden. Zahlreiche Studien haben die geringe Sensitivität des Pap-Tests für den Nachweis des Adenokarzinoms beschrieben.
Die Sensitivität des Pap-Tests , bezüglich echter glandulärer Neoplasien, ist geringer als jene für plattenepitheliale Läsionen. Dies liegt u. a. daran, dass glanduläre Läsionen im Zervikalkanal entstehen, wo sie einem Abstrich schwer zugänglich sein können. (s. u. Literatur). Die Spezifität des zytologischen Nachweises glandulärer Atypien stellt ebenfalls ein Problem dar in Anbetracht dessen, wie ausgesprochen häufig der Diagnose „Atypische Drüsenzellen (NOS)“ ein Histologiebefund einer nicht drüsigen, sondern plattenepithelialen Läsion, oder ein reaktiver Prozess im follow-up folgt. Diesen Schwierigkeiten liegen verschiedene Faktoren zugrunde. Die Entnahmetechnik kann an Drüsenzellverbänden Artefakte verursachen, welche ihre Identifizierung und Einstufung erschweren. Die Abstrichtechnik, Lufttrocknung oder die Abrundung von Zellen in Flüssigkeit, all dies beeinträchtigt die Morphologie. Außerdem können Drüsenzellen in Pap-Abstrichen verschiedener Herkunft sein: aus der Endozervix, dem unteren Uterinsegment, dem Endometrium oder aus anderen Geweben der Müllerschen Gänge. Diese Vielfalt stellt zusammen mit der relativen Seltenheit glandulärer Läsionen eine Herausforderung für den Zytologen dar.
Adenokarzinom
Adenokarzinom
Papillär-seröses Endometriumkarzinom
Gleiche Patientin, gesplittetes Zellmaterial
Endometriumzellen: Sonstiges
Nach dem Bethesda-System 2001 sollte das Vorkommen von Endometriumzellen bei einer Frau ab 40 Jahren, selbst wenn sie benigne erscheinen, erwähnt werden, da man annimmt, dass diese Frauen ein höheres Risiko haben, eine endometriale Läsion zu haben oder zu entwickeln. Das Kapitel „Unauffällige Befunde“ zeigt normale endometriale Drüsen- und Stromazellen.
Abnorme Drüsenzellen (NOS)
Joyce E. Johnson, MD
Die Kategorie „auffällige Drüsenzellen (NOS)“ umfasst Drüsenzellen, die eine Kernvergrößerung, Kerndrängeln, leichte Hyperchromasie und möglicherweise Chromozentren/Nukleoli und/oder Abnormalitäten der Gewebsarchitektur aufweisen, welche sie von ihren normalen Pendants unterscheidet. Diese Veränderungen sind jedoch nicht ausreichend, um eine zweifelsfreie Diagnose eines Adenokarzinoms zu ermöglichen.
Die Leitlinien des Bethesda-Systems empfehlen, dass nach Möglichkeit, bei der Beurteilung abnormer Drüsenzellen, eine Spezifizierung vorgenommen werden sollte um anzugeben, ob die Zellen endometrialen oder endozervikalen Ursprungs sind. Durch die Probenentnahme mit dem ThinPrep®Pap Test, können diese Unterscheidungskriterien verbessert und die Beurteilung, ob Atypien vorhanden sind oder nicht, erleichtert werden. Hier werden durch die rasche Fixierung des Materials von der Zervix die Lufttrocknungsartefakte eliminiert, die sonst bei Vorliegen abnormer Drüsenzellen eine qualifizierte Diagnose behindern. Verschiedene Labors haben nach Einführung des ThinPrep® Pap Tests, eine verminderte Rate abnormer Drüsenzellen (NOS), bei einer zugleich höheren Rate abnormer histologischer Befunde berichtet. (S. Literatur 1, 5, und 6 ) Dies ist das Ergebnis der korrekten Einstufung einiger Fälle abnormer Drüsenzellen (NOS) als HSIL, glanduläre Neoplasie und/oder reaktive Endozervikalzellen.
Normale Endozervikal- und Endometriumzellen sind in einer ThinPrep®-Präparation gut erhalten und bewahren ihre klassischen morphologischen Charakteristika wie im Kapitel „Unauffällige Befunde“ und „Maligne Befunde“ beschrieben. Das flüssigkeitsbasierte Fixierungsverfahren kann ebenfalls bei der korrekten Einstufung anderer Entitäten hilfreich sein, wie einer tubaren Metaplasie, Zellen des unteren Uterinsegments, Adenocarcinoma in situ (AIS) oder plattenepithelialer Läsionen mit Drüsenbeteiligung hilfreich sein. Die Abstrichtechnik des konventionellen Pap-Abstrichs kann heftig und zellzerstörend sein. Damit wird der Nachweis von Zilien schwierig. Das Ausspülverfahren und die behutsame Zellentnahme und –transfertechnik des ThinPrep® Pap Tests verbessern die Erhaltung und letztlich die Darstellung der fragilen Zilien, wodurch die Diagnose einer tubaren Metaplasie ermöglich wird.
Auffällige Endometriumzellen (NOS)
Praktische Erfahrungen und Biopsiekorrelationsstudien mit dem ThinPrep® Pap Test haben gezeigt, dass in den Fällen, die Endometriumzellen der Kategorie „atypical NOS“ enthalten, diese histologisch meist einer Endometriumhyperplasie oder proliferierendem Endometrium bei peri- und postmenopausalen Frauen entsprechen. Diese Entitäten können unter Umständen zytologisch nicht von benignen, atypischen oder neoplastischen Prozessen zu unterscheiden sein. Die Endometriumzellen können zytologisch blande erscheinen, aber aufgrund des erhöhten Risikos durch das Alter und den Menopausenstatus der Patientin müssen solche Zellen erwähnt und in einen klinischen Kontext gestellt werden. Andererseits können die Zellen auch Atypien jenseits des für das Alter und die Anamnese der Patientin normalen Bereichs zeigen, jedoch die Diagnose eines Adenokarzinoms nicht in Betracht kommt. Der Pap-Test hat sich nicht als verlässliches Screeningverfahren für die Entdeckung endometrialer Neoplasien erwiesen. Dies unterstützt eine konservative Bewertung der diagnostischen Wertigkeit von Endometriumzellen.
Der Begriff „abnorme Endometriumzellen (NOS)“ wird meist verwendet, wenn Endometriumzellen bei einer peri- oder postmenopausalen Frau ohne Hormonersatztherapie vorhanden sind. Diese Endometriumzellen können zytologisch benigne erscheinen oder auffällige Merkmale wie Zellvergrößerung, reichlicheres Zytoplasma, Kernvergrößerung und –abrundung, prominente Nukleoli und multiple diskrete zytoplasmatische Vakuolen aufweisen. Zellgruppen behalten typischerweise eine dreidimensionale Konfiguration bei, aber die Verbände können größer als normalerweise sein und bogenförmige Randkonturen besitzen. Einzelne Endometriumzellen können ebenfalls vorkommen. Immer, wenn bei einer Frau ab 40 Jahren Endometriumzellen auftreten, sollte dies dokumentiert werden. Falls diese Endometriumzellen auffällig erscheinen, können sie, wenn sie nicht eindeutig maligne wirken, in der Gruppe „abnorme Endometriumzellen (NOS)“ eingeordnet werden.
Kriterien für die Diagnose „abnorme Endometriumzellen (NOS)“:
(51-jährige Patientin, perimenopausal) Neben einzeln liegenden reifen Plattenepithelzellen findet sich ein kleiner, dreidimensionaler Drüsenzellverband. Das Zytoplasma weist multiple, gut erkennbare Vakuolen auf. Die Zellen haben sich abgerundet und die Kerne sind rund bis oval mit klarem Chromatinmuster.
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Biopsie -Benignes proliferierendes Endometrium
(51-jährige Patientin, letzte Periode unbekannt). Abgebildet ist ein lockerer Verband aus Zellen mit erhöhter Kern-Plasma-Relation, unregelmäßigen Kernmembranen und grobem, etwas aufgehelltem Chromatin.
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Biopsie – Benignes proliferierendes Endometrium
(51-jährige Patientin, letzte Periode unbekannt) Es ist ein lockerer, dreidimensionaler Verband aus Drüsenzellen zu sehen, mit vergrößerten, runden bis ovalen Kernen, glatten Kernmembranen und aufgehelltem Chromatin.
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Biopsie – Benignes proliferierendes Endometrium
Abnorme Endozervikalzellen (NOS)
Die Erfahrung hat gezeigt, dass der Begriff „Auffällige Endozervikalzellen (NOS)“ am häufigsten verwendet wird, wenn die Morphologie eines konventionellen Pap-Abstrichs durch Lufttrocknungsartefakte, Zellüberlagerung und Ausstrichartefakte beeinträchtigt ist. Der ThinPrep® Pap Test minimiert diese limitierenden Faktoren und erlaubt so dem Zytologen, Endozervikalzellen besser zu sehen und zu bewerten. Ohne Lufttrocknung erscheinen die Kerne nicht länger über ihre normale Größe „aufgeblasen“, was eine bessere Beurteilung ihrer Kern-Plasma-Relation, ihres Chromatinmuster und anderer Kernmerkmale, und damit eine klarere Unterscheidung von normal und abnorm erlaubt.
In normalen Endozervikalzellen findet man gewöhnlich Nukleoli, als Ausdruck einer permanenten Zellaktivität. Im Ruhezustand sind diese Nukleoli klein, regelmäßig und oft multipel. Wenn Endozervikalzellen stimuliert werden oder sich regenerieren, können sie einige atypische Merkmale annehmen, aber nicht in einem Ausmaß, welches die Diagnose „abnorme Endozervikalzellen mit dringendem Verdacht auf Neoplasie“ unterstützen würde. Fälle mit abnormer Regeneration können als „abnorme Endozervikalzellen (NOS)“ bewertet werden. Wie bereits erwähnt, können zahlreiche prominente Nukleoli vorhanden sein, was Zytologen die Diagnose „abnorme Endozervikalzellen (NOS)“ nahe legt. Wie bei allen Diagnosen müssen ausreichende Kriterien vorhanden sein, um die Diagnose einer Atypie zu stellen, die Anwesenheit von Nukleoli alleine ist dafür nicht ausreichend. Weitere nukleäre Auffälligkeiten und eine Störung der „normalen“ Gewebearchitektur sind notwendig.
Kriterien für die Diagnose „Abnorme Endozervikalzellen (NOS)“:
Abgebildet ist ein „Sheet“ von Endozervikalzellen mit leicht gestörter Architektur, leichter Dreidimensionalität der Gruppe, reichlichem Zytoplasma, gleichmäßigem, blandem Chromatin und prominenten Nukleoli in jedem Kern. Die Diagnose einer Atypie kann durch die Dreidimensionalität der Gruppe und die leicht gestörte Architektur nahe gelegt werden.
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Biopsie – Entzündliche Atypie
Das Präparat enthält einen abgerundeten (dreidimensionalen) Verband endozervikaler Zellen mit diskreter Störung der Gewebearchitektur. Die Kerne sind alle ähnlich in der Größe und die Kernmembranen sind glatt bis leicht unregelmäßig.
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Biopsie – Chronische Entzündung
Ein lockerer Verband endozervikaler Zellen weist einen offensichtlichen Verlust der Polarität auf. Die Kerne sind rund bis oval mit leichten Unregelmäßigkeiten der Kernmembran und leichtem Kerndrängeln. Das Chromatin ist granulär aber regelmäßig verteilt, prominente Nukleoli fallen auf.
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Biopsie – Chronische Entzündung
Atypische Endozervikalzellen mit dringendem Verdacht auf eine Neoplasie
Diese diagnostische Kategorie liegt zwischen „Abnorme Endozervikalzellen (NOS)“ und der definitiven Diagnose eines Adenocarcinoma in situ (AIS) und kann sehr gut Überschneidungen mit einem hochdifferenzierten Adenokarzinom der Zervix haben. (keine Abbildungen)
Adenocarcinoma in situ (AIS)
Die Zellen eines Adenocarcinoma in situ kommen auf ThinPrep®-Präparaten gut zur Darstellung und die ZytoassistentIn wird häufig schon beim Screenen mit geringer Vergrößerung auf diese mögliche Diagnose aufmerksam werden. Wenn die Läsion adäquat abgestrichen wurde, enthält der Abstrich „dunkle“ Zellverbände von variabler Größe mit hyperchromatischen Kernen und wenig Zytoplasma.Diese Verbände sind oft größer, als es für normale Endozervikalzellen typisch ist. Dies deutet auf ein abnormes Wachstumsmuster und eine Auflösung des Zellzusammenhaltes innerhalb des Epithelgewebes hin. Eine solche Präsentation macht einen genaueren Blick auf diese Zellverbände notwendig.
Unterschiedlich große, dichte, hyperchromatische Zellverbände, die in der Übersichtsvergrößerung auffallen, machen eine genauere Beurteilung nötig.
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Bei starker Vergrößerung können diese Zellverbände/Sheets, atypische zytologische Merkmale und eine atypische Gewebearchitektur aufweisen. Dazu gehören: Zelldrängeln, Schichtenbildung, Rosettenbildung, Feathering, Hyperchromasie, variable Nukleoli und Unregelmäßigkeiten der Kernmembran. Das beständigste und auffallendste Merkmal ist das Zelldrängeln, wodurch die Kerne elongiert werden und wegen der hohen Zellteilungsrate gegeneinander „drücken“. Dies führt auch zur Stratifizierung der Kerne. Die Kerne können oft in allen Ebenen des Gewebefragments gesehen werden. Feathering kommt ebenfalls vor, es kann allerdings diskreter sein als im konventionellen Pap-Abstrich, wo es durch das Ausstreichen der Zellen überbetont wird. Beim ThinPrep® Pap Test sind Zellentnahme und –transfer viel schonender. Feathering ist eine Folge der Auflösung des Gewebeverbandes und erscheint im ThinPrep® Pap Test als Ausziehung des Zytoplasmas und der Kerne, welche aus dem Gewebefragment herausfallen. Da Zellen auch unter benignen Bedingungen so aussehen können, als ob sie sich vom zugehörigen Gewebsfragment trennten, sollte dieses Kriterium nicht alleine verwendet werden. Zur Diagnose eines AIS sind die entsprechenden Kernmerkmale erforderlich.
Kriterien für die Diagnose eines AIS:
Ein Streifen von Endozervikalzellen mit deutlichem Kerndrängeln.
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Biopsie
AIS
Endozervikalzellen in einer Pseudorosettenformation, welche „Feathering“ und eine Kernelongation aufgrund des Kerndrängelns aufweisen.
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Biopsie
AIS
Ein Streifen endozervikaler Zellen mit Pseudostratifikation und feinvakuolisiertem Zytoplasma mit undeutlichen Zellgrenzen. Die Gewebearchitektur ist unterbrochen, obwohl die Zellen noch versuchen, eine drüsige Konfiguration beizubehalten. Beachten Sie die erhöhte Kern-Plasma-Relation und die variable auftretenden von Nukleoli.
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Biopsie
AIS
Eine hohe Kern-Plasma-Relation ist offensichtlich bei Kernen, welche mindestens 2/3 des Zytoplasmas einnehmen. Das Chromatin ist grob, aber gleichmäßig verteilt und Mikronukleoli kommen vor.
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Biopsie
AIS
Eine Kernelongation ist in dieser Gruppe auffälliger Endozervikalzellen klar zu erkennen. Ebenso beobachtet man einen Verlust der Kernpolarität, einen Verlust der normalen Architektur, Kerndrängeln und „Molding“ der Kerne. Beachten Sie bitte das Abflachen der Kernmembranen, wo sie gegeneinander drücken (ein Zeichen von echtem Kerndrängeln).
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Biopsie
AIS
Die Kernmembranen können glatt bis betont unregelmäßig sein. Dieses Bild zeigt Kernmembranen die verdickt und mäßig irregulär sind. Das Chromatin ist grob und die Nukleoli sind prominent.
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Biopsie
AIS
Die Nukleoli können diskret bis prominent sein. Auf diesem Bild sind die Nukleoli prominent und zeigen sich in der Mehrzahl der Kerne. Die schnelle Fixierung erlaubt den Nachweis von Nukleoli als ein weiteres wichtiges Kriterium für die Diagnose eines AIS.
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Biopsie
AIS
Zusammenfassung der Kriterien für abnorme Drüsenzellen:
| ABNORME ENDOMETRIUM- ZELLEN (NOS) | ABNORME ENDOZERVIKAL- ZELLEN (NOS) | ENDOZERVIKALES ADENO- CARCINOMA IN SITU | |
| Zelltyp | Endometrial | Endozervikal | Endozervikal |
| Erscheinungsbild des Gewebes | Dreidimensional; lockere Verbände; Einzelzellen | Flache Sheets; gut organisiert; „Fischzugartige“ Lagerung | Zellstreifen; Rosettenbildung; Feathering; Überlagerung; Schichtung |
| Zytoplasma | Reichlicher als in benignen Zellen; fein vakuolisiert mit multiplen distinkten Vakuolen | Reichlich; „Gewebekultur“- Erscheinungsbild | Spärlich; fein vakuolisiert; undeutliche Zellgrenzen |
| Kern-Plasma-Relation | Hoch | Niedrig | Hoch; Kern nimmt 2/3 des Zytoplasmas ein |
| Kern | Oval bis rund | Oval bis rund | Oval bis länglich |
| Kernmembran | Unregelmäßig bis glatt | Glatt; leichte Unregelmäßigkeiten möglich; eventuell leicht verdickt | Glatt bis deutlich irregulär; gekerbt; verdickt |
| Chromatin | Grob mit Chromatin- aufhellung; kann von Kern zu Kern variieren; hyperchromatisch | Granulär; gleichmäßig verteilt; einheitlich hypochromatisch | Grob- bis feingranulär; gleichmäßig verteilt; hyperchromatisch |
| Nukleoli | Fehlend oder einzelne kleine Nukleoli | In jedem Kern; einzeln bis multipel; klein bis mäßig | Undeutlich bis prominent; variabel vorhanden |
LOOK-ALIKES
Die, beim konventionellen Pap-Tests häufiger auftretenden, differentialdiagnostischen Schwierigkeiten, werden beim ThinPrep-PapTest leichter identifiziert und stellen ein geringeres diagnostisches Problem dar. Aufgrund der schnellen Fixierung und der behutsamen Verfahren zum Zelltransfer können Entitäten wie tubare Metaplasie, Zellen des unteren Uterinsegments und Regeneration eindeutiger erkannt werden.
| ENDOZER- VIKALE REGENERATION | TUBARE METAPLASIE | UNTERES UTERISEGMENT | AUFFÄLLIGE ENDOZERVIX- ZELLEN, DRINGENDER VERDACHT AUF NEOLPASIE ODER AIS | |
| Zelltyp | Endozervikalzellen | Kleine kuboide Drüsenzellen | Endozervikalzellen | Endozervikalzellen |
| Verbandsstruktur | Flach, lockere Sheets | Gedrängte Honigwaben- struktur | Honigwabenstruktur mit überlappenden Kernen, häufig in großen sheets | Gewebestreifen mit Kerndrängeln, Stratifizierung und Feathering |
| Besonderes Kennzeichen | „Fischzugartige“ Verbandsstruktur; niedrige Kern-Plasma- Relation; prominente Nukleoli | Terminal- platten und Zilien | Sehr kleine Zellen mit spärlichem Zytoplasma und unimorphem Erscheinungsbild | Kerndrängeln, Stratifizierung, keine Zilien oder Terminalplatte sichtbar |
Regeneration
Beachten Sie bitte die geringe Dicke dieses Sheets aus Regenerationsepithel. Alle Kerne liegen in der gleichen Ebene und weisen kein Kerndrängeln auf, welches für das AIS charakteristisch ist. Die Kerne sind gleich weit voneinander entfernt und eher rund bis oval als elongiert.
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Tubare Metaplasie
Eine tubare Metaplasie kann einem AIS sehr ähnlich sehen. Jedoch sind bei genauerer Betrachtung, die Abnormitäten wie: Kerndrängeln, Kernelongation, unregelmäßige Kernmembranen und abnorme Gewebefragmente weniger ausgeprägt. Der Nachweis von Zilien und/oder Terminalplatten bestätigt die Benignität
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Unteres Uterinsegment
Dieses Gewebsfragment des unteren Uterinsegments besteht aus kleinen, kubischen Zellen mit gleichförmigen Kernen and blandem Chromatin. Bei geringer Vergrößerung erscheinen die Zellen dicht gedrängt; bei genauerer Betrachtung sind sie nur dicht aneinander liegend. Die Kohäsion und Gleichförmigkeit solcher Fragmente, bei geringer Vergrößerung, sind die Schlüssel zur Diagnose. Eine Stromakomponente ist üblicherweise ebenfalls vorhanden und hilft bei der Diagnose
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Ein wichtiges AIS-Look-Alike ist eine plattenepitheliale Läsion mit Beteiligung des endozervikalen Drüsenlumens. Auf dem ThinPrep® Pap Test werden diese Zellen häufiger korrekt als plattenepithelial identifiziert. Dies kann zu dem falschen Eindruck führen, das Labor übersehe Fälle atypischer Drüsenzellen. Publikationen haben aber im Gegenteil gezeigt, dass bei Verwendung des ThinPrep-PapTests in der Praxis die Diagnose abnormer Drüsenzellen sensitiver und in Korrelation mit der Biopsie spezifischer ist (s. Literatur). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass beim Einsatz des ThinPrep® Pap Tests, plattenepitheliale Läsionen mit Beteiligung endozervikaler Drüsen sich häufiger als plattenepithelial herausstellen und „abnorme Drüsenzellen“ in der Histologie häufiger mit einer drüsigen Läsion assoziiert sind.
Das erste und wichtigste Kriterium, zur Unterscheidung eines AIS von einer plattenepithelialen Läsion mit Beteiligung endozervikaler Drüsen, ist die Architektur der Zellgruppe(n). Ein AIS hat eine echte glanduläre Struktur: Streifen, Rosetten, Pseudostratifikation etc. . Plattenepitheliale Läsionen liegen in flacheren Zelllagen vor, die aus Zellen mit mehr Zytoplasma, mehr Dissoziation der Zellverbände, mit Kernen ohne Polarität aber ohne Kerndrängeln bestehen. Daher fehlt eine Kernelongierung..
AIS
Diese gedrängte, stratifizierte Gruppe von Drüsenzellen entstammt einem AIS. Beachten Sie bitte die basalen Kerne, die aus der unteren Epithelschicht herausragen.
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Plattenepithelkarzinom in Drüsenlumina einwachsend. Ein flacher sheet aus malignen Plattenepithelien, in das endozervikale Drüsenlumen einwachsend. Beachten Sie die zentral liegenden Kerne und das dichte, runde, plattenepitheliale Zytoplasma.
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