Cellient Atlas - Schildklier FNA
INLEIDING
Andrew H. Fischer, M.D
Let op: De celblokafbeeldingen zijn tot stand gekomen doormiddel van een handmatige methode, ten tijde van de ontwikkelings fase van het geautomatiseerde instrument.
De Papanicolaou Society of Cytopathology heeft onlangs een uniform classificatiesysteem van schildklier FNA’s voorgesteld. om ambiguïteit tussen pathologen en clinici te minimaliseren [1]. In dit hoofdstuk zullen we door hen voorgestelde classificatie gebruiken.
- Onvoldoende/niet diagnostisch
- Benigne (omvat hyperplastische/adenomatoïde nodulen en lymfocytische thyroïditis)
- Cellaesie, folliculair neoplasma kan niet worden uitgesloten.
- Folliculair neoplasma
- Vermoeden van maligniteit (type specificeren)
- Maligne (inclusief papillair schildkliercarcinoom, medullair carcinoom, anaplastisch carcinoom en andere tumoren)
Conventionele cytologische preparaten van schildklier FNA’s verschaffen de volgende diagnostische informatie:
- Morfologie van de kern
- Microfolliculaire vs macrofolliculaire organisatie en hoeveelheid colloïde.
- Samenstelling van het colloïde (waterig vs dicht opeengepakt)
- Aanwezigheid van macrofagen met hemosiderine
- Aan- of afwezigheid van lymfocyten
- Variatie in celmorfologie van groep tot groep
Zoals hieronder wordt beschreven, moet de morfologie van de kern worden beschreven om een papillair schildkliercarcinoom uit te sluiten. Of een laesie microfolliculair of macrofolliculair is, houdt rechtstreeks verband met de hoeveelheid colloïde en de verhouding folliculaire cellen ten opzichte van colloïd. In het algemeen zijn neoplasmen van het folliculaire type microfolliculair met weinig dicht colloïd [2]. Papillaire schildkliercarcinomen kunnen zowel micro- als macrofolliculair zijn [2]. Benigne folliculaire nodulen zijn meestal macrofolliculair en vertonen vaak cystische degeneratie [2, 3]. De cystische degeneratie in benigne folliculaire nodulen ziet eruit alsof het een veneuze stasiscomponent heeft en vertoont oedemateus waterig colloïd met hemosiderine. Papillaire schildkliercarcinomen vertonen ook vaak macrofagen met hemosiderine [2].Een dergelijke cystische degeneratie is echter naar men zegt erg ongebruikelijk bij folliculaire neoplasmen [2, 3],en dat is ook onze ervaring. Daarom vormt de aanwezigheid van hemosiderine na uitsluiting van een papillair schildkliercarcinoom (op basis van de afwezigheid van de karakteristieke kenmerken van de kern die hieronder worden beschreven), sterk bewijs voor een benigne folliculaire laesie. Lymfocyten worden vaak met plasmacellen en fragmenten van germinale centra in lymfocytische thyroïditis waargenomen, maar ze zijn zeldzaam bij folliculaire neoplasmen [2], zelfs folliculaire neoplasmen die in de context van lymfocytische thyroïditis ontstaan. Lymfocyten en plasmacellen komen echter relatief vaak voor bij papillaire schildkliercarcinomen. Benigne folliculaire laesies tonen gewoonlijk van groep tot groep enige variatie in de cytologische kenmerken en vormen dus geen monomorfe populatie.
Celblokken verschaffen alle diagnostische informatie die hierboven vermeld is, met uitzondering van erg waterig colloïd. In onze ervaring houdt de aanwezigheid van hemosiderine in een folliculair-achtige laesie bijna altijd verband met waterig colloïde. Solide colloïde fragmenten zijn vaak overvloediger aanwezig in het celblok dan in de overeenkomstige ThinPrep®.
Een core biopt kan synergetisch zijn met FNA voor een accurate evaluatie van thyroïde nodulen.[4, 5]. Evenzo kan de combinatie van celblokken met FNA nuttig zijn, omdat op die manier diagnostische patronen zichtbaar worden die in enkele lagen niet duidelijk zijn [6, 7]. Kern heeft gevonden dat 1/5 van de schildklier FNA’s alleen diagnostisch materiaal had in de celblokcoupes en niet in uitstrijken [8]. In de volgende secties wordt de diagnostische synergie tussen eenlagige preparaten zoals ThinPrep® en celblokken geïllustreerd. ThinPrep® worden gebruikt voor de kleinere fragmenten die gemakkelijk te bestuderen zijn zonder histologische coupes te maken. De resterende grote fragmenten worden in het celblok gevangen en maken het beter mogelijk te zien hoe de celmorfologie varieert over grotere afstanden, hetgeen nuttig is voor de volgende diagnostische problemen:
- Lymfocytische thyroidits met hürthlecelveranderingen vs hürthlecelneoplasmen
- Lymfocytische thyroïditis met reactieve folliculaire cellen vs papillair schildkliercarcinoom
- Lymfocytische thyroïditis met reactieve folliculaire cellen vs papillair schildkliercarcinoom
- Microfolliculaire groepen in een struma vs een folliculair neoplasma.
In dit hoofdstuk worden sommige van deze voordelen geïllustreerd. In het algemeen vertonen neoplastische hürthlecelveranderingen of focaal reactieve lege plekken in de kern die duiden op een papillair schildkliercarcinoom, een spectrum aan veranderingen tonen die zich over het bereik van een enkele follikels met normaal uitziende folliculaire cellen vermengen. In celblokken is het mogelijk te zien hoe de reactieve veranderingen ruimtelijk verband houden met gebieden waarin lymfocytische vernietiging van de follikels plaatsvindt, of gebieden in een benigne colloïde nodule die leeggehaald zijn en de herstelreactie oproepen die lijkt op een papillair schildkliercarcinoom. In tegenstelling daarmee vertonen neoplastische hürthlecellen of papillaire schildkliercarcinomen vergeleken met benigne folliculaire cellen een abrupte (klonaal uitziende) overgang die geen duidelijk verband houdt met een lymfocytisch infiltraat.
Met celblokken kan de afmeting van de follikel beoordeeld worden op een manier die een aanvulling vormt op de ThinPrep-glaasjes. Om een follikel als groot aan te merken, moeten de folliculaire cellen over een tamelijke grote afstand 2-dimensionaal georganiseerd zijn; als de follikels klein zijn, bevinden de cellen zich niet in een brede 2-dimensionale, platte laag. Het is verrassend moeilijk het eens te worden over de definitie van ‘macrofolliculair’ [9]. Acht tot 10 folliculaire celdiameters lijkt een redelijke definitie voor de macrofolliculaire colloïd fragmenten [9], of voor de diameter van platte, 2-dimensionele macrofolliculaire lagen. In weefselcoupes die loodrecht op een macrofolliculaire groep zijn gesneden, zien de macrofollikels eruit als een lineaire ordening van ten minste 8 folliculaire cellen. Als de sectie in het vlak van een macrofolliculaire groep snijdt, kan men gemakkelijk een solide uitziende celmassa tegenkomen die analoog is aan een weefselcoupe die tangentieel recht door de ductale cellaag snijdt in een schildklier biopsie. Net als pathologen een dergelijke tangentiële coupe kunnen herkennen en kunnen onderscheiden van ductale hyperplasie, kan men een tangentiële coupe door macrofolliculaire groepen herkennen. Dit wordt hieronder geïllustreerd. Microfollikels hebben per definitie een hoge ratio tussen de cellen en het colloïd en de cellen kunnen niet in een brede 2-dimensionele laag liggen. In celblokcoupes vertonen microfollikels geen lange lineaire organisatie van cellen. Renshaw et al. vonden een significante grijze zone onder experts in het onderscheid tussen microfolliculaire en macrofolliculaire groeperingen op cytologische preparaten [9].Een van de belangrijkste grijze gebieden betreft het probleem van folliculaire cellen die artefactueel op elkaar zijn gestapeld. Deze artefactuele stapeling van cellen lijkt gemakkelijker te diagnosticeren in weefselcoupes. Een ander probleemgebied betreft die gevallen waarin microfollikels en macrofollikels door elkaar zijn gemengd. Het is ons en anderen opgevallen dat benigne stromanodulen vaak plat cytoplasma vertonen in de cellen van de microfollikels. De robuustere cellen van een folliculair neoplasma tonen vaak veelal kubusvormige of zelfs cilindrische, folliculaire cellen die de microfollikels bekleden [7]. Deze kenmerken zijn duidelijk in celblokcoupes en worden hieronder geïllustreerd.
Benigne folliculaire nodulen vertonen vaak een bijmenging van cytologisch verschillende typen folliculaire cellen. De follikels van folliculaire neoplasmen zijn meestal uniform van aard. Hoewel het uiterlijk van de follikels in een cytologisch preparaat van groep tot groep kan worden vergeleken, kan deze benadering van het beoordelen van de klonaliteit soms moeilijk zijn. Het kan bijvoorbeeld onmogelijk zijn om te weten of de FNA-naald buiten het neoplasma monsters heeft genomen. Met celblokken kunnen de morfologische kenmerken van waarlijk aangrenzende follikels over een bereik van enkele honderden microns geëvalueerd worden, zoals hieronder geïllustreerd wordt.
Er zijn enkele verschillen in het uiterlijk tussen kernen in directe uitstrijken, ThinPrep® en celblokken. Een voordeel van celblokken is dat ze een gemeenschappelijk platform vormen dat kan worden gedeeld met chirurgische pathologen die de uiteindelijke diagnose stellen op basis van een biopsiemonster. We illustreren het nut van deze benadering voor de classificatie van FNA’s van problematische laesies met folliculair patroon met gedeeltelijk ontwikkelde nucleaire kenmerken van papillair schildkliercarcinoom [3].
Papillair schildkliercarcinoom is een gemakkelijke diagnose als de nucleaire kenmerken goed ontwikkeld zijn en het monster goed is gepreserveerd. De beste diagnostische kenmerken van papillair schildkliercarcinoom zijn fijn verdeeld chromatine en een onregelmatige nucleaire envelop[2]. Het is interessant dat papillair schildkliercarcinoom het eerste voorbeeld is van een kanker waarbij de diagnostische nucleaire kenmerken rechtstreeks gerelateerd zijn aan de genen die de kanker veroorzaken (besproken in [10]). Een reeks van verschillende onregelmatigheden van de nucleaire envelop kan aanwezig zijn [11]. De chromatine van een papillair schildkliercarcinoom is verdeeld in erg fijne deeltjes en aangezien een groot deel van de chromatine gelijkmatig aan de nucleaire envelop kleeft, heeft zelfs een kleine vouw als gevolg dat de chromatine in de nucleaire envelop er uitziet als een lineair aggregaat of een langwerpige groef. Vooral intranucleaire cytoplasmische inclusies zijn kenmerkend voor een papillair schildkliercarcinoom, maar deze kunnen ook worden aangetroffen bij medullaire schildkliercarcinoom. Deze intranucleaire cytoplasmische inclusie ziet eruit als een scherpe demarcatie die afkomstig is van het heterochromatine in de nucleaire envelop, waardoor het een duidelijke donkerpaarse begrenzing van het cytoplasma vormt. Intranucleaire cytoplasmische inclusies komen zelden voor bij folliculaire neoplasmen [2].
Folliculaire neoplasmen tonen in tegenstelling tot een papillair schildkliercarcinoom compacte aggregaten van heterochromatine. Het is onze ervaring dat de kern van een papillair carcinoom grofweg kan worden onderscheiden van kernen van folliculaire carcinomen, doordat papillaire schildkliercarcinomen vaak meer lineaire aggregaten chromatine vertonen (erg oppervlakkige vouwen van de nucleaire envelop) dan ronde of geklonterde chromatinemassa’s. Deze kenmerken worden hieronder geïllustreerd.
Celblokken verschaffen een stabiel platform voor immunohistochemie. Immunohistochemie voor calcitonine wordt aanbevolen om een medullair schildkliercarcinoom te bevestigen [1]. het immunohistochemisch onderscheid tussen een papillair schildkliercarcinoom en folliculaire neoplasmen heeft geen groot succes gehad [12]. In het algemeen is het zo dat als cellen nucleaire veranderingen ontwikkelen die op papillair schildkliercarcinoom lijken, de cellen markers hebben van papillair schildkliercarcinoom, inclusief positieve kleuring voor cytokeratine 19 en HBME. HBME. [13, 14]. Het onderscheid tussen papillair schildkliercarcinoom en reactieve veranderingen wordt in dergelijke gevallen bepaald door de grootschaliger architecturele kenmerken die soms duidelijk aanwezig zijn in celblokken. De toekomstige ontwikkeling van markers die de diagnostische categorieën van folliculaire laesies in FNA kunnen onderscheiden, vereist vermoedelijk een stabiel platform voor immunohistochemisch of moleculair onderzoek. In paraffine ingebedde celblokken verschaffen een dergelijk platform. We illustreren een nieuwe toepassing van immunokleuring met CD34 die de specifieke diagnose van een insulair type slecht gedifferentieerd schildkliercarcinoom.
voor een uitvergroot beeld.
Hyperplastisch.adenomatoïde nodule
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, ThinPrep®.
Macrofolliculaire groepen zijn georganiseerd in een platte, tweedimensionale laag. Let op de ronde vorm en de regelmatige, grote afstand tussen de kernen. Als de kernen grofweg over ongeveer 8-10 celdiameters (bijv. tussen de twee pijlen) in hetzelfde vlak liggen, is de follikel macrofolliculair (zie de tekst).
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, ThinPrep®.
Een macrofollikel met colloïde dat ongeveer de afmeting heeft van 10 folliculaire cellen is aanwezig aan de linkerkant (pijlen), Rechtsboven (open pijlen) bevindt zich een macrofolliculaire groep (breed, plat, 2-dimensioneel) die zijn colloïde verloren heeft.
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
Een macrofolliculaire groep die zijn colloïde heeft verloren, vertoont een lange lineaire ordening van 8-10 folliculaire cellen. Let op de basale positionering en regelmatige ronde vorm van de kernen die kenmerken zijn van benigne folliculair epitheel.
60X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNS, ThinPrep®.
Het is moeilijk te karakteriseren of folliculaire groepen macro- of microfolliculair zijn als de follikels verstoord zijn en clusters elkaar overlappen in een eenlagig preparaat. Als hemosiderine wordt aangetroffen in macrofagen (pijl) in een folliculaire laesie pleit dit voor een benigne nodule.
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
Een macrofolliculaire groep worden zelden parallel aan het kernvlak gesneden. De aanwijzing voor de macrofolliculaire aard van een dergelijke groep is te herkennen dat tangentiële coupes zijn gemaakt, waardoor alleen cytoplasma aan de randen van de groepen blijft (pijlen). Deze macrofolliculaire groep vertoont overlappende kernen, een kenmerk dat zorgvuldig onderzoek van de kernen moet uitlokken om papillair schildkliercarcinoom uit te sluiten (zie hieronder).
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNS, ThinPrep®.
Het gevolg van grote follikels is de aanwezigheid van grote stukken colloïde en een groter percentage colloïde vergeleken met folliculaire cellen.
10X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok
Grote stukken colloïde die niet op het ThinPrep® -objectglaasje van bovengenoemde patiënt zijn terechtgekomen, worden weergegeven in de celblokcoupes.
4X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
Dezelfde vergroting als in afbeelding 6 toont grote stukken colloïde die de macrofolliculaire architectuur weergeeft van de folliculaire cellen die het colloïde geproduceerd hebben. Let op de lineaire stroken epitheel (pijl), die macrofolliculaire groepen zijn.
10X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
Let op de overvloedig aanwezige colloïde fragmenten ter grootte van macrofollikels en macrofolliculaire stroken van folliculair epitheel (pijl).
10X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
De voornamelijk grote afmeting van de follikels is duidelijk zichtbaar. Let op de aanwezigheid van hemosiderine in macrofagen (pijl); een bevinding die ook pleit voor een benigne nodule als de nucleaire kenmerken van papillair schildkliercarcinoom niet aanwezig zijn (zie tekst).
10X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNS, ThinPrep®.
Rechtsonder lijkt de groep macrofolliculair, maar de boven- en onderkant van dit fragment kunnen microfolliculaire groepen (pijlen) zijn omdat de cellen zich niet in een tweedimensionaal plat vlak bevinden. Hemosiderine in een macrofaag helpt pleiten voor een benigne colloïde nodule.
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNS, ThinPrep®.
Er zijn enkele duidelijke microfolliculaire groepen aanwezig (pijlen) in dezelfde patiënt die in afbeelding 11 wordt afgebeeld. Let linksonder op de macrofagen met hemosiderine.
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
Het celblok dat overeenkomt met afbeelding 11-12 toont een duidelijk bijvoeging van micro- en macrofollikels. Er zijn twee kenmerken die voor een benigne nodule pleiten. Het eerste is dat de microfollikels afgeplat cytoplasma vertonen, vergeleken met de robuuster uitziende macrofolliculaire cellen (vergelijk de hoogte van het cytoplasma bij de twee pijlen). Een tweede kenmerk is de variatie in het uiterlijk van het colloïd tussen de verschillende follikels. Let op het oedemateuze colloïd in het ene follikel dat zich naast een follikel bevindt met dicht opeengepakt colloïd (open pijlen). Van benigne hyperplastisch/adenomatoïde nodulen wordt verwacht dat ze heterogeniteit vertonen, terwijl folliculaire neoplasmen monotoner zijn.
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
Let op het afgeplatte cytoplasma in e microfollikels vergeleken met het kubusvormige tot cilindrische cytoplasma van het macrofolliculaire epitheel linksboven. Let ook op het waterige colloïde in één follikel (pijl) vergeleken met het dicht opeengepakte colloïde in de microfollikels.
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
Dicht fibreus weefsel (niet actief desmoplastisch) met hemosiderine en beduidend atrofische, afgeplatte follikels kunnen worden waargenomen.
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
Dun colloïde linksonder vergeleken met het dichtere colloïde in de microfollikels pleit samen met het afgeplatte, atrofische uiterlijk van de folliculaire cellen in de microfollikels voor een benigne hyperplastische/adenomatoïde nodule.
40X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
De weefselarchitectuur die hier aanwezig is, illustreert de variabiliteit in het cytoplasma tussen aangrenzende follikels, waarbij de met pijlen gemarkeerde follikels een wisselende mate van hürthlecelverandering vertonen, vergeleken met de niet gemarkeerde follikels.
40X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
De uniformiteit van het cytoplasma, de robuuste cilindrische epitheelcellen, de microfolliculaire ordening, de afwezigheid van hemosiderine en de eenvormigheid van het colloïde pleiten in dit ene veld voor een folliculair neoplasma.
40X
Lymfocytische thyroïditis
Cellaesie, folliculair neoplasma (lymfocytische thyroïditis vs hurthlecelneoplasma) kan niet worden uitgesloten, schildklier FNA, ThinPrep®.
De hurthlecellen hebben een microfolliculaire organisatie. Er zijn een paar lymfocyten door het epitheel gemengd, hetgeen pleit voor lymfocytische thyroïditis.
60X
Benigne, lymfocytische thyroïditis, schildklier FNA, celblok.
Deze afbeelding van de patiënt in afbeelding 19 toont een dicht lymfocytisch infiltraat met aangrenzende afgeplatte microfollikels met hurthlecelveranderingen.
20X
Benigne, lymfocytische thyroïditis, schildklier FNA, celblok.
Bij een sterkere vergroting kan de infiltratie van de follikels met lymfocyten worden waargenomen.
40X
Benigne, lymfocytische thyroïditis, schildklier FNA, celblok.
Hier wordt een lymfoïde germinaal centrum afgebeeld.
40X
Folliculair neoplasma
Cellulair laesie, folliculair neoplasma kan niet worden uitgesloten (hürthlecelneoplasma vs lymfocytische thyroïditis), schildklier, ThinPrep®.
Er is een microfolliculaire groep hürthlecellen met enkele mogelijke lymfocyten aanwezig.
60X
Folliculair neoplasma, hurthleceltype, schildklier FNA, celblok.
Deze afbeelding van de patiënt in afbeelding 23 toont de uniformiteit van de hürthlecelpopulatie die, samen met het robuuste cytoplasma in microfollikels, pleit voor een hürthlecelneoplasma.
40X
Folliculair neoplasma, hurthleceltype, schildklier FNA, celblok.
De omvang van de hürthlecelveranderingen is te groot om een reactie te kunnen zijn op zeldzame bijgevoegde lymfoïdecellen.
40X
Folliculair neoplasma, hürthleceltype, schildklier FNA, ThinPrep®.
Op deze afbeelding ziet u een uniform microfolliculaire ordening van robuust uitziende hürthlecellen zonder lymfocyten.
60X
Folliculair neoplasma, hürthleceltype, schildklier FNA, ThinPrep®.
Deze opeengepakte groep bestaat uit relatief uniforme cellen met dicht, korrelig cytoplasma.
60X
Folliculair neoplasma, hurthleceltype, schildklier FNA, celblok.
Deze afbeelding is van dezelfde patiënt als in afbeelding 26-27 en toont uniforme hürthlecelveranderingen, microfolliculaire ordening en afwezigheid van lymfocyten.
20X
Folliculair neoplasma, hurthleceltype, schildklier FNA, celblok.
Een ander gebied toont grotere fragmenten met een monotone populatie over een bereik van verschillende honderden microns en pleit voor een diagnose van een neoplasma.
20X
Folliculair neoplasma, hurthleceltype, schildklier FNA, celblok.
Een sterkere vergroting toont de ronde keren en duidelijke chromatinedeeltjes van de hürthlecellen.
100X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, ThinPrep®.
Op deze afbeelding met kleine vergroting ziet u drie groepen met uniforme microfollikels.
10X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Deze afbeelding is van de patiënt in afbeelding 31. Macrofollikels kunnen worden waargenomen, maar er zijn geen cystische veranderingen en de overvloedig aanwezige tussenliggende microfollikels zijn uniform.
10X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Een sterkere vergroting toont de robuuste cilindervormige follikels en de enigszins atypische, maar monotone celpopulatie die microfollikels vormen.
40X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
De folliculaire cellen hebben ronde kernen met anisonucleose en enigszins grove chromatineaggregaten.
100X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, ThinPrep®.
Hier is een andere patiënt met uniforme microfollikels.
20X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, ThinPrep®.
Met sterkere vergroting kunt u ronde kernen met enigszins grof chromatine zien.
60X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Een microbiopsiefragment van dezelfde patiënt als in afbeelding 35-36 toont een monotoon microfolliculair groeipatroon. Er is geen hemosiderine of cystische degeneratie zichtbaar.
10X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Let op de robuuste cilindervormige cellen die monotone microfollikels vormen. Er is geen colloïde aanwezig.
40X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Bij een sterkere vergroting kunnen ronde, regelmatige kernen met enigszins grove chromatineaggregaten worden waargenomen.
100X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, ThinPrep®.
Dit is een andere patiënt dan op het voorgaande plaatje; u ziet een monotone populatie folliculaire cellen met een microfolliculaire ordening en geen hemosiderine.
20X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, ThinPrep®.
Kleine, uniforme, dicht opeengepakte colloïd fragmenten zijn opgenomen in de microfolliculaire groepen en de folliculaire cellen hebben van groep tot groep een soortgelijke morfologie.
40X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, ThinPrep®.
De kernen van deze folliculaire cellen vertonen geen kenmerken van papillair schildkliercarcinoom. De kernen zijn rond en het chromatine is georganiseerd in frequente niet-lineaire aggregaten.
100X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Deze afbeelding van de patiënt in afbeelding 40-42 toont een monotone populatie met een microfolliculair groeipatroon zonder hemosiderine of cystische veranderingen.
10X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
De kernen zijn rond en uniform met grof chromatine. Een omineus kenmerk is de solide rug-tegen-rug organisatie van de folliculaire cellen zonder tussenliggend basaalmembraan.
100X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Onze niet-gepubliceerde observaties suggereren dat het rug-tegen-rug groeipatroon, dat doet denken aan een cribriform ductaal carcinoom in situ, duidt op het insulaire type van een slecht gedifferentieerd schildkliercarcinoom. De resectie van dit specimen toonde inderdaad een insulair carcinoom met wijdverspreide angio-invasie.
40X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Linksboven kleurt een losgekomen cluster kleine bloedvaten positief voor CD34. Let op de afwezigheid van kleuring in de rug-tegen-rug groep folliculaire cellen (pijl). De grootschalige rug-tegen-rug groei zonder tussenliggend basaalmembraan/capillair netwerk is in feite het diagnostische insulaire patroon dat door chirurgische pathologen wordt herkend.
10X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, ThinPrep®.
Er is een solide uitziend groeipatroon aanwezig zonder colloïde.
60X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, ThinPrep®.
Een ander soortgelijk ‘klonaal uitziende’ cluster, met soortgelijke nucleaire en cytoplasmische kenmerken is aanwezig.
60X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Deze afbeelding van de patiënt in afbeelding 47-48 toont een relatief cohesieve, uniforme, klonaal uitziende populatie met microfolliculaire architectuur, die consistent is met een neoplasma.
10X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
De kernen vertonen focaal lege plekken in het chromatine (pijl). Dit proces is duidelijk neoplastisch, maar kan het ook een folliculair variant zijn van een papillair schildkliercarcinoom?
40X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Hoewel de meeste kernen rond zijn en enkele grove chromatine-aggregaten vertonen, zijn er een paar dunne nucleaire groeven aanwezig en sommige kernen bevatten fijn chromatine (open pijl).
100X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Immunokleuring voor cytokeratine 19 is negatief. Hoewel er geen definitieve markers zijn voor papillair schildkliercarcinoom. helpt de afwezigheid van cytokeratine 19 enigszins bij de uitsluiting van papillair schildkliercarcinoom. Reactieve veranderingen die kunnen lijken op papillair schildkliercarcinoom zijn vaak positief voor cytokeratine 19; positieve kleuring moet dus voorzichtig worden geïnterpreteerd.
20X
Folliculair neoplasma, schildklier FNA, celblok.
Een positieve thyroglobulinekleuring kan helpen om medullaire schildkliercarcinoom uit te sluiten in een patiënt die geen duidelijk colloïde heeft.
20X
Papillair schildkliercarcinoom
Vermoeden van folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Meerdere kleine dichte colloïdefragmenten zijn zichtbaar; dit is consistent met een microfolliculaire architectuur. Aan de randen van het fragment, vertonen kernen open chromatine en enige onregelmatigheid in de vorm (pijl).
100X
Vermoeden van folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Vergeleken met de folliculaire neoplasmen in de voorgaande afbeeldingen, is het chromatine minder grof in deze microfolliculaire groep, en er is sprake van lichte anisonucleose.
100X
Vermoeden van folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
De nucleaire envelop is uitgesproken onregelmatig (pijl).
100X
Vermoeden van folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Kleine vergroting van de patiënt in afbeelding 54-56 vertoont verschillende klonaal uitziende fragmenten met een hoofdzakelijk microfolliculaire architectuur.
40X
Vermoeden van folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Twee van de follikels lijken bij deze vergroting macrofolliculair (ten minste 10 folliculaire celdiameters). Er zijn geen duidelijke papillaire structuren. Papillaire schildkliercarcinomen hoeven geen papillaire architectuur te vertonen; ze kunnen macrofolliculair zijn. Het bepalende kenmerk van papillair schildkliercarcinoom is gelegen in de celmorfologie, waarvoor een sterkere vergroting nodig is.
10X
Vermoeden van folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Erg fijn chromatine en lichte onregelmatigheid van de nucleaire envelop zijn aanwezig, vermoeden van folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom. Let op hoe fijne lineaire rijen chromatine (kernen gemarkeerd met pijlen) gemakkelijker waargenomen kunnen worden dan ronde aggregaten van chromatine. De lineaire rijen vertegenwoordigen erg oppervlakkige vouwen in de nucleaire envelop.
100X
Vermoeden van folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
De scheidingslijn tussen folliculair type en papillair type epitheel is nog niet goed gedefinieerd. Histologische coupes van schildklier FNA verschaffen een gemeenschappelijk platform voor chirurgische pathologen en cythopathologen om de criteria te definiëren. De resectie van deze patiënt was gediagnosticeerd als de folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom.
100X
Vermoeden van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Een cluster met een microfolliculaire architectuur en dicht opeengepakt colloïde toont kernen met fijn chromatine, ovale vorm en enkele groeven. Er is hemosiderine aanwezig, een bevinding die voor papillair schildkliercarcinoom pleit in plaats van een folliculair type neoplasma.
60X
Vermoeden van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Dit sterk vergrote plaatje van dezelfde patiënt als afbeelding 61 vertoont soortgelijke kenmerken. Let op het fijne chromatine dat in dunne lijnen georganiseerd is en oppervlakkige vouwen in de nucleaire envelop voorstellen.
100X
Vermoeden van papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Een kleuring met cytokeratine 19 is positief, hetgeen sterk doet vermoeden dat we hier te maken hebben met een papillair schildkliercarcinoom.
20X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Dit wordt gekenmerkt door een scherp gedefinieerde intranucleaire cytoplasmische inclusie (pijl), erg fijne chromatinetextuur, onregelmatige contouren van de kernen en ovale kernen. Let op de brede platte 2-dimensionale laag, die duidt op een macrofolliculaire architectuur, hetgeen gebruikelijk is in papillaire schildkliercarcinomen.
60X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
De aanwezigheid van overvloedig colloïde sluit een papillair schildkliercarcinoom niet uit.
10X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
De lange strook aan de rechterkant is een macromoleculaire groep die lijkt op die in afbeelding 64. Let op het fijne chromatine en de onregelmatige nucleaire envelop.
60X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Een scherp gedemarqueerde intranucleaire cytoplasmische inclusie (pijl), fijne chromatinetextuur en een onregelmatige nucleaire envelop zijn de belangrijkste kenmerken voor het diagnosticeren van een papillair schildkliercarcinoom.
100X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Zowel papillaire schildkliercarcinomen en benigne hyperplastische nodulen kunnen papillaire structuren bevatten. De opeenstapeling van de kernen doet een papillair schildkliercarcinoom vermoeden.
20X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Een sterkere vergroting van afbeelding 68 toont diagnostische kenmerken van opeengestapelde kernen met nucleaire groeven, erg fijne chromatine, een zeldzame intranucleaire cytoplasmische inclusie (open pijl) en hier en daar een nauwelijks merkbaar verlies aan polariteit.
60X
Benigne, hyperplastisch/adenomatoïde nodule, schildklier FNA, celblok.
Papillaire structuren zonder de nucleaire kenmerken van papillair schildkliercarcinoom pleiten sterk voor een benigne nodule. Vergeleken met een papillair schildkliercarcinoom zijn de kernen rond en gelijkmatig verspreid en hebben een uniforme hoeveelheid apicaal cytoplasma. [6]
40X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Let op de abnormale polariteit van de kernen (pijl) die ook nucleaire groeven en fijn chromatine vertonen.
100X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Abnormale nucleaire polariteit in twee aangrenzende cellen (pijlen) kan worden waargenomen in een papillair fragment, lijkend op dat in afbeelding 71.
60X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Blauwachtige gecalcificeerde psammoma lichaampjes leiden tot een sterk vermoeden van papillair schildkliercarcinoom, maar zijn niet voldoende voor een diagnose.
60X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Open chromatine, zeldzame nucleaire groeven en nauwelijks waarneembare abnormale nucleaire polariteit zijn aanwezig. Let op de cystische achtergrond – een vaak voorkomend kenmerk bij papillair schildkliercarcinoom.
60X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Uniforme leeg uitziende cytoplasmische vacuolen kunnen soms worden waargenomen bij papillaire schildkliercarcinomen. Typerende nucleaire kenmerken van een papillair schildkliercarcinoom zijn aanwezig met een prominente intranucleaire inclusie (pijl).
60X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Het gevacuoliseerde cytoplasma kan er soms toe leiden dat de cellen van het papillaire schildkliercarcinoom er histiocytair uitzien.
60X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Histiocytaire carcinoomcellen met uniforme lege cytoplasmische vacuolen die lijken op de cellen in afbeelding 76 worden weergegeven.
60X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Squameuze metaplasie is een andere veel voorkomende cytoplasmische verandering in papillair schildkliercarcinoom.
60X
Papillair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Deze groep van dezelfde patiënt als in afbeelding 78 vertoont een soortgelijke, prominente squameuze metaplasie.
40X
Medullair carcinoom
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Mild pleomorfe cellen met excentrische kernen zijn aanwezig met doorzichtige, dichtopeengepakte fragmenten amyloïde.
60X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Er is sprake van enigszins grof chromatine, excentrische kernen en lichte variatie in de celmorfologie van cel tot cel.
60X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Typerend grof ‘peper en zout’ chromatine is aanwezig.
60X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Een solide groeipatroon is aanwezig met een fragment amyloïde. Let op de excentrische kernen met een plasmacytoïde uiterlijk en lichte nucleaire variabiliteit.
40X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Kleine aggregaten amyloïd zijn aanwezig in een licht pleomorfe populatie.
40X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
‘Peper en zout’ chromatine zoals in afbeelding 82 wordt afgebeeld.
60X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Deze kleuring van het weefsel in afbeelding 80-85 met Congo-rood markeert een fragment amyloïde.
60X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Onder gepolariseerd licht vertoont het Congo-rood gekleurde amyloïde de kenmerkende groenachtige dubbele breking.
40X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Deze groepen van de patiënt in afbeelding 80-86 kleuren positief voor calcitonine.
20X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Immunoreactiviteit voor synaptophysine is ook aanwezig in medullaire schildkliercarcinomen.
20X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Een andere patiënt dan de vorige vertoont een enigszins pleomorfere populatie die varieert van plasmacytoïde tot focaal spoelvormig.
60X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Een intranucleaire cytoplasmische inclusie is aanwezig in een van de cellen van deze mild pleomorfe populatie.
60X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, ThinPrep®.
Spoelvormige tumorcellen kunnen ook worden waargenomen.
40X
Medullair schildkliercarcinoom, schildklier FNA, celblok.
Dezelfde patiënt als in afbeelding 90-92 toont een sterk positieve immunokleuring voor calcitonine.
40X
Referenties:
- Papanicolaou SoC. Working group recommendations for thyroid fine needle aspiration. http://www.papsociety.org/guidelines.html 2006.
- DeMay RM. The Art and Science of Cytopathology. Chicago: American Society of Clinical Pathologists Press, 1996:1208.
- Baloch ZW, Livolsi VA. Follicular-patterned lesions of the thyroid: the bane of the pathologist. American Journal of Clinical Pathology 2002; 117:143-50.
- Boey J, Hsu C, Collins RJ, Wong J. A prospective controlled study of fine-needle aspiration and Tru-cut needle biopsy of dominant thyroid nodules. World Journal of Surgery 1984; 8:458-65.
- Nishiyama RH, Bigos ST, Goldfarb WB, Flynn SD, Taxiarchis LN. The efficacy of simultaneous fine-needle aspiration and large-needle biopsy of the thyroid gland. Surgery 1986; 100:1133-7.
- Kung IT, Yuen RW. Fine needle aspiration of the thyroid. Distinction between colloid nodules and follicular neoplasms using cell blocks and 21-gauge needles. Acta Cytologica 1989; 33:53-60.
- Kung IT. Distinction between colloid nodules and follicular neoplasms of the thyroid. Further observations on cell blocks. Acta Cytologica 1990; 34:345-51.
- Kern WH, Haber H. Fine needle aspiration minibiopsies. Acta Cytologica 1986; 30:403-8.
- Renshaw AA, Wang E, Wilbur D, et al. Interobserver agreement on microfollicles in thyroid fine-needle aspirates. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006; 130:148-52.
- Fischer AH, Young KA, DeLellis RA. Incorporating the criteria of malignancy into the evolutionary framework for cancer. J Cellular Biochemistry 2004; 93:28-36.
- Fischer AH, Taysavang P, Weber C, Wilson K. Nuclear envelope organization in papillary thyroid carcinoma. Histology and Histopathology 2001; 16:1-14.
- Rezk S, Khan A. Role of immunohistochemistry in the diagnosis and progression of follicular epithelium-derived thyroid carcinoma. Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology 2005; 13:256-64.
- Prasad ML, Huang Y, Pellegata NS, de la Chapelle A, Kloos RT. Hashimoto’s thyroiditis with papillary thyroid carcinoma (PTC)-like nuclear alterations express molecular markers of PTC. Histopathology 2004; 45:39-46.
- Prasad ML, Pellegata NS, Huang Y, Nagaraja HN, de la Chapelle A, Kloos RT. Galectin-3, fibronectin-1, CITED-1, HBME1 and cytokeratin-19 immunohistochemistry is useful for the differential diagnosis of thyroid tumors. Modern Pathology 2005; 18:48-57.