ANOMALIES CELLULAIRES ÉPITHÉLIALES
ANOMALIES CELLULAIRES ÉPITHÉLIALES
CELLULES GLANDULAIRES
La détection des précurseurs du cancer malpighien constitue le principal objectif des frottis de Papanicolaou, mais les cytologistes connaissent bien les opportunités et défis associés aux cellules glandulaires présentes dans les échantillons cervicaux. Cette situation est récemment devenue évidente, plus particulièrement quand sont apparues les limites des frottis conventionnels dans la détection des lésions glandulaires du col de l’utérus. De nombreuses études ont décrit la faible sensibilité de ces frottis en ce qui concerne la détection de l’adénocarcinome.
Les frottis de Papanicolaou présentent une sensibilité inférieure dans la détection de la néoplasie glandulaire que dans les lésions malpighiennes, en partie parce que les lésions glandulaires se trouvent dans le canal endocervical et sont donc difficiles à prélever (voir Suggestions de lectures). La spécificité de la détection cytologique des anomalies glandulaires est également problématique, en raison de la fréquence élevée des diagnostics d'”Atypies cellulaires glandulaires (sans autre précision)” associés à une histologie non glandulaire (par exemple, lésion malpighienne ou processus réactionnel) sur les examens de suivi. Plusieurs facteurs expliquent cette difficulté. La technique d’échantillonnage peut entraîner des artefacts sur les groupes de cellules glandulaires, ce qui rend leur identification et classification complexes. L’étalement et le séchage à l’air ou le regroupement des cellules dans le liquide affectent la morphologie. En outre, les cellules glandulaires peuvent avoir diverses origines sur les échantillons de Papanicolaou (endocol, segment utérin inférieur, endomètre ou autres tissus müllériens). Associée à la rareté relative des lésions glandulaires, cette diversité représente un défi pour le cytologiste.
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Adénocarcinome
Adénocarcinome
Carcinome papillaire séreux de l’endomètre
Prélèvement partagé de la même patiente
Cellules endométriales : Autres
Le système Bethesda 2001 recommande la signalisation de la présence de cellules endométriales chez les femmes âgées de plus de 40 ans, car il s’agit d’une population considérée à haut risque de souffrir ou de développer une maladie de l’endomètre. Le chapitre “Absence de lésion intra-épithéliale ou de malignité” illustre des composants cellulaires stromaux et glandulaires endométriaux normaux.
Atypies cellulaires glandulaires (sans autre précision)
Joyce E. Johnson, MD
Cette catégorie fait référence aux cellules glandulaires qui présentent une augmentation de la taille nucléaire, un encombrement, une légère hyperchromasie et éventuellement des chromocentres/nucléoles et/ou anomalies architecturales qui les distinguent de leurs homologues normaux. En revanche, ces changements ne suffisent pas à établir un diagnostic sans équivoque d’adénocarcinome.
Les recommandations du système Bethesda stipulent de préciser, si possible, l’origine (endométriale ou endocervicale) des cellules glandulaires atypiques. L’utilisation d’un frottis ThinPrep®permet d’améliorer la précision de cette distinction et la détermination de la présence/absence d’atypie. Grâce à la fixation rapide du matériel cervical recueilli, cette méthode élimine l’artefact de séchage à l’air susceptible d’empêcher l’établissement d’un diagnostic précis en cas de cellules glandulaires atypiques. Après avoir mis en place la méthode ThinPrep, plusieurs laboratoires ont constaté une diminution du nombre d’atypies cellulaires glandulaires (sans autre précision) et une augmentation du nombre de rapports d’histologie anormale (voir le chapitre Suggestions de lectures 1, 5 et 6 ) Ces résultats sont associés à la classification de certaines de ces atypies dans la catégorie HSIL, néoplasie glandulaire et/ou cellules endocervicales réactionnelles.
Comme le décrit le chapitre “Absence de lésion intra-épithéliale ou de malignité”, les cellules endocervicales et endométriales sont bien préservées et conservent leurs caractéristiques morphologiques classiques sur une préparation ThinPrep. La fixation en milieu liquide permet également la classification précise d’autres entités comme la métaplasie tubaire, les cellules du segment utérin inférieur, l’adénocarcinome in situ (AIS) et les lésions malpighiennes affectant les glandes. La technique d’étalement employée pour les frottis conventionnels peut détruire le matériel cellulaire, ce qui complique l’identification des cils. La technique de rinçage, ainsi que le recueil et transfert peu agressifs des cellules utilisés par le système ThinPrep améliorent la conservation et, au final, la visualisation des cils fragiles caractéristiques de la métaplasie tubaire.
Atypies cellulaires endométriales (sans autre précision)
L’expérience et les études de corrélation avec biopsie conduites avec le frottis ThinPrep montrent que les échantillons contenant des cellules endométriales classées dans la catégorie “atypie sans autre précision” indiquent souvent la présence d’hyperplasie endométriale ou d’endomètre prolifératif chez les femmes péri- et postménopausées. D’un point de vue cytologique, ces entités peuvent être impossibles à différencier des processus endométriaux bénins, atypiques et néoplasiques. Les cellules endométriales peuvent être cytologiquement ternes mais, en raison du risque accru lié à l’âge et à la ménopause de la patiente, elles doivent être signalées et faire l’objet d’une corrélation clinique. De même, les cellules peuvent présenter une atypie en dehors des plages normales pour l’âge et les antécédents de la patiente, mais cela ne représente pas un facteur de diagnostic d’adénocarcinome. Le frottis conventionnel n’a pas permis une détection fiable des affections de l’endomètre, soutenant une approche conservatrice du diagnostic de cellules endométriales.
La catégorie “Atypies cellulaires endométriales (sans autre précision)” est habituellement utilisée pour les cellules endométriales présentes chez une patiente péri- ou post-ménopausée qui ne suit aucune hormonothérapie substitutive. Ces cellules endométriales peuvent sembler cytologiquement bénignes (classées dans la catégorie “Autres”) ou présenter des caractéristiques atypiques telles que : augmentation de la taille cellulaire, cytoplasme plus abondant, agrandissement ou agglutination du noyau, nucléoles proéminents et vacuoles cytoplasmiques discrètes multiples. Les groupes de cellules conservent généralement une présentation tridimensionnelle, mais certains d’entre eux peuvent être plus grands que les groupes normaux et présenter un “feston” autour des bords. Des cellules endométriales isolées peuvent également être présentes. Chez les femmes de plus de 40 ans, toutes les cellules endométriales doivent être classées dans la catégorie “Autres”. Si ces cellules semblent atypiques mais pas définitivement malignes, elles peuvent être placées dans la catégorie “Atypies cellulaires endométriales (sans autre précision)”.
Quelques critères permettant d’établir un diagnostic d’atypie cellulaire endométriale (sans autre précision) :
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(patiente périménopausée âgée de 51 ans) Ce groupe tridimensionnel de petites cellules glandulaires avec cytoplasme abondant présente plusieurs vacuoles distinctes. Cellules regroupées et noyaux ronds à ovales avec caractéristiques distinctes de la chromatine.
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Biopsie – Endomètre prolifératif bénin
(patiente âgée de 51 ans, date des dernières règles inconnue) Groupe lâche de cellules avec augmentation du rapport N/C, membranes nucléaires irrégulières et chromatine grossière quelque peu éliminée.
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Biopsie – Endomètre prolifératif bénin
(patiente âgée de 51 ans, date des dernières règles inconnue) Groupe 3D de cellules glandulaires présentant un manque de cohésion avec augmentation de la taille des noyaux, noyaux ronds à ovales, membranes nucléaires lisses et élimination de la chromatine.
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Biopsie – Endomètre prolifératif bénin
Atypies cellulaires endocervicales (sans autre précision)
L’expérience a démontré que le terme Atypie cellulaire endocervicale (sans autre précision) est le plus souvent utilisé quand la morphologie d’un frottis conventionnel est compromise par un artefact de séchage à l’air, des groupes épais et un artefact d’étalement. La méthode ThinPrep® réduit au minimum ces facteurs limitants, ce qui permet au cytologiste de visualiser plus facilement les cellules endocervicales et de les évaluer. Grâce à l’élimination du séchage à l’air, les noyaux ne sont plus “soufflés” au-delà de la plage normale, ce qui permet une meilleure visualisation des rapports N/C, de la morphologie de la chromatine et d’autres caractéristiques nucléaires et donc une distinction plus précise entre les cellules normales et anormales.
Les cellules endocervicales normales contiennent souvent des nucléoles qui reflètent l’activité constante du composant endocervical. Au repos, ces nucléoles sont petits, réguliers et éventuellement multiples. Quand les cellules endocervicales sont stimulées ou en cours de réparation, elles peuvent acquérir certaines caractéristiques anormales, mais pas à un degré permettant d’établir un diagnostic d’atypie cellulaire endocervicale en faveur d’une néoplasie. Les cas de réparation anormale peuvent être classés dans la catégorie Atypies cellulaires endocervicales (sans autre précision). Comme je l’ai précédemment indiqué, les nucléoles peuvent être proéminents et prédominants, auquel cas il faut également les classer dans cette catégorie. Comme toujours, la seule présence de nucléoles ne suffit pas à établir un diagnostic d’atypie. D’autres facteurs (anomalies nucléaires supplémentaires et rupture de l’architecture tissulaire “normale”) sont nécessaires.
Voici quelques critères permettant d’établir un diagnostic d’atypie cellulaire endocervicale (sans autre précision) :
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PAmas de cellules endocervicales avec architecture légèrement désordonnée, légère profondeur de champ dans le groupe, cytoplasme abondant, chromatine terne uniforme et nucléoles proéminents dans chaque noyau. La profondeur de champ du groupe et l’architecture légèrement désordonnée permettent de rendre un diagnostic d’atypie.
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Biopsie – Atypie inflammatoire
Échantillon contenant un groupe (tridimensionnel) de cellules endocervicales avec architecture légèrement désordonnée. Noyaux de taille similaire et membranes nucléaires lisses à légèrement irrégulières.
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Biopsie -Inflammation chronique
Groupement lâche de cellules endocervicales affichant une apparente perte de polarité. Noyaux ronds à ovales avec membranes nucléaires légèrement irrégulières et léger encombrement. Chromatine granulaire mais répartie de façon homogène et présence de nucléoles proéminents.
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Biopsie – Inflammation chronique
Atypies cellulaires endocervicales en faveur d’une néoplasie
Située entre les atypies cellulaires endocervicales (sans autre précision) et un diagnostic définitif d’adénocarcinome in situ (AIS), cette catégorie diagnostique peut très bien empiéter sur l’adénocarcinome bien différencié du col (aucune image disponible).
Adénocarcinome in situ (AIS)
Sur les lames ThinPrep, les cellules de l’adénocarcinome in situ sont identifiables même à faible grossissement. Si le prélèvement a été correctement effectué, la préparation contient des groupes “sombres” de cellules de taille variable avec noyaux hyperchromatiques et cytoplasme peu abondant. Ces groupes de cellules sont souvent plus grands que les groupes de cellules endocervicales normales, reflétant une croissance anormale et un manque de cohésion dans le tissu épithélial (facteurs indiquant qu’il faut examiner ces groupes de plus près).
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Au grossissement de dépistage, l’observation de groupes de cellules hyperchromatiques, de taille variable et encombrés justifie un examen plus approfondi.
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A plus fort grossissement, ces groupes/amas de cellules peuvent présenter des caractéristiques cytologiques et architecturales anormales (encombrement cellulaire, stratification, formation de rosettes, forme de “plume”, hyperchromasie, nucléoles variables, membranes nucléaires irrégulières, etc.) Le critère le plus fréquent et le plus frappant est l’encombrement cellulaire, avec des noyaux allongés et “moulés” les uns contre les autres pour répondre à la fréquence élevée de division cellulaire. Cette situation entraîne également la stratification des noyaux. Ces derniers sont souvent visibles dans toute l’épaisseur du fragment tissulaire. On note également la forme de “plume”, même si elle peut être plus subtile que sur les frottis conventionnels. En effet, cette forme est exagérée par l’étalement des cellules sur le frottis conventionnel. Les techniques de recueil et de transfert employées pour les frottis ThinPrep® sont beaucoup moins agressives. Cependant, la forme de plume est inhérente au manque de cohésion du tissu et apparaît sur le frottis ThinPrep®sous la forme de “mamelons” cytoplasmiques et de noyaux provenant du fragment tissulaire. Dans la mesure où des cellules peuvent sembler se séparer du fragment tissulaire parent dans certaines affections bénignes, ce critère ne doit pas être employé seul. L’établissement d’un diagnostic d’AIS exige d’autres caractéristiques nucléaires appropriées.
Critères d’établissement d’un diagnostic d’AIS :
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Cellules endocervicales se présentant dans une bande avec encombrement nucléaire prononcé.
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Biopsie
AIS
Cellules endocervicales se présentant dans une pseudo-rosette avec forme de “plume” et élongation nucléaire due à l’encombrement.
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Biopsie
AIS
Bande de cellules endocervicales, pseudostratification et cytoplasme finement vacuolisé avec bordures cytoplasmiques peu distinctes. Architecture rompue bien que les cellules tentent de conserver une configuration glandulaire. Noter l’augmentation du rapport N/C et la présence variable de nucléoles.
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Biopsie
AIS
Rapport N/C élevé évident dans les noyaux qui occupent au minimum 2/3 du cytoplasme. Chromatine grossière mais répartie de façon homogène et présence de macronucléoles.
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Biopsie
AIS
Élongation nucléaire évidente dans ce groupe de cellules endocervicales atypiques. Perte de polarité nucléaire, destruction de l’architecture normale, encombrement nucléaire et “moulage” des noyaux. À certains endroits, les membranes nucléaires plates se poussent entre elles (signe de véritable encombrement).
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Biopsie
AIS
Membranes nucléaires lisses à nettement irrégulières.
Cette image montre des membranes nucléaires épaissies et modérément irrégulières. Chromatine grossière et nucléoles proéminents.
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Biopsie
AIS
Nucléoles peu distincts à proéminents. Sur cette image, les nucléoles sont proéminents et présents dans la majorité des noyaux. La fixation rapide fait de la présence de nucléoles un autre critère important pour l’établissement d’un diagnostic d’AIS.
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Biopsie
AIS
Résumé des critères de la catégorie Atypies cellulaires glandulaires (sans autre précision) :
| Atypies cellulaires endométriales (sans autre précision) | Atypies cellulaires endocervicales (sans autre précision) | Adénocarcinome endocervical in situ | |
| Type de cellules | Endométriales | Endocervicales | Endocervicales |
| Présentation tissulaire | Agrégats lâches 3D, cellules isolées | Amas plats, bien organisés, architecture en “banc de poissons” | Bandes de cellules, formation de rosettes, forme de plume, encombrement, stratification |
| Cytoplasme | Plus abondant que dans les cellules bénignes, finement vacuolisé avec plusieurs vacuoles distinctes | Abondant, aspect de “culture tissulaire” | Peu abondant, finement vacuolisé, bordures cytoplasmiques peu distinctes |
| Rapport N/C | Élevé | Faible | Élevé ; le noyau prend 2/3 du cytoplasme |
| Noyau | Ovale à rond | Ovale à rond | Ovale à allongé |
| Membrane nucléaire | Irrégulière à lisse | Lisse ; légères irrégularités possibles ; éventuellement légèrement épaissie | Lisse à nettement irrégulières ; formation d’encoches ; épaissie |
| Chromatine | Grossière avec élimination de la chromatine ; variable d’un noyau à l’autre ; hyperchromatique | Granulaire ; répartie de façon homogène ; uniformément hypochromatique | Grossière à finement granulaire ; répartie de façon homogène ; hyperchromatique |
| Nucléoles | Absence ou petits nucléoles isolés | Dans chaque noyau ; isolés à multiples ; petits à moyens | Peu distincts à proéminents ; présence variable |
ENTITÉS SEMBLABLES
Les entités semblables les plus fréquemment observées sur les frottis conventionnels sont plus facilement identifiables et posent moins de problèmes de diagnostic sur les frottis ThinPrep. Grâce à la fixation rapide et aux techniques moins agressives de transfert des cellules, des entités comme la métaplasie tubaire, les cellules du segment utérin inférieur et la réparation sont plus évidentes.
| Réparation endocervicale | Métaplasie tubaire | Segment utérin inférieur | Atypies cellulaires endocervicales en faveur d’une néoplasie ou d’un AIS | |
| Type de cellules | Cellules endocervicales | Petites cellules glandulaires cubiques de type trompe de Fallope | Cellules endométriales | Cellules endocervicales |
| Présentation tissulaire | Amas lâche plat | Présentation encombrée en nid d’abeille | Présentation en nid d’abeille avec noyaux superposés, souvent en gros amas | Bandes de tissu avec encombrement nucléaire, stratification et forme de plume |
| Caractéristique unique | Aspect tissulaire en “banc de poissons ; faible rapport N/C ; nucléoles proéminents | Bandelettes obturantes et cils | Cellules très petites avec cytoplasme peu abondant et aspect uniforme | Encombrement nucléaire et stratification ; absence de cil ou de bandelette obturante |
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Réparation
Amas plat de cellules réparatrices. Tous les noyaux se trouvent dans le même plan et ne présentent pas l’encombrement nucléaire caractéristique de l’AIS. Noyaux uniformément espacés et ronds à ovales plutôt qu’allongés.
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Métaplasie tubaire
La métaplasie tubaire peut imiter de près l’AIS, mais un examen approfondi montre que les anomalies (par ex., encombrement, élongation nucléaire, membranes nucléaires irrégulières et fragments tissulaires anormaux) sont moins graves. La présence de cils et/ou de bandelettes obturantes confirme l’aspect bénin.
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Segment utérin inférieur
Fragment tissulaire de segment utérin inférieur composé de petites cellules cubiques, noyaux uniformes, chromatine terne. À faible grossissement, les cellules paraissent encombrées, mais un examen plus approfondi montre qu’elles forment simplement un amas. La cohésion et l’uniformité des fragments observés à faible grossissement, ainsi que la présence générale d’un composant stromal, permettent d’établir un diagnostic.
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Entité semblable importante de l’AIS : lésion malpighienne impliquant l’espace glandulaire endocervical. Comme cette lésion est mieux identifiée sur le frottis ThinPrep, on pense à tort que le laboratoire “rate” des cas d’atypies cellulaires glandulaires. À l’inverse, des publications ont montré que l’utilisation de la méthode ThinPrep en pratique clinique améliore la sensibilité du diagnostic de ces atypies et la spécificité de leur biopsie (voir Suggestions de lectures) En résumé, l’utilisation de la méthode ThinPrep permet de classer davantage de lésions malpighiennes impliquant les glandes endocervicales dans la catégorie “Atypies cellulaires glandulaires” et malpighiennes. En outre, une biopsie révèle plus souvent qu’elles sont associées à une lésion glandulaire.
L’architecture du(des) groupe(s) de cellules représente le premier (et plus notable) critère permettant de distinguer un AIS d’une lésion malpighienne impliquant les glandes endocervicales. AIS présentant une véritable architecture glandulaire : bandes, rosettes, pseudo-stratification, etc. Lésions malpighiennes en groupes plus plats composés de cellules présentant davantage de cytoplasme, un manque de cohésion et des noyaux exempts de polarité mais pas encombrés. Élongation nucléaire par conséquent absente.
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AIS
Groupe stratifié et encombré de cellules glandulaires issu d’un cas d’AIS. À noter, les noyaux basaux empilés depuis la couche inférieur de l’épithelium.
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Carcinome épidermoïde glandulaire
Amas plat de cellules malpighiennes malignes issus d’une lésion malpighienne envahissant l’espace glandulaire endocervical. À noter au centre, les noyaux denses, cytoplasme malpighien rond.
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