ANOMALIAS DE CÉLULAS EPITELIALES
ANOMALIAS DE CÉLULAS EPITELIALES
CELULAS GLANDULARES
Aunque desde una amplia perspectiva la principal intención del Test de Papanicolaou es la detección de precursores de cáncer escamoso, los citotécnicos son conscientes de las oportunidades y desafíos que aportan las células glandulares en la muestra cervical. Esto se ha sido particularmente claro en los últimos años, cuando se ha hecho evidentes las limitaciones de Pap test como método para la detección de lesiones glandulares del cérvix. Numerosos estudios han descrito la baja sensibilidad del Pap test en la detección del adenocarcinoma.
La sensibilidad del test de Papanicolaou para una neoplasia glandular es menor que para las lesiones escamosas, en parte porque las lesiones glandulares se originan en el canal cervical donde puede ser difícill tomar la muestra (ver lecturas recomendadas) . La especificidad en la detección citológica de anomalías glandulares es también problemática, dada la alta frecuencia con la que se suele asociar el diagnóstico citológico de «Celulas Atípicas glandulares (sin otras especificaciones)» con histología no glandular, como lesión escamosa o un proceso reactivo durante el seguimiento. Esta dificultad se origina de varios factores. La técnica de toma de muestra puede imponer artefactos en los grupos de células glandulares que pueden hacer difícil su identificación y clasificación. El extendido, el secado o redondeamiento de células en fluido afectan a la morfología. También, las células glandulares en las muestras de Papanicolaou pueden tener diversos orígenes, del endocérvix, fragmentos de la mucosa de istmo, endometrio, u otros tejidos Mullerianos. Esta diversidad, acompañada de la relativa poca frecuencia de las lesiones glandulares representa un desafío para el citólogo
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Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Carcinoma Seroso Papilar de Endometrio Mismo paciente, Muestra partida
Mismo paciente, muestra partida
Células Endometriales: Otro
De acuerdo con el Sistema Bethesda 2001, la presencia de células endometriales en una mujer de 40 años o más, incluso con apariencia benigna, se debe informar, porque estas mujeres se cree que son de alto riesgo de padecer o desarrollar una enfermedad endometrial. El capítulo de «Negativo para lesión intraepitelial o malignidad» muestra componentes celulares normales del endometrio glandular y estromal.
Células Glandulares Atípicas (NOS)
Joyce E. Johnson, MD
La categoría de atipia para las células glandulares (sin otras especificaciones) se refiere a células glandulares que tienen un aumento en el tamaño nuclear, agrupamiento de la cromatina, ligera hipercromasia, y posibles cromocentros/nucleolos y/o anomalías arquitecturales que los diferencian de sus parientes normales. Estos cambios, sin embargo, no son suficientes para apoyar un diagnóstico inequívoco de adenocarcinoma.
Las directrices del Sistema Bethesda recomiendan que una interpretación de células glandulares atípicas sea calificada, en la medida de la posible, para indicar si las células de origen son endometriales o Endocervicales. La precisión de esta distinción, y la determinación de la presencia o ausencia de atipia, puede aumentar por la recogida de la muestra cervical utilizando ThinPrepPap Test. El ThinPrep Pap Test, gracias a la rápida fijación del material cervical recogido, elimina el artefacto de secado, que de lo contrario puede dificultar un diagnóstico claro en casos de células glandulares atípicas. Muchos laboratorios han informado un índice de células glandulares atípicas disminuido, con un índice mayor de histología atípica, después de implementar con el ThinPrep. (Ver lecturas sugeridas 1, 5, y 6 ). Este es el resultado de una clasificación adecuada de algunas células glandulares atípicas, casos como HSIL, neoplasia glandular y/o células endocervicales reactivas
Las células Endocervicales y endometriales normales están muy bien preservadas y mantienen su clásicas características morfológicas en la preparación de ThinPrep, como se describe en el capítulo de Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad. El método basado en la fijación líquida puede ayudarnos a clasificar de forma precisa otras entidades como la metaplasia tubárica y células de fragmentos de la mucosa del istmo, el adenocarcinoma in situ (AIS), y lesiones escamosas que implican a glándulas. La técnica de extendido empleada por la extensión convencional de Papanicolaou puede ser agresiva y destruir el material celular, haciendo que la identificación de los cilios sea difícil. Con el Thin Prep Pap Test, la técnica de aclarado y la suave recogida y la transferencia celular utilizada con el Sistema ThinPrep aumenta la preservación y en último término la visualización de los frágiles cilios que permiten reconocer una metaplasia tubárica
Células Endometriales Atípicas (NOS)
La experiencia y estudios con correlación con biopsia con el ThinPrep Pap Test han mostrado que casos con células endometriales llamadas «atipias sin especificar» suelen reflejar la presencia de hiperplasia endometrial o endometrio proliferativo en mujeres peri y posmenopáusicas. Estas entidades pueden ser citológicamente imposibles de diferenciar entre procesos endometriales benignos, atípicos y procesos endometriales neoplásicos. Las células endometriales pueden ser citológicamente suaves, pero a causa del mayor riesgo por la edad del paciente y su estado menopáusico, tales células deben ser informadas y correlacionadas clínicamente. De forma alternativa, las células pueden mostrar atipia, más allá del rango de normalidad por la edad del paciente e historia, y no se ha de considerar entonces un diagnóstico de adenocarcinoma . El PapTest no se ha demostrado como un procedimiento fiable de cribado para ala detección de enfermedad endometrial, aportando una prudente aproximación al diagnóstico de las células endometriales
Las células atípicas endometriales (sin otra especificación) se suele utilizar cuando hay células endometriales presentes en una paciente peri- o posmenopáusica que no sigue una terapia de sustitución hormonal. Estas células endometriales pueden aparecer citológicamente benignas (categorizadas como «otros» ) o aparecer con características atípicas, como aumento del tamaño celular, citoplasma más abundante, aumento y redondeamiento del núcleo, nucleolos prominentes y discretas vacuolas múltiples . Los grupos celulares mantienen típicamente su presentación tridimensional, pero los grupos son más grandes de lo normal y aparecen «en festón» alrededor de los bordes. Pueden aparecer también células endometriales sueltas. Cualquier célula endometrial suelta que aparezca en una mujer de 40 años de edad o mayor debe informarse en la categoría de «otros». Si estas células endometriales aparecen atípicas deben colocarse en la categoría de «células endometriales atípicas (sin otras especificación) si no son convincentemente malignas.
Los criterios para el diagnóstico de células endometriales atípicas (sin otra especificación) pueden incluir los siguientes:
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(paciente de 51 años, perimenopáusica) grupos tridimensionales de pequeñas células glandulares con abundante citoplasma que presentan múltiples vacuolas bien definidas. Las células se han redondeado y los núcleos son redondos u ovales con patrones de cromatina diferentes.
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Biopsia – Endometrio Proliferativo Benigno
(paciente de 51 años, Fecha última menstruación -FUM- desconocida) La imagen muestra un agregado suelto de células con la relación N/C aumentada, membranas nucleares irregulares y cromatina grosera con algo de aclaración.
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Biopsia – Endometrio Proliferativo Benigno
(paciente de 51 años, FUM desconocida) grupo poco cohesivo tridimensional de células glandulares con núcleos redondos u ovales aumentado de tamaño, membranas nucleares suaves y se observa una aclaración de la cromatina.
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Biopsia – Endometrio Proliferativo Benigno
Células endometriales atípicas (sin especificar)
La experiencia ha demostrado que el término de células Endocervicales atípicas se utiliza muy a menudo cuando la morfología en una extensión convencional esta comprometida por artefactos de secado, de extendido y grupos gruesos. El ThinPrep Pap Test minimiza este tipo de factores limitantes, permitiendo al citotécnico visualizar más fácilmente las células Endocervicales y valorarlas. Con el secado al aire eliminado, los núcleos no están más hinchados de lo normal, permitiendo una mejor visualización de los índices N/C, patrón de cromatina, y otras características nucleares para una diferenciación más acertada entre lo normal y lo anómalo.
En las células Endocervicales normales, los nucleolos están normalmente presentes, reflejando la constante actividad del componente endocervical. En estado de reposo, estos nucleolos son pequeños y regulares y pueden ser múltiples. Cuando las células Endocervicales son objeto de una estimulación o experimentan una reparación, pueden adquirir algunas características anómalas, pero no en un grado que apoye un diagnóstico de células Endocervicales atípicas a favor de neoplasia. Los casos de reparación atípica se pueden clasificar como células Endocervicales atípicas (sin especificar). Como en todos los diagnósticos, debe haber criterios suficientes para dar un diagnóstico de atipia y sólo la presencia de nucleolos no es suficiente. Se necesitan anomalías nucleares adicionales y la disrupción de la arquitectura del tejido normal
Los Criterios para el diagnóstico de Células Endocervicales atípicas (sin especificar) incluyen:
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Imagen de una placa de células endocervicales con arquitectura ligeramente desordenada. Ligera profundidad de foco en el grupo, citoplasma abundante, uniforme, patrón de cromatina blando y nucleolos prominentes en cada grupo. El diagnóstico de atipia puede crearse debido a la profundidad de foco del grupo y la arquitectura ligeramente desordenada.
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Biopsia – Atipia Inflamatoria
La muestra contiene un grupo redondeado (tridimensional) de células Endocervicales con ligera disrupción de la arquitectura. Los núcleos son similares en tamaño y las membranas nucleares son suaves o ligeramente irregulares.
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Biopsia – Inflamación Crónica
Grupo suelto de células Endocervicales mostrando una aparente pérdida de polaridad. Los núcleos son redondos u ovales con ligeras irregularidades en la membrana nuclear y ligero «apelotonamiento» .La cromatina es granular pero regularmente distribuida y presentan nucleolos prominentes.
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Biopsia – Inflamación crónica
Células Endocerviales Atípicas, a favor de Neoplasia
Esta categoría diagnóstica yace entre células endocervicales atípicas (sin especificar) y un diagnóstico definitivo de adenocarcinoma in situ (AIS) y puede perfectamente coincidir con un adenocarcinoma bien diferenciado del cérvix (no fotografías).
Adenocarcinoma In Situ (AIS)
Las células de una adenocarcinoma in situ en las preparaciones ThinPrep se visualizan muy bien y el citotécnico se suele dar cuenta de esta posibilidad en el screening a bajo aumento. Cuando la lesión ha sido tomada adecuadamente, la preparación contiene grupos de células «oscuras» de tamaño variable con núcleos hipercromáticos y poco citoplasma. Los grupos de células son frecuentemente mayores que las células endocervicales normales, reflejando un patrón de crecimiento anómalo y poca cohesión ente el tejido epitelial. Esta presentación garantiza un vistazo más cercana a estos grupos
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A bajo aumento se observan grupos de células hipercromáticas, apelotonadas y variables en tamaño lo que debe hacernos inspeccionar a mayor aumento. 20x
A más aumento, estos grupos/placas de células pueden mostrar características arquitecturales y citológicas anómalas, incluyendo agrupamiento, estratificación, formación en rosetas, en plumas, hipercromasia, nucleolos variables, e irregularidades en la membrana nuclear. La característica más consistente y llamativa es el apelotonamiento celular, donde los núcleos son alargados y amoldados unos con otros para adaptarse al alto índice de división celular. Esto también provoca que los núcleos se estratifiquen. Los núcleos pueden verse a menudo a través de todo el espesor del fragmente de tejido. El plumaje también aparece, aunque puede que de una forma más sutil que en una extensión convencional. La formación en pluma de indio es exagerada en la extensión de células con el Papanicolaou convencional. En el ThinPrep las técnicas de recogida y transferencia son mucho más suaves. Sin embargo, el plumaje es inherente a la poca cohesión del tejido y aparece en el ThinPrep como «protuberancias» citoplasmáticas y los núcleos cayendo del fragmento de tejido. Debido a que las células pueden aparecer separadas del fragmento del tejido al que pertenecen en condiciones benignas, este no se debe usar como único criterio. Para un diagnóstico de AIS se requieren las características determinadas del núcleo.
Criterios para el diagnóstico de AIS:
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Células Endocervicales presentando en tira con un amontonamiento nuclear pronunciado
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Biopsia
AIS
Células Endocervicales presentando una formación en pseudo-rosetas y mostrando «plumaje» y elongación nuclear debido al apelotonamiento.
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Biopsia
AIS
Hilera de células Endocervicales mostrando pseudoestratificación y citoplasmas finamente vacuolados con bordes citoplasmáticos indefinidos. LA arquitectura está alterada aunque las células todavía intentan mantener un configuración glandular. Observar la relación N/C aumentada y la variable presencia de nucleolos.
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Biopsia
AIS
La elevada relación N/C es evidente e los núcleos que ocupan al menos 2/3 de citoplasma. La cromatina es grosera pero distribuida de forma homogénea y presentan micronucleolos.
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Biopsia
AIS
La elongación nuclear es claramente evidente en este grupo de células Endocervicales atípicas. También se observa su perdida de polaridad, pérdida de la arquitectura normal, apelotonamiento nuclear, y amoldamiento del núcleo. Observar las membranas nucleares lisas (uniformes) donde empujan unos contra otros (un signo de verdadero apelotonamiento).
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Biopsia
AIS
Las membranas nucleares pueden ser lisas o marcadamente irregulares. Esta imagen muestra membranas nucleares reforzadas y moderadamente irregulares. La cromatina es grosera y los nucleolos son prominentes.
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Biopsia
AIS
Los nucleolos pueden ser indefinidos o prominentes. En esta imagen los nucleolos son prominentes y están presentes en la mayoría de los núcleos La rápida fijación hace de la presencia del nucleolo otra parte importante de los criterios para el diagnóstico de un AIS.
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Biopsia
AIS
Resumen de los criterios de las Células Glandulares Atípicas :
| CELULAS ENDOMETRIALES ATÍPICAS (NOS) | CELULAS ENDOCERVICALES ATÍPICAS (NOS) | ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL IN SITU | |
| Tipo de célula | Endometrial | Endocervical | Endocervical |
| Presentación del tejido | Tridimensional, agregados sueltos, células sueltas | Placas planas, bien organizadas, agrupamiento en “banco de peces” | Tiras de células; formaciones en roseta, en plumas, apelotonamiento, estratificación |
| Citoplasma | Más abundante que en las benignas; finamente vacuolado con vacuolas definidas.; | Abundante; apariencia de cultivo de tejido | Escaso, finamente vacuolado : bordes citoplasmáticos indefinidos |
| Relación N/C | Elevada | Baja | Elevada; el núcleo ocupa 2/3 del citoplasma |
| Núcleo | Oval a redondo | Oval a redondo | Oval a redondo |
| Membrana Nuclear | Irregular a lisa | Lisa; posibles ligera irregularidades: posible ligero reforzamiento | Liso a marcadamente irregular; con muescas; reforzamiento |
| Cromatina | Grosera con aclaración de la cromatina; puede variar de núcleo a núcleo; hipercromática | Granular; distribuida regularmente; uniformemente hipocromática | Grosera a finamente granular, distribuida hipercromática |
| Nucleolos | Ausente o un único nucleolo pequeño | En cada núcleo; uno o múltiples, pequeños o moderados en tamaño | Indefinido o prominente, presente de forma variable |
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Las entidades parecidas que más frecuentemente se observan en una extensión convencional son más fácilmente identificadas y se traduce en una menor dificultad diagnóstica con el ThinPrep. Debido a las técnicas de rápida fijación y a suave transferencia de las células, entidades como la metaplasia tubárica, células del segmento más bajo del útero y la reparación son más aparentes
| REPARACIÓN ENDOCERVICAL | METAPLASIA TUBÁRICA | FRAGMENTOS DE LA MUCOSA DEL ISTMO | ATIPIA DE CÉLULAS ENDOCERVICAL, A FAVOR DE NEOPLASIA O AIS | |
| Tipo de Célula | Células Endocervicales | Células glandulares pequeñas del tipo cuboidal de la trompa de Falopio | Células Endometriales | Células Endocervicales |
| Presentación del tejido | Plano, placas sueltas | Presentación en panal de abeja amontonado | Presentación en Panal de abeja con solapamiento de núcleos, a menudo en placas grandes | Tiras de tejido con apelotonamiento nuclear, estratificación y plumaje. |
| Rasgo único | Apariencia de tejido en “banco de peces” relación núcleo citoplasma baja; nucleolos prominentes | Cilios y placa de cierre | Células muy pequeñas con escaso citoplasma y apariencia uniforme | Apelotonamiento nuclear y estratificación; no se identifican cilios o placa de cierre |
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Reparación
observar como está placa de células reparativas es plana. Todos los núcleos están en el mismo plano y la falta del típico apelotonamiento de una AIS. Los núcleos están dispuestos uniformemente , Redondo o ovales, más que alargados
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Metaplasia Tubárica
La metaplasia tubárica puede parecerse a un AIS. Sin embargo, si miramos detenidamente, las anomalías pe: apelotonamiento, elongación nuclear, membranas nucleares irregulares y los fragmentos de tejido anómalo no son severos. La aparición de cilios y placas de cierre confirma la benignidad.
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Fragmentos de la mucosa de istmo
Este fragmento de tejido del segmento más bajo del útero esta compuesto de células cuboidales pequeñas con núcleos uniformes y cromatina suave. A bajo aumento las células aparecen amontonadas; sin embargo, si nos fijamos detalladamente están simplemente estrechamente unidas. La cohesividad y uniformidad de tales fragmentos a bajo aumento son las claves del diagnóstico. Normalmente aparece también un componente estromal y puede ser una ayuda en el diagnóstico.
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Un diagnóstico diferencial importante del AIS es la lesión escamosa que invade el espacio glandular endocervical. En ThinPrep esta entidad se identifica correctamente muy frecuentemente como una lesión escamosa, llevando al concepto errónea de que el laboratorio está «perdiendo» caos de células glandulares atípicas. Por el contrario, hay publicaciones que han mostrado que cuando se utiliza el Thinprep en la práctica clínica, el diagnóstico de células glandulares atípicas es más sensible, más específico en su correlación con la biopsia. (Ver lecturas sugeridas). En resumen, cuando se utiliza el ThinPrep, las lesiones escamosas que afectan a las glándulas suelen ser identificadas como escamosas y «Células glandulares atípicas» son, en biopsia, más a menudo asociadas con una lesión glandular
El primer criterio y el más importante a tener en cuenta para diferenciar un AIS de una lesión escamosa que afecta a las glándulas endocervicales es la arquitectura del grupo(s) celular. Un AIS Aparece con una verdadera arquitectura glandular: tiras, rosetas, pseudoestratificación,etc. Una lesión escamosa aparecerá en placas más planas compuestas por células con más citoplasma, menos cohesión y con núcleos perdiendo su polaridad, pero no apilados. La elongación nuclear por lo tanto no aparece
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AIS
Grupo apelotonado, estratificado de células glandulares de un caso de AIS. Observar los núcleos basales apilándose desde la capa más baja del epitelio
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Carcinoma Escamoso en glándulas
Placa plana de células escamosas malignas originada de una lesión escamosa invadiendo el espacio glandular endocervical. Observar los núcleos situados centralmente y el citoplasma escamoso denso y redondo
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