Zytologie durch Feinnadelaspiration
Andere Körperstellen
Michele M. Weir, MD, FRCP
Einführung
Dieser Abschnitt behandelt Feinnadelaspirationsbiopsien (FNAB) der Nieren, Nebennieren, Keimdrüsen, Knochen und Weichteile.
FNAB Nieren
FNA-Biopsien von Nierentumoren werden nur selten durchgeführt, da ein Nierentumor zumeist sofort reseziert wird. Allerdings spielen FNAB bei der Untersuchung von Nierentumoren eine Rolle, wenn:
- bildgebende Verfahren keine Klassifizierung zulassen;
- ein chirurgischer Eingriff nicht vorgesehen ist; bzw.
- zur Planung von Eingriffen (nieren- bzw. harnleitererhaltende OP)
Berichten zufolge zeigen FNAB von Nierentumoren eine Sensitivität von 79–92 %, eine Spezifität von 92–99 % sowie eine diagnostische Gesamtgenauigkeit von 73–95 %. Aufgrund der Heterogenität der Tumoren und der Bedeutung einer zytogenetischen Klassifizierung erfolgt die definitive Befundung einiger Nierenneoplasien am besten anhand der histologischen Präparate. Einige, bei der Hale’schen kolloidalen Eisenfärbung nach Hale negative, onkozytische Neoplasien sind mit FNAB schwierig zu subtypisieren; in diesen Fällen sollte als Befund nur eine Differenzialdiagnose gegeben werden.
Bei Erwachsenen handelt es sich bei einem nicht-neoplastischen Nierentumor zumeist um eine Nierenzyste. Als weitere Läsionen kommen Abszesse und eine xanthogranulomatöse Pyelonephritis in Frage. Unter den Neoplasien der Niere, ist das Onkozytom der häufigste gutartige. und das Nierenzellkarzinom (NZK) der häufigste bösartige Tumor. Ferner können das benigne Angiomyolipom und das Nierenbecken- bzw. Urothelkarzinom auftreten.
Zytologie der FNAB der Nieren
- Normal
- Zellarme Probe
- Einzelzellen oder kleine Zellgruppen
- Glomeruli:
- Kapillarschleifen, Spindelzellen und runde Zellen
- Keine Atypie, keine Kügelchen oder Papillen (im Gegensatz zum papillären NZK)
- Globuläre Zellstrukturen
- Imitiert: Papilläres NZK
- Proximaler geknäuelter Tubulusanteil (Tubuli contorti)
- Tubuli und einschichtige Zellverbände
- Reichlich granuläres Zytoplasma
- Schlecht erhaltenes, definiertes fragiles Zytoplasma ohne erkennbare Zellgrenzen (im Gegensatz zum Onkozytom)
- Blander Zellkern, (markantes Kernkörperchen) prominenter Nukleolus
- Imitiert: Onkozytom, NZK,
- Distaler gewundener Tubulusanteil (DGT)/Sammelröhrchen (SR)
- Tubuli, flache Zellverbände (im Gegensatz zum NZK)
- Gut erhaltenes Zytoplasma, kleinere Zellen
- Keine Vakuolen (im Gegensatz zum NZK)
- Kein Kernkörperchen Nukleolus
- Imitiert: NZK
- Onkozytom
- Sauberer Hintergrund
- Zelldissoziation oder lockere Zellverbände, keine Nacktkerne
- Selten in größeren Verbänden (im Gegensatz zum NZK)
- Kleine gleichförmige Zellkerne, glatte Zellgrenzen (im Gegensatz zum NZK)
- Fokale Kernatypie, Doppelkernigkeit, unauffällige (Kernkörperchen) Nukleoli
- Weites, gleichmäßig granuläres, gut definiertes Zytoplasma
- Keine Vakuolen (im Gegensatz zum NZK)
- Scharfe, gut dargestellte Zellgrenzen (im Gegensatz zu TC-Zellen)
- Vimentin negativ, Zytokeratin 8/18 positiv (Biotinblock verwenden)
- Kolloidale Eisenfärbung nach Hale negativ bzw. Vorliegen einer perinukleären/atypischen Färbung
- Elektronenmikroskopie: Mitochondrien
- Imitiert: TC, chromophobes NZK, konventionelles NZK mit granulärem Zytoplasma
- Nierenzellkarzinom
- Klarzelliges Nierenzellkarzinom (KNZK)
- Sauberer oder nekrotischer Hintergrund
- Kohärente einschichtige Zellverbände (im Gegensatz zum Onkozytom)
- Markante verzweigte Kapillaren
- Selten Einzelllagerung (niedrigmaligne) -> mehr einzelne Zellen und nackte Zellkerne (hochmaligne) (im Gegensatz zum Onkozytom)
- Blande Zellkerne, keine Kernkörperchen (niedrigmaligne)
- Größere atypische Zellkerne, einige davon bizarr geformt, Kernkörperchen prominent (hochmaligne) (im Gegensatz zu Onkozytom und chromophobem NZK)
- Exzentrischer Zellkern, aus den Zellen herausgepresst
- Mehr Kernmonomorphie als beim chromophoben NZK
- Schaumig-vakuolisiertes Zytoplasma (im Gegensatz zu Onkozytom und Normalbefund)
- Weites, durchsichtiges oder granuläres (unregelmäßig verteilte Granula) Zytoplasma (niedrige Kern-Plasma-Relation)
- Intrazytoplasmatische Gebilde, die Mallory-Körperchen ähneln
- Vimentin, Zytokeratin positiv (Biotinblock verwenden)
- Kolloidale Eisenfärbung nach Hale, negativ
- Elektronenmikroskopie: Glykogen, Fett; manchmal Mitochondrien
- Imitiert: Zellbilder aus distalem Tubuluskonvolut und Sammelgang, Onkozytom, chromophobes NZK
- Chromophober Typ
- Sauberer Hintergrund
- Zellverbände, Cluster, einzelne Zellen (geringe Zellkohäsion, aber weniger ausgeprägt als bei KNZK)
- Nacktkerne (im Gegensatz zum Onkozytom)
- Ausgeprägtere Polymorphie der Zell- & kerngröße (im Gegensatz zu Onkozytom, KNZK)
- Bläschenkerne, Doppelkernigkeit, Zelleinschlüsse
- Unregelmäßige Zellkernumrisse (im Gegensatz zu Onkozytom, KNZK)
- Manchmal prominente Kernkörperchen
- Reichlich granuläres Zytoplasma
- Perinukleäre Aufhellung, markante Zellgrenzen („Koilozyten“)
- Flockig/transparent/granuläres, uneinheitliches Zytoplasma
- Vimentin negativ, Zytokeratin positiv (Biotinblock verwenden)
- Kolloidale Eisenfärbung nach Hale positiv – einheitlich, dicht, zytoplasmatisch
- Elektronenmikroskopie: Mikrovesikel; Mitochondrien variabel, sofern eosinophil
- Imitiert: Onkozytom, KNZK
- Klarzelliges Nierenzellkarzinom (KNZK)
Niere – normales Glomerulum
Kugelförmige zelluläre Kapillarschleifen mit Spindelzellen und runden Zellen, ohne Atypie.
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Niere – proximale Knäuelkanälchen
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Niere – proximale Knäuelkanälchen
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Abbildungen 2-3: Tubuli und Zellverbände ohne gut erkennbare Zellgrenzen. Zytoplasma schlecht definiert und fragil. Zu beachten sind das weite granuläre Zytoplasma und die blanden Zellkerne.
Niere – Onkozytom
Bei schwacher Vergrößerung sind vor einem sauberen Hintergrund einzelne Zellen und kleine lockere Cluster mit vermindertem Kohäsionsvermögen erkennbar. Zu beachten ist, dass Nacktkerne fehlen.
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Niere – Onkozytom
Ausgeprägte Dissoziation mit kleinen lockeren Tumorzellclustern. Weites, körniges Zytoplasma ohne Vakuolen.
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Niere – Onkozytom
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Niere – Onkozytom
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Abbildungen 6-7: Kleine gleichförmige Zellkerne, die Doppelkernigkeit, glatte Zellkernränder und unauffällige Nukleolen aufweisen. Scharfe, gut definierte Zellgrenzen. Reichliche Menge an einheitlich granulärem Zytoplasma ohne Vakuolen.
Niere – Nierenzellkarzinom
Klarzell-Typ Bei schwacher Vergrößerung sind zusammenhängende, einschichtige Verbände bei sauberem Hintergrund erkennbar. Gruppen kleiner Endothelzellen, die die Kapillaren auskleiden sind erkennbar.
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Niere –hypernephroides Nierenzellkarzinom
Klarzell-Typ Einschichtige Verbände feinschaumig vakuolisierter Zellen mit niedriger Kern-Plasma-Relation, exzentrischen Zellkernen, minimaler kernatypie und kleinen Nukleolen. Die Zellkerne erscheinen unimorph.
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Niere –hypernephroides Nierenzellkarzinom
Klarzell-Typ Cluster feinschaumig vakuolisierter Zellen mit eosinophilen, intrazytoplasmatischen, Gebilden, die Mallory-Körperchen ähneln.
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Niere – hypernephroides Nierenkarzinom
Klarzell-Typ Weitere Kernatypien sind offensichtlich, z.B. prominente Nukleolen eine Anisokaryose der vergrößerten Zellkerne.
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FNAB Nebennieren
FNAB von Nebennierentumoren werden in der Regel durchgeführt, um eine Metastase zu bestätigen oder den Zufallsbefund eines Knötchens zu untersuchen. Bei einem nachweislich vorhandenen bzw. bei Verdacht auf ein Phäochromozytom sind FNAB aufgrund der Gefahr einer Hochdruck Krise mit möglicherweise tödlichem Ausgang kontraindiziert. Berichten zufolge beträgt die Sensitivität bei FNAB von Nebennierentumoren 85–94 % und die Spezifität für Metastasen 100 %.
Bei Erwachsenen handelt es sich bei den neoplastischen Nebennierentumoren zumeist um Metastasen von Lungen- bzw. Mammakarzinomen. Weitere häufige Primärherde sind Intestinaltrakt, Pankreas, Niere und Haut (Melanom). Primäre Neoplasien der Nebenniere können kortikalen (Adenom, Karzinom) oder medullären (Phäochromozytom ) Ursprungs sein. Zu den sonstigen Primärtumoren der Nebenniere zählen Myelolipome, Zysten und die kortikale noduläre Hyperplasie.
Zytologie der FNAB der Nebennieren
- Normal
- Zellarmut
- (Rinde) Cortex: Äußere Schichten
- Schaumiger, lipidreicher Hintergrund
- Einzelzellen, Zellcluster
- Blande ovale Zellkerne
- Keine oder nur kleine Nukleolen
- Reichlich vakuolisiertes Zytoplasma mit ausgefransten Rändern
- Imitiert: Manchmal nicht von gutartigen Nebennierentumoren zu unterscheiden; bestimmte Nebennierenrindenkarzinome
- (Rinde) Cortex: Innere Schicht
- Keine Vakuolisierung
- Granuläres eosinophiles Zytoplasma
- Kleinere Zellen
- Lipofuszin
- Medulla:
- Basophiles Zytoplasma
- Großer exzentrischer Zellkern
- Auffällige Kernkörperchen. Prominente Nukleolen
- (Feinkörniges) Feingranuläres Chromatin
- Benigne Tumoren der Nebennierenrinde
- Probe kann zellreich sein
- Schaumiger lipidreicher Hintergrund (fehlt beim NZK)
- Kohärente Fragmente mit Sinusoidendothelzellen
- Nackte Zellkerne Nacktkerne
- Zellkerne rund bis oval (einförmiger als beim NZK)
- Nukleolus fehlt oder nur sehr klein
- Mehrkernigkeit
- Vakuolisiertes Zytoplasma (ausgeprägter als beim NZK)
- Vimentin positiv, Zytokeratin (niedriges Molekulargewicht), manchmal positiv
- Inhibin, Melan-A, Calretinin positiv
- EMA, CK7, CK20 negativ
- Imitiert: NZK und kann schwer von normalem Drüsengewebe der Nebennieren und einigen Nebennierenrindenkarzinomen zu unterscheiden sein.
- Nebennierenrindenkarzinom
- IMITIERT Adenomkriterien
- Es kann Nekrose vorhanden sein.
- Zellkerne können Malignitätsmerkmale aufweisen
- Histologische Untersuchung erforderlich, um größere Adenome von Karzinomen zu unterscheiden
- Ähnliches Immunprofil wie das Adenom
- Imitiert: Kann manchmal nicht von normalem Drüsengewebe der Nebennieren oder vom Nebennierenadenom zu unterscheiden sein; die Unterscheidung zum Phäochromocytom oder anderen Malignomen gelingt nur, wenn diese gering differenziert sind.
- Phäochromozytom
- 3 Zelltypen
- Nr. 1 – Fibrilläres Zytoplasma, ovale hyperchromatische Zellkerne – Anisonukleose/Pleomorphie/Doppelkernigkeit können vorliegen
- Spindelzellen (Stützzellen)
- Plasmacytoide Zellen
- Manchmal Melaninpigment
- Fehlendes Kohäsionsvermögen, einzelne Zellen, einige Cluster
- Markante Abweichungen in Zellkerngröße & -form
- Rotes, granuläres Zytoplasma bei luftgetrocknetem Material
- Synaptophysin, Chromogranin positiv; S-100 in Spindelzellen positiv
- Imitiert: Nebennierenrindenkarzinom, sowie andere gering differenzierte Malignome
- 3 Zelltypen
- Monomorphe Zellpopulation
- Zellkerne zeigen Malignitätskriterienq, können neuroendokrine Merkmale aufweisen
- Möglicherweise glanduläre oder squamöse Differenzierung des Zytoplasmas
- Es kann Nekrose vorhanden sein.
- Zytokeratin positiv
- CK7-/CK20-Profil kann die Auswahl bezüglich des Primärherdes einschränken
- In der Regel negativ auf Inhibin, Melan-A, Calretinin
- TTF-1 kann hilfreich sein, bei der Bestätigung eines Primärherdes in der Lunge
- Imitiert: Phäochromozytom, Nebennierenrindenkarzinom sowie, sonstige schlecht differenzierte Malignome
Nebenniere – Cortex, unauffällig
Reichlich schaumig, granulärer, lipidreicher Hintergrund ist in Klumpen auf dem Dünnschichtpräparat zu finden. Darin eingeschlossen vakuolisierte Zellen mit runden blanden regelrechten Zellkernen. Zu beachten sind außerdem die Nacktkerne.
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Nebenniere – Cortex, unauffällig
Cluster vakuolisierter Zellen mit blanden runden, glatt konturierten Zellkernen, kleinen Kernkörperchen und fragilem Zytoplasma mit ausgefransten Rändern.
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Nebenniere – gutartiger Nebennierentumor
Reichlich schaumiger, lipidreicher Hintergrund. Darin eingeschlossen, schaumig vakuolisierte Zellen und nackte Kerne. Beachte die runden, unimorphen, blanden Zellkerne.
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Nebenniere – Cortex, unauffällig
Cluster kleiner Zellen mit blanden, runden, regelmäßigen Zellkernen, kleinen Kernkörperchen und fragilem Zytoplasma mit ausgefransten Rändern. Schaumig granuläres Material im angrenzenden Hintergrund.
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Nebenniere – Phäochromozytom
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Nebenniere – Phäochromozytom
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Abbildungen 16-17: Lockere Cluster polygonaler Zellen mit Größen- und Formvarationen der Zellkerne. Vereinzelte Spindelzellen
Nebenniere – Phäochromozytom
Polygonale Zelle mit fibrillärem Zytoplasma, Doppelkernigkeit und feinstaubiges intrazytoplasmatisches Melanin-Pigment. 60x
Nebenniere, Metastatisches Adenokarzinom
Markante dreidimensionale Kugelbildung ohne die auf eine glanduläre Differenzierung hinweisenden interzelluläre Öffnungen.
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Nebenniere, Metastatisches Adenokarzinom 40x
Nebenniere, Metastatisches Adenokarzinom
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Abbildungen 20-21: Malignitätskriterien der Zellkerne wie, unregelmäßige Kernmembranen, Auflockerung der Parachromatinstruktur, grobes Chromatin und Irreguläre Nukleoli. Markante intrazytoplasmatische Vakuolen dellen die Zellkerne, ein Hinweis auf eine glanduläre Differenzierung.
Nebenniere, Metastatisches kleinzelliges Karzinom
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Nebenniere, Metastatisches kleinzelliges Karzinom
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Abbildungen 22-23: Kleine Zellen mit hyperchromatischen und verwaschenen verformten Zellkernen, spärlichem Zytoplasma und hoher Kern-Plasma-Relation. Der Hintergrund enthält granulären nekrotischen Detritus.
FNAB von Eierstöcken und Hoden
FNAB der Ovarien und Hoden werden nur sehr selten zur Primärdiagnostik von Neoplasien der Keimdrüsen eingesetzt. In Nordamerika spielt die FNAB eine Rolle in der Diagnostik rezidivierender bzw. metastatischer Malignome der Keimdrüsen. Berichten zufolge liegt die diagnostische Sensitivität der FNAB für diesen Einsatzbereich zwischen 65 % und 95 %, mit einer höheren Spezifität (92–100 %). Falsch-negative Befunde können sowohl durch Fehler bei der Probenentnahme, durch strahlenbedingte Fibrose, die Tumorgröße oder das Vorhandensein von nekrotischem Material, als auch durch Befundungsfehler bedingt sein (als gutartig unterdiagnostiziert).
Ausgewählte Zytologie von FNAB der Eierstöcke
- Seröses Adenokarzinom
- Zellreiche Präparate
- Teilweise verzweigte, papilläre Zellverbände
- Einige Einzelzellen
- Zellkerne weisen Malignitätsmerkmale auf, diese können bei niedrigmalignen Formen allerdings fehlen
- Intrazytoplasmatische Vakuolen
- Imitiert: Sonstige Karzinome (primär & sekundär) sofern niedrigmaligne, nicht von serösen Borderline-Tumoren zu unterscheiden
Psammomkörperchen frei liegend oder in Zellverbänden (unspezifischer Befund)
Ausgewählte Zytologie von FNAB der Hoden
- Seminom
- Einzellagerung großer Zellen, wenige Zellcluster
- Nackte Zellkerne, zartes Zytoplasma
- Undifferenzierte Zellen: Zentrale Zellkerne, feines vesiculäres Chromatin, prominenter zentraler Nukleolus
- Lymphozyten im Hintergrund, Epitheloidzellen
- Substantiatigroides (schaumig, bandartig, kann fehlen oder bei Dünnschichtpräparaten nur minimal ausgeprägt sein)
- PLAP positiv; LCA, AFP, Zytokeratin negativ
- Imitiert: Sonstige Keimzelltumore, malignes Lymphom
- Embryonales Karzinom
- Nekrose
- Papillär, drüsenartig oder in Zellverbänden
- Pleomorphe Zellkerne, grobes Chromatin, mehrere prominente Nukleoli
- PLAP und Zytokeratin positiv; AFP kann positiv sein, LCA negativ
- Imitiert: Sonstige Keimzelltumore, malignes Lymphom, Melanom, hochmalignes Karzinom
Ovar – seröses Adenokarzinom
Glatt konturierte papilläre Formationen ohne Interzellularspalten mit malignen Zellkernen und intrazytoplasmatischen Vakuolen.
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Hoden – Seminom
Bei schwacher Vergrößerung ist das biphasische Erscheinungsbild erkennbar: kleine reife Lymphozyten und größere undifferenzierte Tumorzellen.
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Hoden – Seminom
Undifferenzierte große Tumorzellen mit prominenten Nukleolen (markanten Kernkörperchen) und fragilem Zytoplasma, im Gegensatz zu den kleinen reifen Lymphozyten. Im Hintergrund granuläres Material.
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Hoden – embryonale Karzinom
Dissoziierte primitive Tumorzellen, die zentrale Bläschenkerne und prominente Nukleolen, aufweisen, imitieren andere Malignome.
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FNAB von Knochen und Weichteilen
FNAB von Knochen- und Weichteiltumoren dienen in der Regel der Bestätigung einer metastatischen Erkrankung, gewöhnlich eines Karzinoms. In einigen Einrichtungen werden FNAB auch für die Diagnostik ausgewählter primärer Knochen- und Weichteilsarkome eingesetzt. Die diagnostische Genauigkeit ist bei FNAB metastatischer Neoplasien am höchsten (im Bereich von 92–100 %).
Zytologie der FNAB von Knochen- & und Weichteilmetastasen &
- Metastatische Karzinome
- Manchmal Nekrose
- Malignitätskriterien der Zellkerne
- Zellverbände und Einzelzellen (einzelne Zellen) Zelldissoziation
- Neuroendokrine Differenzierung: Hohe Kern-Plasma-Relation, verwaschen hyperchromatische, verformte Zellkerne mit spärlichem Zytoplasma
- Glanduläre Differenzierung: Intrazytoplasmatische Vakuolen, Kugelbildung, papilläre Verbandsstrukturen, Drüsen
- Plattenepitheliale Differenzierung: Verhornung, dichtes lichtbrechungsfähiges Zytoplasma
- Urotheliale Differenzierung: Zerkarien-förmige Zellen (Zytoplasma-Ausläufer)
- Zytokeratin in der Regel positiv
- Metastasierendes malignes Melanom
- Zelldissoziation
- Malignitätskriterien der Zellkerne, exzentrische Kernlage
- Verschiedene Untergruppen: Kleine, spindelförmige oder epithelähnliche Zellen
- Anisokayose
- Pseudokerneinschlüsse mit Doppel- und Mehrkernigkeit
- Intrazytoplasmatisches staubförmiges-braunes Melaninpigment
- S-100, HMB-45, Melan-A positiv (nicht immer)
- Malignes Lymphom
- Zelldissoziation
- Lockeres granuläres Chromatin
- Bei einigen Untertypen Nukleoli nahe der Kernmembran gelegen
- Irreguläre Kernmembran mit Protrusionen
- Bei einigen Untertypen spärliches Zytoplasma (hohe Kern-Plasma-Relation)
- Im Hintergrund lymphoglandular bodies
- LCA positiv, B- oder T-Zellabstammung
Knochen – Metastatisches Adenokarzinom
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Knochen – Metastatisches Adenokarzinom
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Abbildungen 28-29: Lose kohärente Zellkugeln mit angrenzender Nekrose. Intrazytoplasmatische Vakuolen rufen Eindellungen bei den Zellkernen hervor. Malignitätskriterien der Zellkerne wie polymorphe Nukleoli , ungleichmäßige Konturen, Auflockerung der Parachromatinstruktur.
Knochen – metastatisches Nierenzellkarzinom
Cluster schaumig vakuolisierter Zellen mit niedriger Kern-Plasma-Relation. Unimorphe, exzentrische Zellkerne, die Doppelkernigkeit, minimale Zellkernatypien und kleine Nukleoli aufweisen.
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Weichteile, Metastatisches Plattenepithelkarzinom
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Knochen, Metastatisches Plattenepithelkarzinom
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Abbildungen 31-32: Nekrotische Zellen im Hintergrund vermischen sich mit lockeren Verbänden keratinisierter orangeophiler Zellen sowie Zellen mit dichtem lichtbrechendem Zytoplasma und scharfen Zellgrenzen. Malignitätsmerkmale der Zellkerne, wie unregelmäßige Konturen, Auflockerung der Parachromatinstruktur, grobes Chromatin.
Becken – Urothelkarzinom
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Retroperitoneum – Urothelkarzinom
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Abbildungen 33-34: Dissoziierte Zellen, die unregelmäßige hyperchromatische Zellkerne und irreguläre Nukleoli aufweisen. Zu beachten sind die Zerkarien-förmigen Zellen mit Zytoplasma-Ausläufern.
Oberschenkel – metastasierendes malignes Melanom
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Thoraxwand – metastasierendes malignes Melanom
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Abbildungen 35-36: Epithelioide dissoziierte Zellen mit exzentrischen Zellkernen, prominenten Makronukleoli, Anisokayose und staubförmigem-braunem, intrazytoplasmatischem Melaninpigment.
Schulter – Malignes Lymphom
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Schulter – Malignes Lymphom
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Abbildungen 37-38: Dissoziierte Einzelzellen mit hoher KP-Relation, schmalem Zytoplasmasaum, lockerem Chromatin, Kernprotrusionen und kernnahen Nukleolen. Im Hintergrund lymphoglandular bodies.
Quellenangaben
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