ANOMALIE DELLE CELLULE EPITELIALI
ANOMALIE DELLE CELLULE EPITELIALI
CELLULE GHIANDOLARI
Se per un occhio profano lo scopo principale del Pap test è il riconoscimento degli elementi precursori del carcinoma squamoso, i citologi sono ben attenti alle opportunità e alle sfide poste dalle cellule ghiandolari presenti nel campione cervicale. Questo fatto è venuto alla ribalta negli ultimi anni, quando sono diventati evidenti i limiti del Pap test come metodo per il rilevamento delle lesioni ghiandolari della cervice. Vari studi si sono concentrati sulla scarsa sensibilità del Pap test per l’individuazione dell’adenocarcinoma.
La sensibilità del Pap test nel caso di neoplasia ghiandolare è inferiore rispetto a quella per le lesioni squamose, in parte perché le lesioni ghiandolari si sviluppano nel canale endocervicale e sono quindi difficilmente campionabili (consultare la Bibliografia consigliata). Anche la specificità del riconoscimento citologico delle atipie ghiandolari è problematico, data la alta frequenza con cui la diagnosi citologica di “Cellule ghiandolari atipiche (NOS)” viene associata nel follow up a un’istologia non ghiandolare, come una lesione squamosa o un processo reattivo. Questa difficoltà è determinata da diversi fattori. La tecnica di campionamento può provocare la presenza di artefatti nei gruppi di cellule ghiandolari che ne rendono difficoltosa l’identificazione e la classificazione. Il campionamento e l’essiccamento all’aria o il raggruppamento di cellule nel mezzo liquido causano alterazioni della morfologia. Inoltre, le cellule ghiandolari nei campioni di Pap test possono avere origini diverse dall’endocervice dal tratto uterino inferiore, dall’endometrio o ad altri tessuti mülleriani. Questa diversificazione , associata alla scarsa frequenza delle lesioni ghiandolari, rappresenta una vera e propria sfida per il citologo.
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Carcinoma sieroso papillare dell’endometrio
Stessa paziente, campione diviso
Cellule endometriali: altro
In base al Bethesda 2001, la presenza di cellule endometriali, anche se apparentemente benigne, in donne dai 40 anni deve essere comunicata perché si ritiene che queste abbiano un aumentato rischio di avere o sviluppare una patologia endometriale. Il capitolo “Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità” illustra le componenti delle cellule stromali e ghiandolari endometriali normali.
Cellule ghiandolari atipiche (NOS)
Joyce E. Johnson, medico
La categoria atipica delle cellule ghiandolari (NOS) comprende le cellule ghiandolari con allargamento del nucleo, affollamento, lieve ipercromasia e possibili cromocentri/nucleoli e/o anomalie dell’architettura, elementi che le contraddistinguono dalle cellule normali. Tuttavia, tali alterazioni non sono sufficienti a supportare una diagnosi inequivocabile di adenocarcinoma.
Le linee guida del Bethesda System raccomandano, quando possibile, di fornire un’interpretazione delle cellule ghiandolari atipiche, per indicare se le cellule sono di origine endometriale o endocervicale. La accuratezza di questa distinzione e la determinazione della presenza o assenza di atipia, possono essere migliorate utilizzando il ThinPrep®Pap Test per il campionamento del materiale cervicale. Il ThinPrep Pap Test, mediante il fissaggio rapido del materiale cervicale raccolto, elimina gli artefatti dovuti all’ essiccamento all’aria che possono ostacolare la formulazione di una diagnosi corretta di atipica ghiandolare . In seguito all’adozione del ThinPrep Pap Test, numerosi laboratori hanno registrato una diminuzione nell’individuazione di cellule ghiandolari atipiche (NOS) e una maggiore frequenza dell’istologia anormale (consultare la Bibliografia consigliata1, 5 e 6). Questo è il risultato della corretta classificazione di alcuni casi di cellule ghiandolari atipiche (NOS) come casi di HSIL, neoplasie ghiandolari e/o cellule endocervicali reattive.
Come descritto nel capitolo “Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità”, in preparato ThinPrep le cellule endocervicali ed endometriali normali vengono ben conservate e mantengono le loro classiche caratteristiche morfologiche. Il metodo di fissaggio in fase liquida facilita la accuratezza nel classificare altri elementi, come la metaplasia tubarica e le cellule del tratto uterino inferiore, l’adenocarcinoma in situ (AIS) e le lesioni squamose che interessano le ghiandole. Il campionamento dello striscio convenzionale può risultare brutale e distruttivo per il materiale cellulare e rendere molto difficoltosa l’identificazione delle cilia. Con il ThinPrep Pap Test, la tecnica di lavaggio e la raccolta e il trasferimento delicati delle cellule permettono di migliorare la conservazione e la visualizzazione delle fragili cilia consentendo il riconoscimento della metaplasia tubarica.
Cellule endometriali atipiche (NOS)
L’esperienza e gli studi correlativi delle biopsie basati sul ThinPrep Pap Test hanno dimostrato che spesso casi contenenti cellule endometriali dette “NOS atipiche” indicano la presenza di un’iperplasia endometriale o di un endometrio proliferativo in donne in peri e postmenopausa. Da un punto di vista citologico, questi elementi possono essere impossibili da distinguere dai processi endometriali benigni, atipici e neoplastici. Le cellule endometriali possono non rivelarsi significative al momento dell’esame citologico, ma considerato il rischio maggiore dovuto all’età della paziente e al verificarsi della menopausa, è necessario comunicarne la presenza e valutarle nel quadro dell’anamnesi della paziente. Può invece accadere che le cellule mostrino un’atipia che non rientra negli standard normali per l’età e l’anamnesi della paziente, ma anche in questo caso una diagnosi di adenocarcinoma è fuori luogo. Il Pap test non si è rivelato una procedura di screening affidabile per il rilevamento delle malattie endometriali e si è quindi mantenuto un approccio tradizionale per la diagnosi delle cellule endometriali.
L’espressione cellule endometriali atipiche (NOS) viene di solito utilizzata in presenza di cellule endometriali in una paziente in peri o postmenopausa non sottoposta a una terapia ormonale sostitutiva. Queste cellule endometriali possono rivelarsi benigne dopo l’esame citologico (classificate come “Altro”) o presentare caratteristiche atipiche, come un ingrandimento cellulare, un citoplasma più abbondante, un ingrandimento e un addensamento del nucleo, nucleoli prominenti e vacuoli citoplasmatici distinti e multipli. In genere i gruppi cellulari mantengono una disposizione tridimensionale, ma possono essere più grandi del normale e presentare “dentellature” lungo i bordi. È possibile che siano presenti anche cellule endometriali singole. Tutte le cellule endometriali riscontrate in pazienti con 40 anni o più devono essere segnalate nella categoria “Altro”. Se non si ha la certezza della malignità, le cellule endometriali che presentano atipie possono essere inserite nella categoria delle cellule endometriali atipiche (NOS).
I criteri per la diagnosi di cellule endometriali atipiche (NOS) comprendono:
Paziente di 51 anni, perimenopausa. Questo gruppo tridimensionale di cellule ghiandolari piccole con citoplasma abbondante ha vacuoli distinti multipli. Le cellule si sono riunite e i nuclei sono tondi o ovali con distinti pattern della cromatina.
40x
Biopsia– Endometrio proliferativo benigno
Paziente di 51 anni, LMP sconosciuto. L’immagine raffigura un aggregato disgiunto di cellule con rapporto N/C aumentato, membrane nucleari irregolari e cromatina grossolana talora con chiarificazioni.
60x
Biopsia – Endometrio proliferativo benigno
Paziente di 51 anni, LMP sconosciuto. Gruppo tridimensionale non coeso di cellule ghiandolari con nuclei più grandi, tondi o ovali, membrane nucleari regolari e chiarificazione della cromatina.
60x
Biopsia – Endometrio proliferativo benigno
Cellule endocervicali atipiche (NOS)
È stato dimostrato che il termine cellule endocervicali atipiche (NOS) viene utilizzato più di frequente se la morfologia di uno striscio convenzionale è compromessa dall’ essiccamento all’aria, dalla presenza di gruppi spessi e da artefatti dovuti al campionamento. Il ThinPrep® Pap Test riduce al minimo questi fattori limitanti consentendo al citologo di visualizzare e valutare più agevolmente le cellule endocervicali. Eliminando l’essiccamento all’aria, i nuclei non appaiono come “scoppiati “rispetto ai normali ,si ottiene una migliore visualizzazione dei rapporti N/C, del pattern della cromatina e di altre caratteristiche nucleari , che rendono più accurata la distinzione tra elementi normali e anormali.
Nelle cellule endocervicali normali, i nucleoli sono di solito presenti e riflettono l’attività costante della componente endocervicale. A riposo, questi nucleoli sono piccoli e regolari e possono essere multipli. Se le cellule endocervicali sono soggette a stimolazione o riparazione, possono presentare caratteristiche anormali, ma non a un livello tale da supportare una diagnosi di cellule endocervicali atipiche , probabile neoplasia. I casi di riparazione atipica possono essere classificati come cellule endocervicali atipiche (NOS). Come indicato in precedenza, i nucleoli possono essere prominenti e prevalenti, il che induce i citologi a formulare una diagnosi di cellule endocervicali atipiche (NOS). Come per tutte le diagnosi, devono essere presenti criteri sufficienti che supportino una diagnosi di atipia. La sola presenza di nucleoli non è sufficiente. Sono necessarie ulteriori anomalie nucleari e una disgregazione della “normale” architettura dei tessuti.
I criteri per la diagnosi di cellule endocervicali atipiche (NOS) comprendono:
Lembo di cellule endocervicali con lieve disordine architetturale , leggera profondità di fuoco nel gruppo, citoplasma abbondante, pattern della cromatina regolare e uniforme e nucleoli prominenti in ogni nucleo. La diagnosi di atipia può derivare dalla profondità di fuoco nel gruppo e dall’architettura leggermente disordinata.
60X
Biopsia– Atipia infiammatoria
Il campione contiene un gruppo (tridimensionale) di cellule endocervicali con una lieve disgregazione dell’architettura. I nuclei sono tutti simili nella dimensione e le membrane nucleari sono regolari o leggermente irregolari.
60x
Biopsia – Infiammazione cronica
Un raggruppamento disgiunto di cellule endocervicali mostra un’evidente perdita di polarità. I nuclei sono tondi o ovali con piccole irregolarità nella membrana e un leggero assembramento. La cromatina è granulare, ma uniformemente distribuita e sono presenti nucleoli prominenti.
60x
Biopsia – Infiammazione cronica
Questa categoria diagnostica si colloca tra le cellule endocervicali atipiche (NOS) e una diagnosi netta di adenocarcinoma in situ (AIS) e può avere punti di contatto anche con l’adenocarcinoma ben differenziato della cervice (nessuna fotografia).
Adenocarcinoma in situ (AIS)
Le cellule dell’adenocarcinoma in situ sono ben visualizzate nei vetrini ThinPrep e il citologo può rendersi conto di questa possibilità eseguendo lo screening a piccolo ingrandimento. Se la lesione è stata correttamente campionata, il preparato contiene gruppi “scuri” di cellule di dimensioni variabili con nuclei ipercromici e scarso citoplasma. I gruppi di cellule sono spesso più grandi del normale con elementi endocervicali normali sintomo di un pattern di crescita anormale e una mancanza di coesione all’interno del tessuto epiteliale. Questa presentazione consente un’analisi più dettagliata dei gruppi.
Gruppi affolati di cellule, con elementi ipercromici e di dimensioni variabili esaminati a piccolo ingrandimento.
20x
A maggiore ingrandimento, questi gruppi/ lembi di cellule possono presentare caratteristiche citologiche e architetturali anormali, incluso affollamento cellulare, stratificazione, formazione di rosette, “ aspetto piumato “ ipercromasia, nucleoli variabili e irregolarità della membrana nucleare. La caratteristica più diffusa ed evidente è l’ affollamento cellulare: i nuclei sono allungati e “ incastrati “gli uni agli altri per consentire l’elevato grado di divisione cellulare. Di conseguenza, i nuclei sono stratificati. Di conseguenza, i nuclei sono stratificati. Spesso è possibile osservare i nuclei per tutto lo spessore del di tessuto.È anche possibile osservare una sorta di “aspettopiumato”, anche se meno evidente rispetto a quello dello striscio convenzionale. L’”aspetto piumato “ è accentuato dal campionamento delle cellule nel Pap test convenzionale . Nel ThinPrep®Pap Test le tecniche di raccolta e trasferimento sono molto più delicate. Tuttavia, l’ “aspetto piumato” è dovuto alla non coesione del tessuto e appare nel ThinPrep®Pap Test come una protuberanze del citoplasma e i nuclei che si staccano dal frammento di tessuto. Poiché anche in condizioni di benignità le cellule si possono separare dal frammento di tessuto di origine, questo criterio non deve essere utilizzato da solo. Per arrivare a una diagnosi di AIS, è necessario rilevare le caratteristiche nucleari appropriate.
Criteri per una diagnosi di AIS:
Cellule endocervicali disposte su una striscia con affollamento nucleare marcato.
60x
Biopsia
AIS
Cellule endocervicali presenti in formazione a pseudo-rosetta con “aspetto piumato” e allungamento nucleare dovuto all’affollamento.
60x
Biopsia
AIS
Una striscia di cellule endocervicali che mostra una pseudostratificazione e un citoplasma finemente vacuolato con bordi citoplasmici indistinti. L’architettura è disgregata sebbene le cellule mantengano ancora una configurazione ghiandolare. Si possono osservare un incremento del rapporto N/C e una presenza variabile di nucleoli.
60x
Biopsia
AIS
Elevati rapporti N/C con nuclei che coprono almeno 2/3 del citoplasma. La cromatina è grossolana ma distribuita uniformemente e sono presenti micronucleoli.
60x
Biopsia
AIS
In questo gruppo di cellule endocervicali atipiche risulta evidente l’allungamento nucleare. Si riscontra inoltre una perdita di polarità nucleare, una perdita della normale architettura, un affollamento nucleare e nuclei “incastrati“ ( molding nucleare ). Dove si premono a vicenda, le membrane nucleari rivelano di essere piatte (indicatore, questo, di un reale affollamento).
60x
Biopsia
AIS
Le membrane nucleari possono essere regolari o notevolmente irregolari.
Questa immagine rivela membrane nucleari inspessite e moderatamente irregolari. La cromatina grossolana e i nucleoli sono prominenti.
60x
Biopsia
AIS
I nucleoli possono essere indistinti o prominenti. In questa immagine, i nucleoli sono prominenti e presenti nella maggior parte dei nuclei. Grazie al fissaggio rapido, la presenza di nucleoli costituisce un altro importante criterio per la formulazione di una diagnosi di AIS.
60x
Biopsia
AIS
Riepilogo dei criteri relativi alle cellule ghiandolari atipiche:
| CELLULE ENDOMETRIALI ATIPICHE (NOS) | CELLULE ENDOCERVICALI ATIPICHE (NOS) | ADENOCARCINOMA ENDOCERVICALE IN SITU | |
| Tipo di cellule | Endometriali | Endocervicali | Endocervicali |
| Presentazione dei tessuti | Tridimensionale, aggregati disgiunti, cellule singole | Lembii piatti, ben organizzati, disposizione a “banco di pesci”. | Nastro di cellule, formazione di rosette, “aspetto piumato “, affollamento, stratificazione |
| Citoplasma | Più abbondante rispetto alle cellule benigne, finemente vacuolato con vacuoli distinti multipli | Abbondante, aspetto di “coltura dei tessuti” | Scarso, finemente vacuolato, con bordi indistinti |
| Rapporto N/C | Alto | Basso | Alto, il nucleo occupa 2/3 del citoplasma |
| Nucleo | Ovale o tondo | Ovale o tondo | Ovale o allungato |
| Membrana nucleare | Irregolare o regolare | Regolare, possibili piccole irregolarità, possibile leggero inspessimento | Regolare o vistosamente irregolare, dentellata, inspessita |
| Cromatina | Grossolana con chiarificazione della cromatina, può variare da nucleo a nucleo, iipercromica | Granulare, uniformemente distribuita e uniformemente ipocromioca | Grossolana o leggermente granulata, uniformemente distribuita, ipercromica |
| Nucleoli | Nucleoli assenti o singoli e piccoli | In ogni nucleo, singoli o multipli, piccoli o medi | Indistinti o prominenti, non sempre presenti |
ASPETTI SIMILI
Gli aspetti simili più comuni osservati nello striscio convenzionale sono meglio identificabili, e creano una minore difficoltà diagnostica, che nel ThinPrep Pap Test. Grazie alle tecniche di fissaggio rapido e di trasferimento delicato delle cellule, elementi quali metaplasma tubarica, elementi del tratto uterino inferiore e riparazione diventano più evidenti.
| RIPARAZIONE ENDOCERVICALE |
METAPLASIA TUBARICA | TRATO UTERINO INFERIORE | CELLULE ENDOCERVICALI ATIPICHE, CHE SUGGERISCONO UNA NEOPLASIA O UN AIS | |
| Tipo di cellule | Cellule endocervicali | Cellule ghiandolari cuboidali piccole del tipo delle tube di Falloppio | Cellule endometriali | Cellule endocervicali |
| Presentazione dei tessuti |
Lembo piatto, disgiunto | Presentazione affollata a nido d’ape | Presentazione a nido d’ape con nuclei sovrapposti, spesso in ampi lembi | Nastri di tessuti con affollamento dei nuclei, stratificazione e “aspetto piumato” |
| Caratteristica univoca | Aspetto dei Tessuti a “banco di pesci”, rapporto N/C basso, nucleoli prominenti | Terminazione a barra con cilia | Cellule estremamente piccole con citoplasma scarso e aspetto uniforme | Affollamento nucleare e stratificazione, mancanza di cilia e di terminazione a barra |
Riparazione
È possibile notare un lembo piatto di cellule i riparative. Tutti i nuclei si trovano sullo stesso piano e manca l’affollamento nucleare caratteristico dell’AIS. I nuclei sono distribuiti in modo uniforme e sono tondi od ovali, anziché allungati.
40x
Metaplasia tubarica
La metaplasia tubarica può assomigliare all’AIS. Tuttavia, un’analisi più dettagliata mostra che anomalie quali l’affollamento, l’allungamento nucleare, le irregolarità delle membrane nucleari e dei frammenti di tessuto, sono meno severe. L’individuazione delle cilia e/o delle terminazioni a barra confermano la benignità. L’individuazione delle cilia e/o dei complessi di giunzione conferma lo stato benigno.
60X
Tratto uterino inferiore
Questo frammento di tessuto del tratto uterino inferiore è composto da piccole cellule cuboidali con nuclei uniformi e cromatina inapparente. A basso ingrandimento, le cellule appaiono affollate ; tuttavia, un’analisi più attenta mostra che sono semplicemente stipate. La coesione e l’uniformità di tali lembi a basso ingrandimento rappresentano gli elementi chiave della diagnosi. Di solito è presente anche una componente stromale, che contribuisce in modo determinate alla diagnosi.
20x
Un importante elemento simile all’AIS è rappresentato da una lesione squamosa che coinvolge la regione ghiandolare endocervicale. Con il ThinPrep Pap Test, accade più di frequente che questo elemento venga identificato correttamente come una lesione squamosa, generando l’equivoco che il laboratorio non individua casi di cellule ghiandolari atipiche. Varie pubblicazioni hanno invece dimostrato che quando si utilizza il ThinPrep Pap Test nella pratica clinica , una diagnosi di cellule ghiandolari atipiche è più sensibile e specifica e meglio correla con la biopsia (consultare la Bibliografia consigliata). In sintesi, se si utilizza il sistemaThinPrep, le lesioni squamose che coinvolgono le ghiandole endocervicali sono più frequentemente identificate come squamose e le “cellule ghiandolari atipiche” sono, alla biopsia, più spesso associate a una lesione ghiandolare.
Il criterio principale ed utile per distinguere un AIS da una lesione squamosa che coinvolge le ghiandole endocervicali è l’architettura dei gruppi di cellule. L’AIS si presenta con una vera architettura ghiandolare: nastri, rosette, pseudostratificazione, ecc. Le lesioni squamose si presentano in lembi più piatti composti da cellule con più citoplasma, meno coese e con nuclei che hanno perso polarità ma non sono affollati. L’allungamento nucleare è quindi assente.
AIS
Questo gruppo affollato e stratificato di cellule ghiandolari proviene da un caso di AIS. Si possono notare nuclei basali che si accumulano a partire dallo strato inferiore dell’epitelio.
60x
Carcinoma a cellule squamose nelle
Ghiandole Lembo
Piatto di cellule squamose maligne originate da una lesione squamosa che invade la regione ghiandolare endocervicale. Si possono osservare i nuclei posti centralmente e il citoplasma squamoso tondo e denso.
60x
- Ashfaq R et al: ThinPrep Pap Test accuracy for glandular disease. Acta Cytol 1999;43: 81-85.
- Bai H et al: ThinPrep® Pap Test promotes detection of glandular lesions of the endocervix. Diag Cytopathol 2000; 23 (1): 19-22.
- Carpenter AB et al: ThinPrep Pap Test: Performance and biopsy follow-up in a university hospital. Cancer Cytopathol 1999; 87 (3): 105-112.
- Hecht JL et al: Atypical glandular cells of undetermined significance in conventional cervical/vaginal smears and thin-layer preparations. Cancer 2002; Feb 25;96(1):1-4.
- Johnson JE and Rahemtulla A: Endocervical glandular neoplasia and its mimics in ThinPrep Pap Tests. A descriptive study. Acta Cytol 1999; 43(3): 369-75.
- Papillo J et al: Evaluation of the ThinPrep Pap Test in clinical practice: A seven-month case experience in northern Vermont. Acta Cytol 1999;42: 204-208.
- Selvaggi SM: Cytologic features of high-grade squamous intraepithelial lesions involving endocervical glands on ThinPrep® cytology. Diag Cytopathol 2002: 26, (3): 181-185.
ANOMALIE DELLE CELLULE EPITELIALI