Citología del Tracto Urinario

INTRODUCCIÓN

El tracto urinario está compuesto por los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. La porción basal de la vejiga urinaria contiene el trígono, un área triangular con el vértice dirigido hacia adelante. La uretra sale de la vejiga en el ápice del trígono. La uretra femenina tiene una abertura de corto recorrido al vestíbulo detrás del clítoris. La uretra masculina corre a lo largo de la próstata y el pene.

La pelvis renal, los uréteres, la vejiga y la uretra están revestidos por un epitelio único y altamente especializado “el urotelio” también conocido como epitelio transicional. El urotelio está compuesto por una capa basal de células cuboideas reposando en la membrana basal, capas intermedias, y una capa superficial de células referidas como células paraguas que son considerablemente grandes y pueden tener núcleos múltiples. El urotelio tiene la característica única de conformar una barrera contra la orina tóxica, previniendo filtraciones, y tiene la capacidad de contraerse y expandirse en relación con la función fisiológica normal de la vejiga.

El trígono de la vejiga en un 50% de las mujeres adultas y en alguna porción de la vejiga del hombre, puede estar revestida por epitelio escamoso. También se pueden observar áreas de epitelio productor de moco.

Recogida de la muestra
Orina espontánea: Es la muestra de orina más fácilmente obtenible. La orina espontánea puede ser:

• Aleatoria
• Posthidratación
• Recogida tras 24 horas
• Recogida de los conductos intestinales

La muestra de orina más útil para la detección de células neoplásicas es la orina espontánea aleatoria, en al menos 3 muestras recogidas en 2 semanas. Las muestras del conducto intestinal deben ser lo más frescas posibles.

Lavados
Los lavados se pueden obtener de la vejiga, los uréteres, la pelvis renal, las uretras, neo-vejigas y los conductos intestinales. El procedimiento implica un lavado con 50ml de salino antes de la manipulación de la vejiga o la biopsia.

Cepillados
Los cepillados se pueden obtener de la vejiga o de las estructuras revestidas uroteliales. Después de la toma de muestra, el cepillo se puede aplicar directamente al portaobjetos (extensión directa) o enjuagarlo en Cytolyt® para una preparación en ThinPrep® .

Las lavados y cepillados tienden a ser más celulares que las muestras de orina espontánea, aunque los elementos diagnósticos pueden aparecer sólo en la orina espontánea.

Elementos Normales en la Citología Urinaria
La citología urinaria normalmente se solicita en pacientes con hematuria inexplicada, síntoma de irritación, pacientes sospechosos de cáncer de vejiga, y en pacientes monitorizados por cáncer de vejiga recurrente.

Células Uroteliales Normales
Las células uroteliales normales son el elemento celular predominante con gran variación en números, tamaños y formas. Estas células pueden aparecer como células mononucleares que pueden ser columnar, cuboidales, y de tipo parabasal o poliédrica. Las células paraguas son grandes, pueden ser multinucleadas y pueden mostrar una superfície plana o convexa correnspondiendo al lumen de la vejiga. El citoplasma puede adquirir tinciones características variables variando de azul a gris y en ocasiones muestra fina vacuolización. Los núcleos están localizados centralmente con cromatina finamente granular y nucleolos pequeños. Los núcleos pueden variar de forma de redondo a oval. La binucleación es común. Las células paraguas gigantes se observan normalmente del uréter o la pelvis renal. Las células en forma columnar se encuentran normalmente en los lavados vesicales y se creen que son uroteliales en origen. Estas células muestran colas citoplasmáticas delgadas y pueden aparecen sueltas o en placas.

Grupos uroteliales y fragmentos papilares.
Aproximadamente el 20% de las muestras de orina espontánea puede contener grupos uroteliales. Este hallazgo aumenta considerablemente en los lavados vesicales, orinas cateterizadas, y cepillados debido a que el urotelio es muy propenso a exfoliarse. La interpretación de las neoplasias uroteliales papilares debe realizarse con precaución y necesita ser correlacionado con otros hallazgos. Es necesario recordar que los grupos uroteliales se encuentran frecuentemente en orinas instrumentadas cateterizadas, lavados vesicales, y uretrales y lavados y cepillados de la pelvis renal. Las células de los grupos muestran núcleos que pueden ser hipercromáticos o pálidos y pueden tener uno o más nucleolos. Ocasionalmente se pueden observar parte de las células paraguas en un lado de estos grupos. La presencia de estos grupos puede resultar un problema diagnóstico y un diagnóstico de cáncer no se debe realizar en ausencia de relaciones núcleo/citoplasma alteradas y textura de la cromatina.

Células escamosas y glandulares
Las células escamosas pueden estar presentes como contaminantes de los genitales externos y puede aparecer como componentes de la vejiga normal descamando desde el trígono. El número de células puede variar. Las células secretoras columnares y las células de metaplasia intestinal se pueden observar como parte de los cambios metaplásicos normales o como componente de cistitis glandular.

Otros Hallazgos
Las muestras de orina están normalmente libres de sangre o inflamación. Su presencia puede indicar un traumatismo, infección o tumor. La inflamación se reduce en el ThinPrep y las células sanguíneas pueden aparecer lisadas en el fondo. La presencia de eosinófilos puede estar asociada con cistitis intersticial inducida por fármacos.

Células tabulares renales y Filtrados renales
Los filtrados hialino y granular se pueden observar incluso en pacientes sin evidencia clara de patología renal. Los filtrados hialinos están compuestos por material proteináceo amorfo eosinófilo mientras que el filtrado granular está compuesto de células tubulares renales degeneradas. Las células tubulares renales son células columnares pequeñas que aparecen en placas o en células sueltas.

Células prostáticas y de la vesícula seminal
Las células de la próstata aparecen en pequeñas placas de células cuboidales con núcleos redondeados y ocasionales nucleolos pequeños. Las células de la vesícula seminal pueden aparecer marcadamente atípicas y contener pigmento marrón en el citoplasma. Uno puede ver también esperma y cuerpos amiláceos en este marco.

Cuerpos de inclusión globulares o hialinos
Frecuentemente se observan inclusiones globulares rojas o azules en las células uroteliales. Representan cambios degenerativos y no son de origen viral.

En las muestras de orina pueden haber cristales como distracción. La identificación específica de estos cristales no se necesita para la citología urinaria, y es un componente del análisis de rutina.

Orina de conducto ileal
La orina de conducto ileal se obtiene normalmente para control. Como la mucosa del colon se expone a un ambiente hostil y tóxico, predominan los cambios degenerativos. Las células parecen macrófagos, hay cariorrexis, picnosis, y abundantes inclusiones rojas en el citoplasma . Se observan restos de citoplasma y las bacterias en el fondo. En esta marco puede ser problemática la detección de lesiones malignas. El diagnóstico debe basarse en células con características típicas de malignidad.

Citología de Orina en Condiciones Benignas
Infección
Condiciones inflamatorias como infección bacteriana puede estar asociada con un aumento en el número de neutrófilos, cambios reactivos en las células uroteliales como aumento nuclear, nucleolos prominentes, e incluso bacterias en el fondo. Puede haber necrosis y degeneración.

Inflamación granulomatosa
Es extremadamente raro ver granulomas bien definidos. Los granulomas se pueden observar en un marco de tuberculosis,de terapia para BCG (bacilo Calmette-Guérin) y tras cirugía. Los granulomas pueden mostrar histiocitos alargados en palizada con o sin células gigantes y necrosis.

Infecciones Fúngicas
Candida es la infección por hongos más común y se puede observar como pseudohifas o como esporas. Puede aparecer como contaminante de la vagina en pacientes femeninos. Sin embargo, la presencia de organismos fúngicos en casos de transplante renal o inmunosupresión denota una verdadera infección y necesita de un tratamiento apropiado.

Infección Viral
Las infecciones víricas comunes que se observan en la citología del tracto urinario son citomegalovirus, herpes virus y polioma virus apareciendo en un marco de inmunosupresión debida a SIDA, transplante renal o terapia contra el cáncer.

• CMV: Se caracteriza por grandes inclusiones intranucleares basófilas rodeadas por un halo y con marginación de la cromatina. Esto está acompañado por citomegalia e inclusiones citoplasmáticas.
• Herpes virus: Resulta en células multinucleadas, con núcleos amoldados en cristal esmerilado e inclusión intranuclear eosinófila ocasional.
• Virus del Polioma Humano: La infección por polioma virus se adquiere en los primeros años de vida. Su activación ocurre en el marco de una inmunosupresión debida a transplante, quimioterapia, SIDA, diabetes, etc- Las células infectadas varían en tamaño. Las inclusiones del polioma virus son inclusiones intranucleares opacas muy basófilas que ocupan el todo núcleo. Otros núcleos pueden mostrar un patrón reticular de la cromatina debido a las partículas virales. Los cambios por polioma virus se pueden confundir con cáncer urotelial y por lo tanto estas células se denominan “células decoy”. El polioma virus puede coexistir con cáncer.
• Infectiones por Parásitos: Pueden observarse: huevos de Schistosoma, especialmene en áreas endémicas o en la población inmigrante de los Estados Unidos, y está asociado a metaplasia escamosa el urotelio (leucoplaquia)y carcinoma escamoso.

Cambios Reactivos/reparativos

• Urolitiasis: La presencia de piedras puede resultar en grandes grupos uroteliales y fragmentos papilares con marcada variación en la forma y el tamaño de las células uroteliales e hipercromasia. Algunas veces la atipia asociada a litiasis es tan severa que se necesitan más estudios para excluir malignidad. Citológicamente hay aumento del tamaño nuclear, pleomorfismo, relación N/C aumentada, cromatina densa grosera, nucleolos prominentes, mitosis ocasionales, degeneración y necrosis.
• Chemotherapy Effect: La ciclofosfamida produce atipia citológica marcada debido a la concentración y excreción del fármaco en la orina. Esto causa aumento celular marcado con núcleos excéntricos aumentados, membranas nucleares irregulares, hipercromasia y cromatina grosera. Se pueden observar nucleolos grandes e irregulares. La multinucleación es común. El citoplasma es vacuolado. Hay picnosis nuclear y cariorrexis.El Busulfán puede causar algo de atipia citológica y puede imitar un cáncer urotelial de alto grado. Agentes intravesicales como tiotepa, mitomicina, y BCG (bacilo de Calmette-Guérin) tienen ligeros efectos en las células uroteliales y pueden resultar en multinucleación, contornos nucleares suaves, y múltiples nucleolos múltiples. El citoplasma muestra vacuolas.
• Cambios Reactivos/reparativos: Los cambios por radiación están asociados con citomegalia con una baja relación N/C. Se puede observar multinucleación y macronucleolos. Hay vacuolización citoplasmática y nuclear. Son características la eosinofilia citoplasmática y la policromasia. Esto puede estar acompañado por células inflamatorias y restos en el fondo.
• Terapia Laser o efecto de Cauterio:Estos tratamientos pueden hacer que las células aparezcan fusiformes y alargadas.

Tumores Uroteliales
Los tumors uroteliales pueden ser papilares o no papilares y se pueden originar del urotelio en la vejiga, ureteres o pélvices renales. En relación al mecanismo de origen, todos tienen características comunes. No es poco común tener pacientes en los cuales todas las áreas del tracto urinario están envueltas por tumores sincrónicos o metacrónicos. La actual clasificación WHO/ISUP clasifica las neoplasias uroteliales en:

• Papiloma
• Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno
• Carcinoma urotelial de bajo grado
• Carcinoma urotelial de alto grado

Carcinomas Uroteliales de Alto Grado
Citológicamente los carcinomas de alto grado son relativamente fáciles de diagnóstica con un alto grado de sensibilidad y especificidad debido a la presencia de células anaplásicas. Uno puede ver preparaciones celulares con abundantes grupos uroteliales atípicos y células malignas sueltas en el fondo. Ocasionalmente las muestras pueden ser escasas. Las células tienen relaciones N/C elevadas, con pleomorfismo marcado. Los núcleos son a menudo excéntricos con cromatina grosera hipercromática y grandes nucleolos irregulares. La membrana nuclear esta engrosada y se pueden ver ocasionales mitosis. El citoplasma es pobremente demarcado y cianofílico.

Carcinoma urotelial de Bajo grado
Sobre todo, el carcinoma urotelial de bajo grado tiene una baja sensibilidad y especificidad diagnóstica. Estos tumores se caracterizan citológicamente por ser muy celulares, y por la presencia de un número aumentado de grupos uroteliales que pueden ser o no papilares. Las células de estos grupos tienen la relación N/C elevada con los núcleos sobresaliendo del citoplasma. Los núcleos son irregulares y pueden aparecer con grietas y hendiduras. La cromatina es granular y homogéneamente distribuida. Los nucleolos son poco diferenciados o ausentes.

Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno
No hay criterios fidedignos para diagnosticar estos tumores. Pueden haber abundantes grupos celulares y placas papilares con características citológicas indistinguibles de un carcinoma urotelial de bajo grado, de instrumentación o artefacto inducido por cálculos.

Carcinoma in Situ (CIS)
El CIS es una lesión plana y es el precursor de los cánceres uroteliales más invasivos. La citología juega un papel importante en la detección del carcinoma urotelial in situ, ya que estas lesiones pueden ser multifocales y no visualizadas por cistoscopia. Esencialmente las características citológicas son las de un carcinoma urotelial de alto grado donde las células aparecen dispersas o forman pequeños grupos. Las células son grandes con elevada relación N/C y núcleos excéntricos hipercromáticos con nucleolos prominentes. Se puede sospechar invasión cuando las células tumorales están asociadas a diátesis, pero hay que enfatizar que un diagnóstico inequívoco de CIS frente a invasivo no se puede dar solo por citología.

Otros Tipos de Tumores Malignos

Carcinoma Escamoso
El carcinoma escamoso es relativamente raro en los Estados Unidos. Hay una fuerte asociación con la esquistosomiasis. En este marco, los tumores son normalmente bien diferenciados. A veces, el carcinoma urotelial puede tener diferenciación escamosa cuando uno observa solo células escamosas malignas en la citología de orina.

Uno puede ver células escamosas anucleadas asociadas a células escamosas nucleadas y marcadamente atípicas. Las células pueden mostrar marcado polimorfismo nuclear con núcleos hipercromáticos densos y macronucleolos. El citoplasma puede ser abundante produciendo formas fusiformes y en renacuajo. Se pueden apreciar puentes intercelulares y gránulos queratohialinos entre las perlas córneas. Los carcinomas escamosos no queratinizados pueden ser más difíciles de diferenciar de un carcinoma urotelial.

Adenocarcinoma
Los adenocarcinomas primarios de vejiga son raros, constituyendo menos de un 2% de todos los cánceres de vejiga. Las células tienen características típicas de malignidad con grandes núcleos localizados excéntricamente con cromatina abierta y nucleolos prominentes. El citoplasma puede ser abundante y puede mostrar vacuolas de mucina.

Otros Tumores
En ocasiones uno puede observar carcinomas de célula pequeña o linfomas. El diagnóstico está basado en criterios morfológicos tradicionales.

Tumores Secundarios
En raras ocasiones, se pueden ver células de un adenocarcinoma de próstata en lavados vesicales y citología de orina. Las células están normalmente agrupadas y muestran nucleolos prominentes. De manera similar, los carcinomas de célula renal en raras ocasiones pueden descamar células que pueden aparecer en la orina o en lavados. Las células están degeneradas, tienen citoplasma vacuolado y grandes núcleos con nucleolos prominentes.

Los tumores del tracto genital femenino como el carcinoma escamoso o el adenocarcinoma de cérvix y tumores epiteliales de ovario y colon de alto grado se pueden observar ocasionalmente debido a la extensión directa de los tumores a través de la pared vesical.

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