Citología de aspiración con aguja fina
TIROIDES
Helen H. Wang, MD, DrPH
Introducción
Los nódulos de tiroides son hallazgos clínicos comunes con una tasa de incidencia anual estimada del 4-8%. 1 En todo momento existen entre 10 y 20 millones de norteamericanos con nódulos tiroideos detectables. 1 La aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides es la prueba inicial en la gestión de la mayoría de los pacientes con un nódulo tiroideo, ya que se trata de un procedimiento seguro y barato que proporciona una selección de los pacientes candidatos a cirugía mejor que ninguna otra prueba. 2 Por ello, la PAAF de tiroides es, sin duda, el tipo de muestra de PAAF más común en un laboratorio de citología. Aunque ha sido ampliamente aceptada y practicada desde los años 70, el procesado y realización de informes de las PAAF de tiroides siguen despertando controversias.
Toma de muestras y procesado
La PAAF de tiroides se obtiene con ayuda de la palpación o del ultrasonido, dependiendo del tamaño de la lesión. Ambas se procesan de la misma forma, es decir, mediante la realización de un extendido directo convencional a partir del aspirado o mediante lavado del aspirado en una solución de preservación para obtener una preparación de base líquida. Dos estudios en los que se compara la precisión de las preparaciones ThinPrep® frente a los extendidos convencionales para PAAF de tiroides coinciden en el hecho de que ambos métodos presentan una precisión comparable para las neoplasias de tiroides, 3, 4 aunque uno de ellos establece que las preparaciones ThinPrep presentan una menor correlación global con el diagnóstico histológico que los extendidos directos, especialmente en la detección de la tiroiditis linfocítica crónica (62% para ThinPrep frente al 92% para los extendidos directos). 4 Además, algunos autores han sugerido que las preparaciones ThinPrep no permiten detectar un coloide difuso o acuoso. 3, 5 En un estudio realizado por Tulecke et al., el material con textura de «papel de seda» de las preparaciones ThinPrep se mostró asociado a abundante coloide en histología y probablemente representa un coloide acuoso. 6 En resumen, el coloide parece presentarse en menor cantidad en ThinPrep que en los extendidos convencionales. Sin embargo, ThinPrep es superior a los extendidos convencionales, ya sea fijado en alcohol o secado al aire, a la hora de mostrar las características nucleares que son cruciales para el diagnóstico del carcinoma papilar. Por otra parte, ThinPrep parece romper los folículos y presenta células foliculares en capas, grupos o incluso en células aisladas de forma más sencilla que los extendidos convencionales.
Realización de informes
En la literatura se han propuesto y utilizado numerosos esquemas para la realización de informes. Nosotros hemos encontrado un esquema basado en la probabilidad de encontrar un carcinoma en histología, que puede ser útil para patólogos y médicos.
Positivo para malignidad
Las muestras de esta categoría representan aquellos casos en los que se encuentra una malignidad en las resecciones en prácticamente el 100% de las ocasiones. El carcinoma papilar es una de las malignidades más comunes del tiroides y presenta características nucleares específicas que son fácilmente identificables en las muestras citológicas. Otras malignidades que se pueden diagnosticar con una gran precisión mediante citología incluyen los carcinomas medulares, los linfomas y los carcinomas metastáticos. El carcinoma papilar se caracteriza en ThinPrep por la presencia de capas y grupos papilares de células aglomeradas con aumento y amoldamiento nuclear, cromatina borrosa, membranas nucleares irregulares, como se evidencia por los surcos nucleares e inclusiones citoplasmáticas intranucleares, y pequeños pero prominentes nucleolos que a menudo son eosinófilos. 7 Por otra parte, el carcinoma medular se caracteriza por la presencia de células plasmocitoides monomórficas aisladas que presentan una elevada relación núcleo/citoplasma, núcleos excéntricos y cromatina granular engrosada con o sin nucleolos prominentes. Pequeños gránulos discretos llenan el citoplasma. De forma ocasional, las células aparecen alargadas y delgadas, pero siguen mostrando las mismas características nucleares. Los linfomas y carcinomas metastáticos de tiroides son mucho menos comunes. Sus características citológicas dependen del tipo y del lugar de origen , respectivamente.
Sospechoso de malignidad
Cuando la muestra no es hipercelular o se observa la presencia de muchas, pero no todas, las características anteriormente descritas para el carcinoma papilar y medular o para otras malignidades, se diagnostica como sospechosa de malignidad. El valor predictivo positivo (tasa de malignidad en histología) de «sospechoso de carcinoma papilar» varía en la literatura entre el 54 y el 84%, dependiendo de si existe una categoría menos definitiva, como puede ser ‘indeterminado’. 7, 8, 9, 10 Cuando se incluye una categoría de ‘indeterminado’ además de la categoría de ‘sospechoso’, el VPP para la categoría de ‘sospechoso’ es del 64% o superior. 7, 9, 10 Dado que los otros tipos de carcinomas de tiroides son mucho menos comunes, sus valores predictivos positivos de un diagnóstico de ‘sospechoso’ no han sido descritos.
Indeterminado para malignidad
Esta categoría incluye, en nuestro laboratorio, a aquellas muestras que presentan un valor predictivo de malignidad en histología inferior al 50% (en general, inferior al 30%) y superior al 10%. 6, 7 En ella se incluyen aquellas muestras que presentan algunas características de carcinoma papilar, pero que sean insuficientes para realizar un diagnóstico de ‘sospechoso’. 7 Su valor predictivo positivo varía en la literatura entre el 20 y el 54%. 7, 9, 10, 11. Estas lesiones representan, a menudo, la variante folicular del carcinoma papilar. Esta categoría diagnóstica también incluye las neoplasias foliculares y de células de Hürthle , caracterizadas por la presencia de escaso coloide y células foliculares en microfolículos y grupos aglomerados o en células de Hürthle aisladas. El valor predictivo positivo de estas lesiones para un carcinoma varía en la literatura desde el 2 hasta el 91%, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 probablemente debido a las diferentes definiciones de estos términos y a los diversos criterios empleados en su esquema, así como en el diagnóstico histológico, aunque es inferior al 30% en muchos de los informes. 10, 15, 22, 24, 27.
Muy probablemente benigno
Esta categoría incluye a aquellas lesiones foliculares que muestran un patrón macrofolicular o micro- y macrofolicular mezclado con cantidad normal a abundante de coloide en el fondo. En ThinPrep, se observan macrofolículos como capas de docenas de células foliculares uniformemente espaciadas con una distancia adecuada entre los núcleos. La importancia de las células foliculares aisladas en ThinPrep no está clara, ya que se observan en un patrón micro- o macrofolicular. La probabilidad de que estas lesiones muestren malignidad (variante folicular del carcinoma papilar o carcinoma folicular) en histología es baja pero no llega a ser cero, variando en la literatura entre 0 y 43%, 6, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 27, 14, 16, 27 siendo inferior al 6%, por lo que nosotros la denominamos ‘muy probablemente benigna’ en lugar de ‘inequívocamente benigna’.
Células negativas para malignidad compatibles con la tiroiditis de Hashimoto
Hemos observado que ThinPrep no es el procedimiento óptimo para el diagnóstico de la tiroiditis. 6 La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por presentar capas o grupos de células foliculares con diversos grados de cambios en las células de Hürthle en un fondo con un número variable de linfocitos y células plasmáticas con ocasionales agregados centrales linfoides y foliculares. Dado que la tiroiditis linfocítica/de Hashimoto es un hallazgo común en el tiroides, la toma de muestras es una fase crítica para descartar otras lesiones coexistentes más significativas.
La celularidad es subóptima pero muestra características que sugieren …
Dado que la PAAF de tiroides selecciona esencialmente a pacientes candidatos a otras cirugías o seguimientos, desearíamos tener una celularidad más que adecuada para poder realizar un diagnóstico definitivo de esta selección. Si la celularidad es subóptima (pero suficiente para sugerir un diagnóstico), comenzaríamos el informe con esta calificación y seguiríamos con una de las categorías anteriores. Esta categoría incluye a aquella muestras que presenten contenido quístico (macrófagos) con muy pocas células foliculares. No disponemos de un límite cuantitativo para esta categoría, sino que nos basamos en una combinación de características, incluyendo la cantidad de coloide y la disposición celular, así como las características citológicas, para tomar una decisión.
No diagnóstico
Esta categoría suele estar reservada a aquellas muestras que no presentan prácticamente ninguna, o casi ninguna, célula folicular.
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Positivo para carcinoma papilar
Atlas para ver la imagen aumentada
Carcinoma papilar.
El primer criterio para realizar un diagnóstico definitivo de carcinoma papilar es la hipercelularidad con numerosas capas y grupos cohesionados de células foliculares en una imagen a bajo aumento como la mostrada en esta figura.
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Carcinoma papilar.
Para realizar un diagnóstico definitivo de carcinoma papilar no es necesaria una estructura papilar como la observada en esta figura.
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Carcinoma papilar.
En las preparaciones ThinPrep, los carcinomas papilares se presentan frecuentemente como placas de células foliculares aumentadas con membranas nucleares irregulares, y nucleolos pequeños pero prominentes y, a menudo, eosinófilos.
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Carcinoma papilar.
En esta figura se ilustran la aglomeración, superposición y amoldamiento nuclear, como resultado de un marcado aumento del tamaño nuclear, así como una cromatina borrosa junto con la aparición de surcos nucleares y de inclusiones citoplasmáticas intranucleares.
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Carcinoma papilar.
Aunque las características mostradas en las Figuras 1 – 4 son suficientes para realizar un diagnóstico definitivo de carcinoma papilar, resulta tranquilizador ver cuerpos de psammoma como los mostrados en esta figura. Los cuerpos de psammoma se observan raramente y no son necesarios para realizar un diagnóstico definitivo de carcinoma papilar.
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Carcinoma papilar.
En un carcinoma papilar se observa en ocasiones un coloide denso como el mostrado en esta figura, aunque no es específico.
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Sospechoso de carcinoma papilar
Carcinoma papilar.
En esta placa de células se observan muchas, aunque no todas, las características del carcinoma papilar, como son la cromatina borrosa, los surcos nucleares y los nucleolos pequeños pero prominentes. No hay evidencia de inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Además, los núcleos están aumentados, pero no hasta el grado de amoldamiento y aglomeración. En el 65 al 90% de estos casos se confirma mediante histología que se trata de un carcinoma papilar. En consideración al 10-35% restante de los casos, esta muestra se diagnostica probablemente mejor como ‘sospechosa de carcinoma papilar’.
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Carcinoma papilar.
Al igual que en la Figura 7, esta capa de células presenta muchas, pero no todas, las características de un carcinoma papilar. Se puede debatir si debería describirse como ‘positiva para carcinoma papilar’ o como ‘sospechosa’. Ambos diagnósticos serían correctos. Por supuesto, las células encontradas en el resto de la muestra también contribuirían al diagnóstico final.
60X
Indeterminado para carcinoma papilar, carcinoma papilar con cambio quístico
Carcinoma papilar.
En esta figura se observa un cambio quístico, caracterizado por la presencia de macrófagos en el fondo, que es habitual en un carcinoma papilar.
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Carcinoma papilar.
Cuando los carcinomas papilares se convierten en quísticos, sus características nucleares típicas se hacen menos aparentes. En este grupo aglomerado de células se observan nucleolos pequeños pero prominentes con cromatina borrosa. Sin embargo, el aumento nuclear y las irregularidades de las membranas no son obvias.
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Carcinoma papilar.
Este campo de visión proviene de la misma muestra que la Figura 10. En él, las características nucleares de este carcinoma papilar confirmado histológicamente son aún menos aparentes. Dado que no todas las lesiones con algunas de las características nucleares del carcinoma papilar, con o sin cambio quístico, son realmente carcinomas papilares, es preferible describir este tipo de muestras como “indeterminadas” para carcinoma papilar. En la literatura, en el 20 al 54% de estos casos se confirma mediante histología que se trata de un carcinoma papilar.
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Indeterminado para carcinoma papilar, adenoma trabecular hialinizante.
Este grupo de células foliculares muestra irregularidades nucleares, pequeños nucleolos prominentes y una inclusión probable. Esta PAAF se describió como “indeterminada para carcinoma papilar”. La muestra de tiroidectomía mostró un adenoma trabecular hialinizante.
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Indeterminado para carcinoma papilar, adenoma trabecular hialinizante.
Como en la Figura 12, se observan surcos nucleares y pequeños nucleolos prominentes. El material amorfo verde que rodea este grupo de células se identifica como colágeno cuando se compara con la histología de la lesión.
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Positivo para carcinoma medular
Carcinoma medular.
Normalmente, el carcinoma medular se presenta en PAAF como grupos poco rígidos de células plasmocitoides monomórficas y como esas mismas células aisladas. En este campo de visión se observa un fragmento de amiloide.
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Carcinoma medular.
En una imagen a mayor aumento, las células tumorales son redondas, ovales, poligonales o largas y delgadas con núcleos con la misma apariencia. En la esquina superior derecha de la figura se observa un fragmento de amiloide.
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Carcinoma medular.
A un aumento todavía mayor, se aprecian el citoplasma finamente granular y la cromatina granular engrosada. Ocasionalmente se observan nucleolos prominentes y binucleación característica del carcinoma medular.
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Carcinoma medular.
Se observan más células binucleadas con amiloide.
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Carcinoma medular.
En esta figura se aprecia un grupo poco rígido de células básicamente pequeñas y uniformes con células grandes atípicas ocasionales. Las células pequeñas presentan núcleos excéntricos y citoplasma finamente granular. Esta figura y la siguiente ilustran una presentación poco habitual del carcinoma medular en una PAAF.
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Carcinoma medular.
En algunas ocasiones, el carcinoma medular muestra nucleolos prominentes como los observados en esta figura. En ella, la mayor parte de las células han perdido su citoplasma.
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Carcinoma medular.
En este campo de visión se observa una célula tumoral muy grande, atípica pero degenerada con varias células tumorales pequeñas, uniformes y degeneradas.
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Positivo para carcinoma anaplástico de tiroides
Carcinoma anaplástico.
En la mitad inferior de la figura se observan dos microfolículos, que están compuestos por células foliculares atípicas de tamaño aumentado, algunas de ellas con nucleolos prominentes. Una célula gigante de tipo osteoclasto aparece en la mitad superior con nucleolos grandes y prominentes.
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Carcinoma anaplástico.
Una imagen a mayor aumento de los microfolículos de la Figura 21.
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Carcinoma anaplástico.
Otra célula gigante de tipo osteoclasto.
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Carcinoma anaplástico.
Las células tumorales son positivas para tiroglobulina en inmunocitoquímica, confirmando su origen tiroideo.
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Intermedio para malignidad, neoplasma de células de Hürthle
Neoplasia de células de Hürthle.
Las neoplasias de células de Hürthle se caracterizan en citología por presentar una muestra celular con numerosos grupos descohesionados de células de Hürthle y células de Hürthle aisladas a bajo aumento.
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Neoplasia de células de Hürthle.
En la imagen a mayor aumento, las células de Hürthle se caracterizan por presentar un citoplasma granular moderado a abundante y nucleolos centrales prominentes.
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Neoplasia de células de Hürthle.
La binucleación, como la observada en la esquina superior derecha y en la esquina inferior izquierda de este grupo de células, es otra de las características de las células de Hürthle.
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Neoplasia de células de Hürthle.
Al igual que en el carcinoma medular, la neoplasia de células de Hürthle también presenta en PAAF numerosos grupos de células tumorales y células tumorales aisladas. El citoplasma de la neoplasia de células de Hürthle es más abundante que el del carcinoma medular.
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Neoplasia de células de Hürthle.
La frecuente binucleación, como la observada en esta figura, es otra de las características del neoplasia de células de Hürthle que es compartida por el carcinoma medular.
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Neoplasia de células de Hürthle.
En la imagen a mayor aumento, los gránulos citoplasmáticos y los nucleolos tienen un tamaño mayor y son más prominentes en los neoplasia de células de Hürthle que en los carcinomas medulares.
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Indeterminado para malignidad, neoplasma microfolicular con características de células de Hürthle
Neoplasma microfolicular con cambio en las células de Hürthle.
En la muestra se observan grupos aglomerados de células foliculares sin coloide en el fondo.
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Neoplasma microfolicular con cambio en las células de Hürthle.
En una imagen a mayor aumento, las células foliculares aparecen algo descohesionadas con una escasa cantidad de citoplasma granular. Sin embargo, no todas las células presentan grandes nucleolos prominentes.
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Neoplasma microfolicular con cambio en las células de Hürthle.
Las células de Hürthle de la parte derecha de esta figura están formando, aparentemente, un microfolículo.
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Neoplasma microfolicular con cambio en las células de Hürthle.
En otra parte de la misma muestra que en la Figura 33, la naturaleza descohesionada de estas células de Hürthle es más evidente.
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Intermedio para malignidad, neoplasma microfolicular
Neoplasia microfolicular.
En esta imagen obtenida a un aumento relativamente bajo se observan grupos/microfolículos aglomerados con algunos macrófagos en el fondo.
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Neoplasia microfolicular.
A mayor aumento se observa un microfolículo.
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Muy probablemente benigno, consistente con una lesión micro- y macrofolicular mezclada
Lesión macrofolicular.
Se observa la presencia de varios folículos de tamaño variable.
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Lesión macrofolicular.
En una imagen a mayor aumento de la Figura 37 se observan más folículos intactos de tamaño variable.
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Lesión macrofolicular.
Una magnificación todavía mayor muestra un grupo de pequeños folículos.
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Lesión macrofolicular.
En esta figura se observan un macrofolículo y una capa de células foliculares. Ya sea en folículos o en capas, los macrofolículos se caracterizan por ser células foliculares ampliamente espaciadas.
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Lesión macrofolicular.
Una imagen a gran aumento del macrofolículo de la Figura 40.
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Lesión macrofolicular.
Los macrofolículos se presentan más frecuentemente en capas de células foliculares como las observadas en esta figura.
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Lesión macrofolicular.
El coloide aparece, normalmente, como un fragmento de material amorfo homogéneo con un borde anguloso y dos tonos de color en ThinPrep.
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Lesión macrofolicular.
En ThinPrep, el coloide también puede presentar una textura ligeramente irregular.
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Lesión macrofolicular.
El fragmento de coloide en el centro de un folículo muestra artefactos de agrietamiento.
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Lesión macrofolicular.
Este material con textura de «papel de seda» se mostró fuertemente asociado a la cantidad de coloide de la muestra de tiroidectomía y probablemente representa un coloide acuoso.
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Negativo para células malignas, consistente con tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis de Hashimoto.
En esta figura se observan numerosas células mononucleares con escaso citoplasma y un folículo linfoide.
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Tiroiditis de Hashimoto.
Una imagen a mayor aumento muestra las células mononucleares y el folículo linfoide con células linfoides en diversos estadíos de maduración.
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Tiroiditis de Hashimoto.
En otra parte de la muestra se observa un grupo cohesionado de células de Hürthle con citoplasma granular.
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