Citologia dei versamenti della cavità pleurica, pericardica e peritoneale

INTRODUZIONE

I versamenti ristagnano all’interno delle cavità corporee o dei tessuti circostanti a causa di processi patologici. Se le cavità corporee in cui possono ristagnare i fluidi sono limitate a quattro (cavità pleurica destra e sinistra, cavità peritoneale e cavità pericardica), le cause dei versamenti sono molto più numerose. La corretta interpretazione citologica dei versamenti è coadiuvata dalla conoscenza dell’anamnesi clinica, dalle condizioni cliniche correnti, dai risultati delle radiografie e dalla determinazione della composizione chimica del versamento. A prescindere dalla diagnosi formulata, i medici tengono il ruolo della citologia in grande considerazione per la valutazione dei fluidi provenienti dalle cavità pleuriche, pericardiche o peritoneali. Il fissaggio ottimale del campione e la preparazione del vetrino contribuiscono a una migliore valutazione dei fluidi corporei provenienti da una delle regioni citate. È talvolta possibile migliorare la sensibilità diagnostica se si utilizza una combinazione di citologia e preparazione dei blocchi di cellule.

Considerazioni cliniche
Gli accumuli di fluidi vengono suddivisi in quattro categorie: idrostatici, infettivi, infiammatori non infettivi e maligni. I versamenti possono inoltre avere un carattere trasudativo o essudativo, che può essere determinato grazie all’analisi chimica del fluido. I trasudati evidenziano un basso conteggio di proteine e di cellule perché sono essenzialmente un’ultrafiltrazione di plasma. In genere, sono causati da insufficienza cardiaca o squilibri tra proteine ed elettroliti. Gli essudati sono invece caratterizzati da un’elevata cellularità, spesso dovuta a un processo infiammatorio che interessa la cavità corporea.

Le cause idrostatiche del versamento riflettono uno squilibrio della pressione intravascolare, della pressione oncotica del plasma o un’aumentata permeabilità capillare, che provocano il fluire dei costituenti del plasma in una cavità corporea. La quantità di fluido è elevata a causa del contenuto cellulare e il livello delle proteine è basso. I campioni citologici di questo tipo di fluido contengono un numero ridotto di cellule mesoteliali benigne, cellule infiammatorie e talvolta sangue, come conseguenza di un trauma. La condizione benigna delle cellule mesoteliali con alterazioni reattive assenti o minime è facilmente identificabile. Come affermato in precedenza, l’insufficienza cardiaca è una delle principali cause dei versamenti idrostatici. I versamenti possono essere dovuti anche a uno squilibrio oncotico, come nel caso di ascite peritoneale per insufficienza epatica.

I versamenti infettivi possono verificarsi in qualsiasi cavità corporea e possono essere dovuti agli effetti diretti di organismi invasori o alle conseguenze di un’infiammazione. La maggior parte degli elementi formati è costituita da cellule infiammatorie e mesoteliali. La caratteristica dell’infiammazione fornisce preziosi indizi sull’organismo responsabile. Ad esempio, un’elevata concentrazione di linfociti può indicare la presenza di tubercolosi. Può essere utile utilizzare la colorazione di Gram e coloranti acidi rapidi. Talvolta possono essere presenti infezioni micotiche. Le preparazioni dei vetrini ThinPrep consentono l’utilizzo di coloranti speciali per l’individuazione di questi organismi. Le cellule mesoteliali presentano un continuum di alterazioni reattive, caratteristica utile per la valutazione citologica. Gli indizi forniti dall’esame citologico possono spingere il patologo a richiedere l’esecuzione di ulteriori esami o colture o a prendere in considerazione eventuali diagnosi differenziali.

I versamenti infiammatori non infettivi segnalano una condizione patologica, sia essa autoimmune (artrite reumatoide, lupus sistemico) o reattiva a una stimolo come la necrosi dei tessuti o la radioterapia. L’infiammazione è variabile e le cellule mesoteliali presentano diversi tipi di atipia, solitamente in un continuum che è indice di una condizione benigna.

I versamenti maligni sono una delle maggiori preoccupazioni durante la valutazione citologica di un versamento in una cavità corporea. Prima di eseguire l’esame al microscopio, il citologo deve conoscere le caratteristiche passate e presenti del disturbo e acquisire importanti informazioni grazie all’analisi dei componenti chimici e dell’aspetto del fluido (trasparente, con tracce di sangue, in parte coagulato). La diagnosi di versamento maligno è permessa dall’identificazione di una popolazione di cellule separata dalle cellule mesoteliali benigne dello sfondo. Può trattarsi di una popolazione uniforme di cellule maligne (in caso di mesotelioma), di una seconda popolazione o di una popolazione estranea su uno sfondo di mesotelia reattiva (in caso di tumori metastatici).

Tra gli uomini, i tumori più diffusi che colpiscono la cavità pleurica sono l’adenocarcinoma metastatico del polmone e i tumori gastrointestinali metastatici. Nelle donne, il tumore più comune è il carcinoma al seno con metastasi, seguito dai tumori metastatici ai polmoni e alle ovaie. Nei versamenti peritoneali, il tumore metastatico più diffuso tra gli uomini è quello del tratto gastrointestinale, seguito dai tumori del pancreas e dei polmoni. Tra le donne invece, il più comune è il tumore metastatico alle ovaie, quello gastrointestinale e pancreatico ¹⁴. Possono verificarsi anche versamenti pericardici provocati da tumori maligni metastatici che coinvolgono il tessuto pericardico.

Citologia
I citologi esperti sono concordi nell’affermare che non esistono regole rigide e rapide per quanto riguarda l’esame citologico delle cellule provenienti da queste zone e che per formulare la migliore diagnosi possibile è necessario unire le informazioni cliniche e i criteri citologici. Coloranti speciali, immunoistochimica, citometria a flusso e studi sulla riorganizzazione genica possono talora essere utili per giungere a una diagnosi definitiva.

La valutazione citologica può essere resa difficoltosa da diversi fattori. L’esistenza di un’infiammazione e di mesotelia reattiva può dare l’illusione di un continuum tra le popolazioni benigne e maligne, oscurandone la presenza. Se nella cavità vi sono degli incavi, è possibile che le cellule maligne non vengano aspirate quando si esegue la biopsia. Inoltre, il fluido coagulato può intrappolare le cellule maligne e impedirne la valutazione citologica. Se è presente solo un numero ristretto di cellule maligne, il citologo può incontrare difficoltà nella formulazione di una diagnosi definitiva. Può essere necessario eseguire più volte l’aspirazione del fluido per arrivare a una diagnosi accurata. Nonostante questi inconvenienti, la valutazione citologica resta uno degli elementi principali richiesti dai medici per effettuare un’analisi completa dei versamenti.

Le caratteristiche citologiche dell’adenocarcinoma prevedono la presenza di gruppi tondeggianti e tridimensionali di almeno 20 cellule, delle cosiddette “palle da cannone” e di formazioni papillari o acinari. Alcuni tumori metastatici possono presentare altre caratteristiche distintive come corpi arenacei, cellule che assomigliano a un anello con sigillo o produzione di mucina. Negli adulti, raramente i linfomi provocano versamenti, ma se si considerano i bambini, rappresentano la prima causa di versamenti maligni insieme alle leucemie. Il caratteristico pattern monomorfico a cellule singole dei tumori maligni linfoidi facilita la differenziazione dal carcinoma, ma può essere difficile individuare il tipo specifico di cellule senza conoscere l’anamnesi del paziente, la correlazione istologica e/o gli studi complementari.

I tumori mesoteliali, meno diffusi degli adenocarcinomi, possono insorgere in qualsiasi cavità corporea, ma prediligono la cavità pleurica. L’anamnesi del paziente, in modo particolare l’esposizione ad asbesto, e le informazioni ottenute grazie alle radiografie sono il necessario complemento per la formulazione della diagnosi citologica.

Le caratteristiche del mesotelioma comprendono la presenza di una popolazione uniforme di cellule maligne, che ad un’analisi più approfondita possono costituire un continuum con le cellule benigne e/o le cellule mesoteliali reattive. Le cellule possono presentarsi singolarmente o in grandi aggregati di 20-100 cellule. Rivelano un citoplasma denso e uniforme e nuclei grandi e atipici. A causa del citoplasma periferico disaggregato, i foglietti e gli aggregati mostrano “finestre” intercellulari, o spazi vuoti, tra le cellule confinanti. Per migliorare l’accuratezza della diagnosi, questi criteri devono essere utilizzati di concerto. La morfologia può talvolta rivestire un valore limitato in questo tipo di diagnosi differenziale perché i mesoteliomi presentano caratteristiche ghiandolari e papillari simili a quelle dell’adenocarcinoma. I mesoteliomi possono anche essere costituiti da cellule singole o da piccoli gruppi di cellule. Può accadere che il patologo debba fare ricorso a una serie di coloranti immunoistochimici per completare la valutazione della diagnosi. I medici devono essere consapevoli del fatto che non sempre questi studi si rivelano efficaci e che l’analisi della patologia non deve escludere altri esami diagnostici come la biopsia torascopica, mediastinica o a cielo aperto, se questi possono essere utili alla formulazione della diagnosi.

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Testi:
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