CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE
CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE
R. Marshall Austin, medico
Il carcinoma a cellule squamose (SCC) è la neoplasia maligna più diffusa della cervice uterina. Anche se il Bethesda System non richiede una sottoclassificazione, è prassi comune suddividere questo tipo di tumori in non cheratinizzanti e cheratinizzanti.
Carcinoma squamoso
Carcinoma squamoso
Carcinoma squamoso
Stessa paziente, campione diviso
Prima di passare alla discussione delle caratteristiche specifiche delle diverse tipologie, è importante fare alcune osservazioni. Le cellule degli SCC cheratinizzanti e non cheratinizzanti sono più grandi di quelle di un carcinoma in situ e presentano caratteristiche squamose più evidenti. Sono soprattutto le caratteristiche del citoplasma che consento al citologo di suddividere le lesioni in non cheratinizzanti e cheratinizzanti, mentre la morfologia del nucleo supporta la diagnosi di malignità. Lo striscio convenzionale contiene a volte artefatti dovuti all’ essiccamento all’aria e al campionamento che possono distorcere le cellule cancerogene, ostacolare una diagnosi certa così come la presenza di una notevole quantità di sangue che precipita in ammassi, favorisce l’ essiccamento all’aria e oscura le cellule. Grazie al processo ThinPrep, queste alterazioni pleomorfe possono essere visualizzate senza ulteriori distorsioni dovute agli artefatti mentre la lisi delle emazia aiuta a prevenire le condizioni di oscuramento.
I criteri relativi al carcinoma a cellule squamose nel ThinPrep Pap Test sono i seguenti:
| CARCINOMA SQUAMOSO NON CHERATINIZZANTE | CARCINOMA SQUAMOSO CHERATINIZZANTE | CARCINOMA SQUAMOSO A PICCOLE CELLULE | |
| Tipo di cellule | Cellule squamose non cheratinizzate | Cellule squamose cheratinizzate e alcune non cheratinizzate | Cellule squamose indifferenziate |
| Presentazione dei tessuti | In prevalenza sincizi, cellule singole sparse | In prevalenza cellule singole con qualche raggruppamento | Cellule singole, gruppi e sincizi |
| Presentazione dei citoplasmi | Vacuolati, cianofili | Densi, cheratinizzati | Fine, sottile, basofilo |
| Membrana nucleare | Irregolarità impportantii della membrana | Irregolarità della membrana | Membrane nucleari regolari o leggermente irregolari |
| Cromatina | Grossolana e distribuita non uniformemente, con chiarificazione distinta della paracromatina | Picnotica, ipercromica pleomorfa | Grossolana e in genere uniformemente distribuita, ipercromica |
| Nucleoli | Macronucleoli prominenti | Macronucleoli occasionali | Nucleoli +/- evidenti |
| Diatesi/Necrosi tumorale | +/- | +/- | +/- |
CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE NON CHERATINIZZANTE:
Si tratta della forma più diffusa di carcinoma della cervice. Le cellule tendono ad assumere dimensioni medio-grandi e si presentano in prevalenza in gruppi o con disposizioni sinciziali. Il citoplasma degli SCC non cheratinizzanti appare di solito cianofilo, denso e lievemente vacuolato. La vacuolizzazione del citoplasma può portare il citologo a prendere in considerazione una diagnosi di lesione ghiandolare, ma i criteri cellulari devono ricondurre a una categoria squamosa. I gruppi di cellule di SCC non cheratinizzanti si presentano in un foglietto “più piatto” con bordi citoplasmatici meno distinti rispetto all’adenocarcinoma e non mostrano le tipiche caratteristiche ghiandolari quali formazioni di rosette/acini, bordi con dentellature, differenziazioni colonnari o allungamento e affollamento dei nuclei.
I nuclei aumentano di dimensioni e presentano un rapporto nucleo/citoplasmico più simile a quello di una displasia moderata che a quello di un CIS. Gli aspetti classici di malignità del nucleo consentono di riconoscere un carcinoma da una lesione intraepiteliale squamosa. Il pattern della cromatina è piuttosto variabile e si presenta spesso vistosamente granulare e distribuito in modo irregolare con chiarificazione della paracromatina prominente. La membrana nucleare è marcatamente irregolare ed è comune osservare nucleoli grandi di forma irregolare. Queste caratteristiche consentono di formulare una diagnosi di malignità.
La diatesi tumorale è una caratteristica fondamentale del carcinoma invasivo. In linea di massima, tra il 50 e l’80% dei carcinomi invasivi presentano una diatesi negli strisci convenzionali . La frequenza della diatesi è simile nei campioni raccolti con il metodo ThinPrep® , ma il quadro tipico della diatesi/necrosi tumorale osservato nello striscio tradizionale viene alterato. Con il ThinPrep Pap Test la diatesi tende ad ripiegarsi su se stessa, formando frammenti “malmessi” che includono sangue, fibrina, proteine, necrosi dei tessuti e detriti cellulari e con un aspetto sfilacciato sui bordi. È possibile osservare anche il materiale che aderisce ai gruppi epiteliali.
I principali aspetti simili alla diatesi tumorale nel ThinPrep®Pap Test sono la citolisi, le infezioni e l’atrofia. Tutte queste condizioni rendono il fondo sporco e “malmesso” e, se osservate nel contesto con il materiale epiteliale presente, rendono comprensibile la causa dello sfondo. Come di consueto, il citologo non deve basare la propria diagnosi su un unico criterio. Se un fondo “malmesso” è l’unica caratteristica presente, anche qualora si tratti davvero di una diatesi, non è possibile formulare una diagnosi definitiva. Per fugare ogni dubbio, è necessario prendere in considerazione le caratteristiche morfologiche di malignità nel nucleo delle cellule epiteliali.
Le cellule sono in sincizi, in piccoli gruppi non coesi e singole.
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Il citoplasma è cianofilo e può apparire densamente vacuolato.
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Le cellule presentano marcate irregolarità della membrana.
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La cromatina è grossolana e distribuita non uniformemente (rimozione della paracromatina).
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Possono essere presenti macronucleoli.
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Può essere presente necrosi tumorale.
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Può essere presente diatesi tumorale.
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A differenza degli omologhi non cheratinizzanti , gli SCC cheratinizzanti presentano cellule squamose pleomorfe altamente cheratinizzate. Queste cellule possono variare notevolmente nella dimensione e nella forma e tendono a presentarsi singolarmente in piccoli gruppi o con disposizioni sinciziali.
Le cellule squamose con forme bizzarre (fuso, girino caudato, ecc.) presentano un’immagine caratteristica nel ThinPrep® Pap Test.
È possibile identificare con sicurezza queste alterazioni come un vero pleomorfismo e non come un artefatto dovuto al campionamento. L’eccessiva variabilità tra cellula e cellula per quanto riguarda la dimensione e soprattutto la forma consente di distinguere gli SCC cheratinizzanti dalle lesioni displastiche cheratinizzate. È possibile rilevare anche una variabilità simile nella dimensione e nella forma dei nuclei. I nuclei presentano una ipercromasia accentuata, detta a” macchia di inchiostro” e talvolta possono apparire come ” fantasmi ” a causa della notevole cheratinizzazione . Un’altra caratteristica osservata a causa della notevole cheratinizzazione sono le bolle cheratinizzate del citoplasma che si diramano dal corpo della cellula. Questa caratteristica contribuisce all’aspetto pleomorfo e ne facilita la differenziazione dalla paracheratosi atipica e dalle LSIL cheratinizzate.
Le cellule si presentano in prevalenza singole e in piccoli gruppi.
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Le cellule possono apparire fusate.
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Il citoplasma è denso, cheratinizzato e spesso pleomorfo.
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Le membrane nucleari sono spesso irregolari.
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I nuclei sono spesso a ” macchia di inchiostro”.
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In circa il 50% dei casi sono presenti necrosi e/o diatesi.
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CARCINOMA SQUAMOSO A PICCOLE CELLULE:
Il carcinoma a piccole cellule (cellule squamose) può essere identificato utilizzando il ThinPrep® Pap Test. Questo tipo di lesioni è costituito da cellule epiteliali piccole e scarsamente differenziate che a prima vista possono apparire relativamente uniformi. Un’importante caratteristica che segnala l’anomalia di queste cellule è un rapporto N/C estremamente elevato. Le cellule presentano un citoplasma scarso e fragile e possono contenere “nuclei striati” singoli e aggregati. I gruppi sinciziali possono assomigliare a gruppi ghiandolari, ma non hanno la rotondità e l’aspetto tridimensionale tipico dell’adenocarcinoma.
I nuclei sono piccoli, variano leggermente nella dimensione e la membrana nucleare è piuttosto regolare. Il pattern della cromatina si presenta spesso vistosamente granulare, ma tende a essere uniformemente distribuito e ipercromico. Grazie alla tecnica di fissaggio rapido utilizzata con il ThinPrep Pap Test, è possibile osservare i nucleoli.
Le cellule sono scarsamente differenziate con un rapporto N/C estremamente elevato.
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IMMAGINI VARIE
Strato di cellule squamose maligne non coese. È possibile notare i vacuoli che possono confondere la diagnosi.
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Strato di cellule squamose maligne non coese. È possibile notare i vacuoli che possono confondere la diagnosi.
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ASPETTI SIMILI/DIAGNOSI DIFFERENZIALI:
Il carcinoma a cellule squamose cheratinizzante pone meno problemi diagnostici rispetto agli SCC non cheratinizzante. Nel ThinPrep Pap Test, così come negli strisci convenzionali, la displasia di alto grado cheratinizzata può assomigliare a un carcinoma. È essenziale essere estremamente prudenti nella formulazione di questa diagnosi differenziale. Tuttavia, durante la descrizione degli elementi simili, verranno presi in considerazione gli elementi non cheratinizzati che talvolta rendono la formulazione della diagnosi estremamente difficoltosa e possono proporre diagnosi differenziali multiple.
| SCC non cheratinizzante | Riparazione | Adenocarcinoma | |
| Presentazione | Foglietti sinciziali con profondità di fuoco nel centro del gruppo e cellule piatte intorno al bordo, gruppi e alcune cellule singole. | Lembi piatti | Aggregati tridimensionali, cellule singole |
| Tipo di cellule | Cellule squamose | Cellule endocervicali/metaplastiche | Cellule ghiandolari |
| Citoplasma | Denso, talvolta vacuolato
Bordi del citoplasma irregolari e spigolosi Bordi piatti del gruppo con leggera profondità di fuoco al centro |
Sottile, vacuolato
Aspetto a “coltura dei tessuti” Piatto, staccato |
Discretamente vacuolato
Bordi degli aggregati distinti e con cellule prominenti Riunito |
| Nucleo | Angoli irregolari, aguzzi | Membrane uniformi, regolari | Membrane irregolari, ondulate |
| Cromatina | Aggregata, distribuita non uniformemente, chiarificazione della paracromatina | Uniforme, ipocromatica | Leggermente o vistosamente granulare, uniformemente distribuita, da ipo a ipercromica (colore grigio) |
| Nucleoli | Macronucleoli occasionali
Irregolari, singoli o multipli |
Prominenti e presenti in quasi tutte le cellule
Piccoli, uniformi, a volte multipli |
Macronucleoli prominenti
Grandi, rotondi |
Carcinoma a cellule squamose non cheratinizzate
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Riparazione
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Adenocarcinoma
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Possono verificarsi casi in cui, a causa della scarsa differenziazione di una lesione, non è possibile specificare il tipo epiteliale. Questa situazione può verificarsi sia con gli strisci convenzionali che con il ThinPrep® Pap Test. Tuttavia, se ci si attiene ai criteri descritti in precedenza, è più facile optare per la diagnosi corretta.
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- Clark, S et al: Invasive Squamous Cell Carcinoma in ThinPrep Specimens: Diagnostic Clues in the Cellular Pattern. Acta Cytologica 2000; 44:861 (Poster Presentation)
- Inhorn, SL et al: Validation of the ThinPrep Papanicolaou Test for Cervical Cancer Diagnosis. J. of Lower Genital Tract 1998; 2:208-212
- Hutchinson, ML, et al: Evaluation of Conventional versus ThinPrep Cervical Smears in a Population-Based Study of 10,000 Women in Costa Rica. Acta Cytologica 1995; 39:969