CARCINOMA ESCAMOSO
CARCINOMA ESCAMOSO
R. Marshall Austin, MD, PhD
El carcinoma de célula escamosa es la neoplasia maligna más común del cérvix uterino. Aunque no se requiere una subclasificación por el sistema Bethesda, es común subdividir clínicamente estos tumores en formas queratinizantes y no queratinizantes .
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Carcinoma escamoso
Carcinoma escamoso
Carcinoma escamoso
Mismo paciente, muestra partida
Antes de discutir las características específicas de cada tipo, podemos hacer unas observaciones generales. Las células de ambos carcinomas tanto queratinizantes como no queratinizantes son más grandes que las células de un carcinoma in situ y muestran características escamoides más definitivas. Son los rasgos citoplasmáticos que principalmente permiten al citotécnico diferenciar las lesiones en queratinizantes y no queratinizantes, mientras que la morfología nuclear apoya el diagnóstico de malignidad. En la extensión de Papanicolaou convencional a veces aparecen artefactos de secado y extendido que pueden distorsionar estas células cancerígenas y dificultar un diagnóstico correcto así como presentar abundante componente hemático que precipitará el artefacto de secado al aire y enmascarará las células. El proceso del Thinprep Pap Test permite que estos cambios pleomórficos se muestren sin más distorsión artefactual y también lisa algo de sangre que ayuda a prevenir condiciones que puedan enmascarara .
Los criterios para el Carcinoma Escamoso en ThinPrep Pap Test son los siguientes
| CARCINOMA ESCAMOSO NO KERANINIZANTE | CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE | CARCINOMA ESCAMOSO DE CÉLULA PEQUEÑA | |
| Tipo de Célula | Células escamosas no queratinizadas | Células escamosas queratinizadas y unas pocas no queratinizadas | Células escamosas indiferenciadas |
| Presentación del tejido | Predominantemente sincitios, células aisladas dispersas | Predominantemente células sueltas con pocos grupos | Células aisladas, grupos y sincitios |
| Presentación citoplasmática | Vacuolas, cianofílicas | Denso, queratinizado | Delicado, escaso, basófilo |
| Membrana Nuclear | Irregularidades en la membrana prominentes | Irregularidades en la membrana | Membrana nuclear suave o ligeramente irregular |
| Cromatina | Grosera y heterogéneamente distribuida, con aclaración de la paracromatina | Picnótico, hipercromático, pleomórfico | Grosera y generalmente homogéneamente distribuida, hipercromática |
| Nucleolos | Macronucleolos prominentes | Macronucleolos ocasionales | Nucleolos +/- visibles |
| Diátesis Tumoral/Necrosis | +/- | +/- | +/- |
CARCINOMA ESCAMOSO NO QUERATINIZANTE:
Es la forma más común de carcinoma en el cérvix. Estas células tienden a ser de tamaño medio o grande y se presentan principalmente en grupos o agrupaciones sincitiales. El citoplamsma de un carcinoma escamoso no queratinizante generalmente cianófilo y aparecerá denso y ligeramente vacuolado. Esta vacuolización del citoplasma puede provocar que el citotécnico considere un diagnóstico que implique lesión glandular pero los criterios celulares deben redirigirlo hacia una categoría escamosa. Los grupos de carcinoma escamoso no queratinizante se presentan en placas más planas con menos bordes citoplasmáticos diferentes al grupo que el adenocarcinoma y ausencia de verdaderas características glandulares como formaciones en rosetas o acinares, bordes en festón, diferenciación columnar o elongación y apelotonamiento de los núcleos.
Los núcleos están aumentados de tamaño con una relación N/C más cercana a una displasia moderada que a un carcinoma in situ. Los característicos rasgos nucleares clásicos de malignidad lo distinguen como carcinoma, más que como una lesión escamosa Intraepitelial. El patrón de cromatina es bastante variable presentándose más frecuentemente como groseramente granular e irregularmente distribuida con aclaración prominente de la paracromatina. La envoltura nuclear es altamente irregular y son comunes grandes nucleolos con formas irregulares. Estas caractetrísticas establecen el diagnóstico de malignidad.
La diátesis tumoral es una importante característica del carcinoma invasor. En global, entre 50% y 80% de los carcinomas invasores manifestarán una diátesis en las extensiones convencionales. La frecuencia de diátesis es similar en muestras recogidas con ThinPrep; sin embargo el patrón típico de extendido de la diátesis o necrosis tumoral que vemos en la extensión convencional está alterada. Con el ThinPrep Pap Test la diátesis tiende a agruparse sobre si misma, estando compuesta por restos «sucios» incluyendo sangre, fibrina y tiras de proteína, necrosis tisular y restos celulares, y se presenta con una apariencia raída, deshilachada, en los bordes. El material también puede ser observado adherido a los grupos epiteliales.
Las entidades clave parecidas para la diátesis tumoral en ThinPrep Pap Test son histolisis, infección y atrofia. Todas estas condiciones presentan un fondo sucio y cuando se haga el screening en un contexto de presencia de material epitelial nos ayudará a determinar la causa del fondo. Como en cualquier situación el citotécnico no debe basar su diagnóstico en un único criterio. Si un fondo sucio es la única característica presente, incluso si es verdaderamente diátesis, no debe darse el diagnostico definitivo. Son las características morfológicas de malignidad en el núcleo de la célula epitelial las que tienen la clave del diagnóstico definitivo.
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Las células están en sincitios, pequeños grupos poco cohesivos y sueltas. 40x
El citoplasma es cianófilo y puede aparecer densamente vacuolado. 40x
Las células tienen irregularidades prominentes en sus membranas. 60x
La cromatina es grosera y irregularmente distribuida (aclaración de la paracromatina) . 60x
Pueden presentar macronúcleos. 60x
Puede presentar necrosis tumoral. 20x
Puede presentar diátesis tumoral. 40x
El carcinoma escamoso queratinizante, a diferencia del no queratinizante, se presenta con células pleomórficas altamente queratinizadas. Estas células varían mucho en tamaño y forma y tienden a aparecer aisladas con pocos grupos o agrupamientos sincitiales.
Las células escamosas con formas bizarras – espiga, caudada, renacuajo, etc… son imágenes características presentes en ThinPrep® Pap Test. Los cambios pueden ser identificados con certeza como verdadero pleomorfismo y no debido a artefacto de extensión. La exagerada variabilidad de célula a célula tanto en tamaño como, y más importante, la forma celular, diferencia al carcinoma escamoso queratinizante de lesiones displásicas queratinizantes. También se observa variabilidad similar en tamaño y forma de los núcleos. Los núcleos muestran hipercromasia marcada, también llamada «en tinta china», y a veces pueden aparecer «células fantasma» a causa de la abundante queratinización. Otro rasgo observado debido a la abundante queratinización son las vesículas queratinizadas de citoplasma extendiéndose desde el cuerpo de la célula. Esta característica confiere una apariencia pleomórfica y ayuda a diferenciar el carcinoma escamoso de una paraqueratosis atípica y un LSIL queratinizante.
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Las células aparecen predominantemente aisladas o en pequeños grupos. 20x
El citoplasma es denso y queratinizado y a menudo pleomórfico. 40x
El citoplasma es denso y queratinizado y frecuentemente pleomórfico. 60x
Las membranas nucleares suelen ser irregulares. 60x
Los núcleos a menudo aparecen como núcleos en «tinta china» 60x
La necrosis y/o la diátesis puede estar presente aproximadamente el 50% de las veces 40x
CARCINOMA ESCAMOSO DE CÉLULA PEQUEÑA:
El carcinoma de célula pequeña (célula escamosa) se puede identificar utilizando el ThinPrep® Pap Test. Estas lesiones están compuestas por células epiteliales pequeñas, pobremente diferenciadas que a primera vista pueden aparecer relativamente uniformes Un rasgo importante a destacar es la atipia de estas células, con una relación N/C muy elevada. Muestran un citoplasma escaso de apariencia frágil y pueden incluso presentar núcleos desnudos sueltos y en grupos. Las agrupaciones sincitiales pueden imitar grupos glandulares pero carece de redondez y presentación tridimensional clásica del adenocarcinoma.
Los núcleos son pequeños y varían ligeramente en tamaño con la membrana nuclear completamente lisas. El patrón de cromatina suele ser groseramente granular pero tiende a ser homogéneamente distribuida e hipercromática. A causa de la técnica de rápida fijación utilizada con el ThinPrep Pap Test, se pueden observar nucleolos
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Las células son pobremente diferenciadas con una relación N/C muy elevada .
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IMÁGENES VARIADAS
Hojas poco cohesivas de células escamosas malignas. Observar las vacuolas que pueden confundir el diagnóstico.
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Las clásicas agrupaciones célula en célula aparecen frecuentemente en el carcinoma escamoso. 60x
ENTIDADES PARECIDAS/DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
El Carcinoma escamoso queratinizante tiene menos problemas diagnósticos que un carcinoma escamoso no queratinizante. Una displasia de alto grado queratinizante puede imitar un carcinoma tanto en el ThinPrep Pap como en las extensiones convencionales. Se aconseja precaución en la interpretación en este sentido. Por lo tanto, describiendo entidades parecidas, nos ocuparemos de las entidades no queratinizantes que a veces resultan mucho más problemáticas a la hora de diagnosticar y pueden tener múltiples diagnósticos diferenciales.
| Carcinoma Escamoso no queratinizante | Reparación | Adenocarcinoma | |
| Presentación | Placas sincitiales con profundidad de foco en el centro del grupo y células suaves alrededor del borde, grupos y algunas células sueltas | Placas planas | Grupos tridimensionales, células aisladas |
| Tipo celular | Células escamosas | Células Endocervicales/metaplásicas | Células Glandulares |
| Citoplasma |
Denso, algunas veces vacuolado
Bordes citoplasmáticos angulados, irregulares suave alrededor de los bordes del grupo con ligera profundidad de foco en el centro |
Fino, vacuolado
Apariencia de cultivo de tejido plano, estirado |
Discretas vacuolas
Bordes celulares marcados, diferentes en los grupos Redondeado |
| Núcleo | Irregular, ángulos afilados (angulados) | Uniforme, membranas suaves | Irregulares, membranas onduladas |
| Cromatina | Agrupada, irregularmente distribuida, aclaración de la paracromatina | Uniforme hipocromático | Fina o groseramente granular, distribuida regularmente, hipo o hipercromático |
| Núcleo | Ocasionales, macronucleolos
Irregular, simple o múltiple |
Prominente y presente en casi todas las células
Pequeños, uniformes, a veces múltiples |
Prominentes macronucleolos
Grandes, redondos |
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Carcinoma Escamoso no queratinizante
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Reparación
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Adenocarcinoma
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Hay situaciones en las que, a causa de la pobre diferenciación de la lesión, el tipo epitelial no se puede especificar. Esta situación es la misma tanto en las extensiones convencionales como en ThinPrep. Sin embargo, si tenemos en cuenta los criterios recomendados que determinamos anteriormente, seremos más capaces de decidir a favor de un diagnóstico correcto.
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- Clark, S et al: Invasive Squamous Cell Carcinoma in ThinPrep Specimens: Diagnostic Clues in the Cellular Pattern. Acta Cytologica 2000; 44:861 (Poster Presentation)
- Inhorn, SL et al: Validation of the ThinPrep Papanicolaou Test for Cervical Cancer Diagnosis. J. of Lower Genital Tract 1998; 2:208-212
- Hutchinson, ML, et al: Evaluation of Conventional versus ThinPrep Cervical Smears in a Population-Based Study of 10,000 Women in Costa Rica. Acta Cytologica 1995; 39:969