Unauffällige Befunde
Unauffällige Befunde
Jacalyn L. Papillo, BS, CT(ASCP) & Pamela Smith Piraino, CT(ASCP)
Die diagnostische Kategorie „negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität“ des Bethesda Systems 2001 umfasst eine Vielzahl benigner Befunde, denen ein breites Spektrum morphologischer Veränderungen entspricht. Ihre Gemeinsamkeit ist das Fehlen von Veränderungen, welche für die Diagnose atypischer Plattenepithelzellen unklarer Bedeutung (ASC-US) oder höhergradiger Befunde nötig sind. Faktoren wie das Alter, der Zeitpunkt der letzten Periode, hormonelle Einflüsse, Infektionen sowie atypische Vorbefunde oder deren Behandlung können das zytologische Erscheinungsbild von Zellen verändern. Aktuelle klinische Informationen sind wichtig und sollten bei der Diagnosestellung berücksichtigt werden.
Egal ob man den ThinPrep® PapTest oder den konventionellen Pap-Abstrich verwendet, es ist absolut erforderlich, eine klare Vorstellung davon zu haben, was „normal“ ist. Wie aus den mikroskopischen Fotografien des vorhergehenden Kapitels zur Präparateadäquanz hervorgeht, verändert das ThinPrep® Verfahren die zytologische Darstellung von normalen Plattenepithelien und endozervikalen Zellen nicht wesentlich. Aufmerksamkeit ist allerdings erforderlich bei den folgenden Konditionen: Atrophie, Schwangerschaft, postpartale Zellveränderungen, Zytolyse, tubare Metaplasie, Zellen des unteren Uterinsegments und gutartige Endometriumzellen.
Atrophie
Die fortschreitende Atrophie während der Perimenopause und der Menopause zeigt sich in einer Abnahme der Epitheldicke. Dies führt häufig bei der Abstrichentnahme zu einem entsprechenden Rückgang der Zellzahl der abgeschilferten Zellen. Die Zellreifung ist verzögert, so dass Parabasalzellen zum dominierenden Zelltyp werden. Parallel zu dieser Veränderung des hormonellen Status kann der Abstrich mehr Glykogen, Zelldegeneration und Nacktkerne enthalten. Meist findet sich ein feinkörniger Hintergrund von zellulärem Niederschlag. Oft liegt ein entzündliches Zellbild vor und manchmal ist der Hintergrund blutig. Durch Degeneration bedingte, geringe Veränderungen der Kernmembran können zur Überdiagnose „Atypie“ führen. Es ist wichtig, Kerngröße, Kern-Plasma-Relation und Chromatinmuster sorgfältig zu bewerten bevor man bei einem atrophischen Abstrich zu einer zytologischen Diagnose ASC-US oder höhergradige Veränderung kommt. Bei einer Atrophie mit SIL sollte eine Subpopulation atypischer Zellen eine erhöhte Kern-Plasma-Relation, Hyperchromasie und unregelmäßige Kernmembranen aufweisen.
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Entzündlicher Hintergrund, verringerte Ausreifung und leichte degenerative Veränderungen.
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Parabasalzellen kommen in Zellverbänden und einzeln vor.
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Normale Endozervikalzellen sind in gut erhaltenen atrophischen Abstrichen oft leicht zu erkennen.
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Beachten Sie die niedrige Kern-Plasma-Relation und die degenerativen degenerative Vakuolen (nicht zu verwechseln mit HPV-assoziierten Veränderungen).
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Beachten Sie die erhöhte Kern-Plasma-Relation, die Hyperchromasie und die unregelmäßigen Kernmembranen in den HSIL-Zellen.
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Schwangerschaft
Die zytologischen Bilder während extremer hormoneller Stimulation wie z. B. während der Schwangerschaft sind sowohl in konventionellen Pap-Abstrichen wie auch in ThinPrep®-Präparaten ähnlich. Während der Schwangerschaft sollte sorgfältig darauf geachtet werden, glykogenhaltige Zellen von echten Koilozyten mit HPV-assoziierten Veränderungen zu unterscheiden. Ein Fehlen von Kernunregelmäßigkeiten und eine weiche, rundliche Vakuolisierung deuten auf Glykogen hin, während abnorme Kerne von einem scharf begrenzten Hof umgeben sind, welcher durch HPV verursacht wird.
Glykogenhaltige Intermediärzellen die man während der Schwangerschaft sehen kann.
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Postpartale Zellveränderungen
Postpartal und während der Stillzeit (während ca 6 – 8 Wochen) dominiert das hormonelle Muster einer geringen plattenepithelialen Zellausreifung. Parabasale Zellen kommen reichlich vor, meist zeigen sie eine Einzellagerung. Ebenso kann Glykogen vorhanden sein. Ein Hintergrund entzündlicher Zellen und reaktiver Veränderungen ist oft vorhanden und kann erhöhte Aufmerksamkeit erfordern. Die Beachtung strikter zytologischer Kriterien (das Fehlen einer erhöhten Kern-Plasma-Relation, eines atypischen Chromatinmusters und unregelmäßiger Kernmembranen) sollte die Überdiagnose einer zellulären Atypie ausschließen.
Postpartum Zellbild mit einzeln gelagerte Parabasalzellen und ein entzündlicher Hintergrund.
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Starke Vergrößerung parabasaler Zellen postpartal. Beachten Sie das Glykogen in den Zellen und die niedrige Kern-Plasma-Relation.
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HSIL in einem postpartalen Abstrich. Beachten Sie die erhöhte Kern-Plasma-Relation und das atypische Chromatinmuster in den HSIL-Zellen im Vergleich zu den Parabasalzellen, gut sichtbar schon bei geringer Vergrößerung.
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Zytolyse
Das vertraute Zellmuster mit Nacktkernen, Superfizial- und Intermediärzellen und Döderleinbakterien sowie einer laktobazilleninduzierten Zytolyse, kann auf ThinPrep®-Abstrichen mit geringer Vergrößerung leicht gefunden werden. Die Bakterien können in Schleim gefangen sein oder Plattenepithelien überlagern.
Nacktkerne vorhanden sowie Intermediärzellen, von Döderleinbakerien überlagert. 60X
Tubare Metaplasie
Eine tubare Metaplasie ist charakterisiert durch Zylinderzellen mit pleomorphen, hyperchromatischen Kernen mit erhöhter Kern-Plasma-Relation. Wie bei konventionellen Pap-Abstrichen können Zellen einer tubaren Metaplasie gelegentlich mit atypischen Endozervikalzellen und sogar Zellen eines Adenocarcinoma in situ verwechselt werden. Um eine Überdiagnose zu vermeiden, achten Sie auf das Vorhandensein diskreter zytoplasmatischer Vakuolen, von Terminalplatten und Zilien.
Ein Streifen von Drüsenzellen mit hyperchromatischen Kernen und Kerndrängeln. Eine genaue Betrachtung zeigt deutliche Zytoplasmavakuolen und Zilien, Hinweise auf eine mögliche tubare Metaplasie.
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Zellen des unteren Uterinsegments
Im Rahmen des zunehmenden Bestrebens der Einsendern adäquate Abstriche zu entnehmen, kann aggressive Zellentnahme dazu führen, dass Zellen des unteren Uterinsegments in zervikovaginalen Abstrichen zu finden sind. Die Zellen des unteren Uterinsegments kommen im Allgemeinen eher als Gewebsfragment denn als Einzelzellen oder kleine Zellverbände vor. Das Fragment hat regelmäßig angeordnete Kerne, Nukleoli können vorhanden sein. Eine Faltung des Fragments kann einen dreidimensionalen Eindruck hervorrufen.
Ein Verband von Zellen des unteren Uterinsegment, der sich gefaltet hat, was zu einem dreidimensionalen Erscheinungsbild führt.
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Diese Zellen können prominente Nukleoli aufweisen.
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Benigne Endometriumzellen
Endometriumzellen können ein breites Spektrum von Kern- und Zellgrößen besitzen. Auch ihre räumliche Anordnung kann sehr unterschiedlich sein. Gruppen von Endometriumzellen neigen dazu, sich in der ThinPrep®-Fixierungslösung abzurunden. Die Kerne sind gut erhalten und erscheinen prominent mit betontem, aktivem Chromatin; häufig findet man Chromozentren.
Bethesda 2001 empfiehlt die Erwähnung von benigne erscheinenden abgeschilferten Endometriumzellen bei Frauen ab 40 Jahren unabhängig von der Anamnese. Zu diesem Zweck wurde in das Bethesda-Lexikon 2001 die allgemeine Kategorie „Andere“ eingefügt. Histiozyten, Stromazellen und abgestrichene Endometriumzellen haben nicht die gleiche Bedeutung wie abgeschilferte Endometriumzellen und sollten nicht im gleichen Kontext berücksichtigt werden. Obwohl sie meist benigne sind, kann der Nachweis von Endometriumzellen, vor allem wenn er nicht mit der Menstruation verbunden ist oder nach der Menopause, auf das Risiko für eine Neoplasie des Endometriums hinweisen.
Drüsenzellverbände des Endometrium mit 3-dimensionaler Gewebearchitektur und distinkten Chromozentren gefunden werden. Gelegentlich helfen bohnenförmige Kerne bei der Diagnose, ebenso der Vergleich der Kerngröße mit der von Intermediärzellen.
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Dreidimensionale Zellhaufen aus Endometriumzellen mit runden und elongierten Kernen, blassem, feinem und gleichmäßig verteiltem Chromatin und vereinzelten Chromozentren. Die Kerngröße entspricht der von Intermediärzellkernen.
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Abgebildet ist ein abgerundeter Verband von Endometriumzellen mit Erythrozytenschatten im Hintergrund. Das Chromatin ist gleichmäßig verteilt, vereinzelt sind Chromozentren zu sehen.
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Endometriumzellen können sich auch in lockerer Verbandsstruktur von Zellen mit weitem, teils vakuolisiertem Zytoplasma darstellen. Runde bis ovale, teils bohnenförmige Kerne, sind gut zu sehen.
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Ein lockerer Zellverband mit bohnenförmigen elongierten oder spindeligen Kerne und längsgerichteteten Furchungen der Kernmembran. Die Kerngröße ist ähnlich oder kleiner als der Referenzzellkern einer Intermediärzelle.
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Eine kleine Gruppe von oberflächlichen Stromazellen mit schaumigem, vakuolisiertem Zytoplasma, sie ist nicht von Histiozyten zu unterscheiden.
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Endometriumzellen können zusammen mit einer HSIL vorkommen (geringe Vergrößerung). Beachten Sie das plattenepitheliale Zytoplasma und die erhöhte Kern-Plasma-Relation bei den HSIL-Zellen, gegenüber den drüsigen Verbänden endometrialer Zellen mit dreidimensionaler Gewebearchitektur.
Ein synzytialer Verband von HSIL-Zellen bei starker Vergrößerung. Um diese Zellen von Endometriumzellen zu unterscheiden, sollten Sie das atypische Chromatin, die vergrößerten Kerne und den Verlust der Polarität beachten.
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MIKROORGANISMEN UND ANDERE NICHTNEOPLASTISCHE BEFUNDE
Alle Infektionserreger, die häufig im konventionellen Pap-Abstrich gefunden werden, können auch auf ThinPrep®– Abstrichen leicht erkannt werden, da ihre Morphologie, und die Darstellung der assoziierten zellulären Veränderungen, durch die sofortige Nassfixierung des ThinPrep®– Verfahrens oft optimiert werden. Erkennungsmerkmale und -muster bleiben bei der Aufbereitung erhalten und können beim Screenen des ThinPrep® -Abstrichs identifiziert werden.
Trichomonaden
Trichomonaden
Gleiche Patientin, gesplittetes Probenmaterial
Trichomonas vaginalis
Trichomonaden können in ThinPrep®-Präparaten etwas kleiner erscheinen als auf dem konventionellen Pap-Abstrich. Durch die schnelle Fixierung haben die ThinPrep® Pap Test-Präparate Ähnlichkeit mit einem Nativpräparat in der Arztpraxis.
Obwohl proportional kleiner, behalten die Organismen ihre charakteristische innere Struktur und häufig sogar ihre Geißeln, welche die Diagnose untermauern. Zwei Merkmale, die man charakteristischerweise auf ThinPrep®-Präparaten findet, sind hilfreich für den Nachweis von T. vaginalis: die Trichomonaden treten entweder als Einzelorganismen, in auffallenden Gruppen oder in Mikrokolonien auf. Häufig überlagern sie Epithelzellen oder lagern dicht aneinander.
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Candida
Das „Aufspießen“ der gefalteten Epithelzellen entlang der Längsachse des Myzels ist der erste klare Hinweis, dass Candida auf dem ThinPrep®– Präparat vorhanden ist. Pseudoseptierte Hyphen und sprossende Hefen sind erhalten und können gut entdeckt werden. In Abhängigkeit von der Biologie der Patientin, kann die Färbung von farblos über eosinophil zu graubraun variieren. Häufig berichten Laboratorien nach Einführung des ThinPrep® PapTests über eine höhere Candida-Nachweisrate.
“Aufspießen“ von Plattenepithelien entlang ihrer Längsachse durch Candida.
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Pseudohyphen, Hyphen und Knospungen sind diagnoseweisend.
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Herpes Simplex Virus
Die klassischen Charakteristika der Herpes-Virus-Infektion bleiben erhalten und können leicht auf den ThinPrep® -Präparaten erkannt werden. Zelluläre Veränderungen wie Vielkernigkeit, Kernmolding, Mattglasphänomen, Chromatinmarginalisierung und intranukleäre virusbedingte Einschlüsse helfen bei der Diagnose.
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Intranukleäre Einschlüsse, Vielkernigkeit und Mattglasstruktur des Chromatins kennzeichnen eine Herpes-simplex-Virus-Infektion.
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Actinomyces
Zarte und dichte Büschel fadenförmiger Bakterien mit begleitenden Schwefelgranula erlauben einen leichten Nachweis der Mikroorganismen. Bei Benutzung eines IUPs oder Pessares, ist die Actinomyces-Infektion eine häufige Begleiterscheinung.
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IUP-bedingte Veränderungen
Bei Patientinnen mit einem IUP findet man gelegentlich einzelne oder in Gruppen gelagerte Drüsenzellen, mit einer erhöhten Kernplasmarelation. Nukleoli können vorhanden sein, und prominente Vakuolen können den Zellen das Aussehen von Siegelringzellen verleihen. Um die Diagnose einer AGUS zu vermeiden, müssen die Zellveränderungen mit der Anamnese der Patientin korreliert werden. Diese Veränderungen werden häufig von einer Actinomyces-Infektion begleitet.
Einzelne Zellen mit erhöhter Kernplasmarelation. Die leichte Hyperchromasie und die geringen Unregelmäßigkeiten der Kernmembran stellen zelluläre Veränderungen dar, die durch ein IUP verursacht werden können.
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Veränderungen der Vaginalflora, die auf eine bakterielle Kolpitis hinweisen
Plattenepithelien können mit Kokken bedeckt sein, während die normalen Laktobazillen fehlen. Die Diagnose einer bakteriellen Kolpitis kann durch eine Bakterienkultur bestätigt werden.
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Chronische follikuläre Zervizitis
Der Nachweis von Lymphozyten und blastären Zellen, in Begleitung von Sternhimmel-Makrophagen kann auf eine chronisch entzündliche Veränderung oder die Ruptur eines Lymphfollikels während der Probenentnahme hinweisen. Auf dem ThinPrep®-Abstrich erscheinen die Lymphozyten einer chronisch follikulären Zervizitis im Allgemeinen in kleinen Gruppen zusammengelagert. Der Nachweis von Sternhimmel-Makrophagen hilft bei der Diagnose.
Lymphozyten und Sternhimmel-Makrophagen bei einer chronisch follikulären Zervizitis.
Strahlenbedingte Zellveränderungen
Nach Strahlentherapie werden auf ThinPrep® Pap Test-Abstrichen die gleichen Zellveränderungen wie bei konventionellen Präparaten gesehen. Die Zellen können vergrößert sein, Vielkernigkeit, Vakuolisierung, Bichromasie und Chromatinveränderungen aufweisen. Phagozytierte Entzündungszellen können ebenfalls vorhanden sein.
Vielkernigkeit, Vakuolisierung, verändertes Chromatin und Einschlüsse von Entzündungszellen sind nach Strahlentherapie oft vorhanden.
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Atrophie mit Entzündungszeichen
Konventionelle Pap-Abstriche von Patientinnen mit atrophischem Genitale enthalten meist einen gleichmäßig feinkörnigem Niederschlag im Hintergrund und degenerierte Entzündungszellen. Bei ThinPrep®-Abstrichen ist dieser Niederschlag zwar erhalten, aber häufig in kleinen Nestern entlang atrophischer Epithelien zusammengelagert.
Abstrich einer atrophischen Patientin, der Entzündungszellen und Niederschlag im ThinPrep® Pap Test enthält.
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Deziduale Veränderungen
Gegen Ende der Schwangerschaft (oder postpartal) können bei den Patientinnen Zellveränderungen gefunden werden, die eine hochgradige Dysplasie imitieren. Die morphologischen Charakteristika dezidualer Veränderungen in ThinPrep® Pap Test-Abstrichen sind ähnlich denen wie im konventionellen Abstrich.
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Regeneration
Die Kriterien, nach denen reparative Prozesse auf ThinPrep® – Präparaten klassifiziert werden, ähneln denen des Bethesda-Systems (1994):
- Minimale Kernvergrößerung (11/2 bis 2 x normaler Intermediärzellkern)
- Zwei- und Mehrkernigkeit kann auftreten
- Leichte Hyperchromasie kann vorhanden sein
- Chromatin feingranuliert, gleichmäßig verteilt
- Kernpyknose und Karyorrhexis können vorkommen
- Glatte Kernmembranen
- Prominente einzelne oder multiple Nukleoli
- Flache Zellverbände mit erhaltener Polarität; die Zellgruppen können sich bei der Flüssigfixierung abrunden
- Mitosen und Einzelzellen können beobachtet werden
- Häufig begleitet von Granulozyten, anderen entzündlichen Veränderungen und/oder Mikroorganismen
Regeneration kann sich darstellen mit prominenten, manchmal multiplen Nukleoli.
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Regenerationszellen haben zarte Kernkonturen und innerhalb des Verbandes ist die Polarität der Gruppe erhalten.
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Regenerationsepithel kann Mitosen und Makronukleoli enthalten.
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Regeneration zeigt häufig eine „fischzug-ähnliche“ Gewebsarchitektur. Die Polarität ist erhalten und die Kern-Plasma-Relation liegt im normalen Bereich.
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- Biscotti CV, et al: Thin-layer Pap test vs conventional Pap smear: Analysis of 400 split samples. J Reprod Med 2002;47(1):9-13.
- Lee KR, et al: Comparison of conventional Papanicolaou smears and a fluid-based, thin-layer system for cervical cancer screening. Obstet Gynecol 1997;90:278-284.
- Solomon, Diane, et al: The 2001 Bethesda System, terminology for reporting results of cervical cytology, JAMA 2002;287(16): 2114-2119.