PLATTENEPITHEL
PLATTENEPITHEL
AUFFÄLLIGE PLATTENEPITHELIEN
Richard A. Smith, MD, PhD
Keine diagnostische Einstufung löst mehr Diskussionen aus als die der atypischen Plattenepithelzellen (ASC). Die revidierte Klassifikation des Bethesda-Systems (TBS) 2001 hat neue Termini geschaffen. Das TBS sagt aus, dass die ASC-Kategorie in Betracht gezogen werden sollte, wenn Auffälligkeiten des Plattenepithels vorliegen, die ausgeprägter sind als jene, welche reaktiven Veränderungen zugeordnet werden, aber qualitativ oder quantitativ nicht die diagnostischen Kriterien für eine niedriggradige oder hochgradige intraepitheliale Läsion erfüllen. Weiterhin legt das TBS Wert darauf, diese Diagnose als „unklare Ätiologie“ (ASC-US) oder als „HSIL kann nicht ausgeschlossen werden“ (ASC-H) einzustufen.
Die richtige Einstufung von ASC ist eine Herausforderung für Zytologieassistenten/innen, Zytologen und Pathologen. Ein Kapitel über die morphologischen Kriterien von ASC zu schreiben ist in Anbetracht der Subjektivität dieser Interpretation ebenfalls eine schwierige Aufgabe. Seit der Einführung des TBS haben Zytologen bei der Bewertung des konventionellen Pap-Abstrichs diese Kategorie als ein „Sammelbecken“ für Abstriche benutzt, die schwierig einzustufen sind.
Die dem konventionellen Pap-Abstrich eigenen Artefakte, wie Luftrocknung oder partiell überlagerte Zellen, können zu einer ASC-Diagnose führen. Der Grad der in reaktiven Zellen vorhandenen Atypie mag ebenfalls durch Lufttrocknung oder Ausstreichen überzeichnet werden. Diese Probleme führen zu Artefakten, welche es Zytoassistenten/innen, Zytologen und Pathologen schwer machen, die Kerndetails der fraglichen Zellen adäquat zu sehen, was zu einer unklaren Diagnosestellung führt
Die sofortige Nassfixierung des ThinPrep®-Verfahrens kann es dem/der Zytologieassistenten/in, dem Zytologen oder Pathologen erlauben, sich von dem „ASC-Sammelbecken“ zu verabschieden und besser zwischen reaktiven Veränderungen, eindeutiger plattenepithelialer Atypie und Dysplasien zu unterscheiden. Dies bedeutet nicht, dass ASC-Bewertungen durch die Einführung des ThinPrep® PapTests eliminiert werden, aber das Laborpersonal hat die Möglichkeit, seine morphologischen Kriterien zu verfeinern und damit bestimmte ASC-Fälle zu eliminieren, deren Ursache in einer unzureichenden Aufbereitung liegt, und die Fälle besser zu erfassen, die Auffälligkeiten beinhalten.
ASC-US
ASC-US
Gleiche Patientin, gesplittetes Material
Der ThinPrep® PapTest minimiert die problemträchtigen Artefakte, welche dem Ausstrichpräparat und der Sprayfixierung inhärent sind. Dies erlaubt eine adäquate Betrachtung des Kerns, was die Findung einer definitiven Diagnose anhaften. Die Epithelzellen die in die ASC-Kategorie eingestuft werden, sind meistens reife Plattenepithelien und Metaplasien, die minimale Veränderungen aufweisen, welche für eine LSIL- oder HSIL-Diagnose nicht ausreichen. Die Kerne sind leicht vergrößert und diese Vergrößerung bezieht sich auf die normalen Vertreter des gleichen Zelltyps. Die Kerne können leichte Unregelmäßigkeiten der Kernmembran aufweisen, diese sind aber meist glatt. Wenn es sich um Metaplasiezellen handelt, muss man darauf achten, dass die Unregelmäßigkeiten nicht darauf zurückzuführen sind, dass eine Vakuole(n) den Kern in eine abweichende Form drückt. Das Chromatinmuster ist fein granulär und gleichmäßig verteilt. Chromozentren oder Nukleoli sind meist unverdächtig oder fehlen, außer/es sei denn eine reaktive Veränderung tritt zusammen mit der Atypie auf. Hier muss die Differentialdiagnose einer reaktiven Veränderung unter dem Aspekt des Vorkommens oder des Fehlens der anderen Kriterien neu geprüft werden.
Bei konventionellen wie bei ThinPrep®-Abstrichen kann eine ASC-Interpretation aus jeder von mehreren unterschiedlichen zellulären Veränderungen hervorgehen. Dazu gehören u. a. plattenepitheliale Zellveränderungen, die atypische Metaplasie und atypische Parakeratose. Nachfolgend die Kriterien für ACS im ThinPrep® PapTest sind die Folgenden:
Die Zellen liegen im Wesentlichen einzeln und in wenigen Sheets.
40X
Die Kerne sind 2½ bis 3x so groß wie die normaler Intermediärzellen oder 1½ bis 2x so groß
wie die von Metaplasiezellen.
40X
Leichte Zunahme der Kernplasmarelation.
40X
Die Kernmembranen sind glatt bis leicht unregelmäßig.
60X
Das Chromatin ist feinkörnig und gleichmäßig verteilt.
60X
Eine nukleäre Hyperchromasie besteht nur leicht oder fehlt.
40X
Nukleoli oder Chromozentren sind unauffällig oder fehlen.
40X
HPV-assoziierte zytopathogene Effekte und/oder Doppelkernigkeit können auf HPV-assoziierte Veränderungen hinweisen, reichen aber nicht zur Diagnose einer LSIL.
60X
Doppelkernigkeit ist eine Begleiterscheinung einer HPV-Infektion, sie kann aber auch das Resultat eines reaktiven Prozesses sein.
20X
Eine atypische Parakeratose kann sich mit einer minimalen zellulären Pleomorphie, einer leichten Zunahme der Kerngröße und vesikulärem Chromatin aufweisen.
40X
Abnorme Metaplasiezellen mit leicht erhöhter Kern-Plasma-Relation, leichten Unregelmäßigkeiten der Kernmembran, leichter Hyperchromasie und Trichomonaden. Eine Biopsie ergab eine atypische Metaplasie.
60x
Atypische Metaplasiezellen mit leicht erhöhter Kern-Plasma-Relation, Hyperchromasie und leichten Membranunregelmäßigkeiten. Eine Biopsie ergab eine mäßige Dysplasie (CIN II) und eine akute und chronische Entzündung.
60x
LOOK-ALIKE:
| REAKTIV | ASC-US | LSIL | |
| Kern | 1,5-2x vergrößert, flach | 2 -3x vergrößert, flach bis minimale Raumtiefe | 3-4x vergrößert, geringe Raumtiefe |
| Kernmembran | Glatt | Glatt bis leicht irregulär | Glatt bis leicht irregulär |
| Chromatin | Feinkörnig, gleichmäßig verteilt | Feinkörnig, gleichmäßig verteilt | Etwas grobkörniger, gleichmäßig verteilt |
| Nukleoli/Chromozentren | Klein bis auffällig, manchmal multipel | Auffällig oder fehlend | Fehlend |
| Zytoplasmatische Merkmale | Perinukleäre Halos | Fragliche Vakuolen | Diagnostische HPV-Vakuolen |
| Bichromasie | Kann vorhanden sein | Fehlend | Fehlend |
Die folgenden Bilder sind ThinPrep® Pap Test-Abstriche die am ehesten als reaktive Veränderungen, ASC-US und LSIL interpretiert werden können.
Reaktive Veränderungen
20x
ASC-US 60x
LSIL 40x
Wie bereits erwähnt, werden ASC-Befunde durch die Einführung des ThinPrep® Pap Tests nicht eliminiert. Die verbesserte Erhaltung der Zellen bei der Flüssigfixierung kann im Gegenteil sogar zur Überinterpretation von Kerngröße und Chromatin als ASC führen, wenn man nicht mit den im Kapitel „mikroskopische Beurteilung von ThinPrep®-Präparaten“ erörterten Folgen der Flüssigfixierung vertraut ist. Es kommt vor, dass das Laborpersonal direkt nach der Einführung des ThinPrep® Pap Tests vorübergehend eine Zunahme der ASC-Befunde bemerkt. Wenn dann erste Erfahrungen mit der neuen Methode gemacht wurden, sinkt die ASC-Rate unter jene beim konventionellen Pap-Abstrich.
Solange ASC eine Kategorie des TBS ist, wird es von Zytologen aufgrund der inhärenten Subjektivität der menschlichen Diagnosestellung und der variablen Interpretation diagnostischer Kriterien benutzt werden. Ebenfalls wesentlich ist in diesem Zusammenhang die Biologie humaner Papillomviren (HPV), welche morphologische Irritationen in Zellen verursachen, die geringgradiger sind als die einer LSIL. Die morphologischen Veränderungen, die durch HPV verursacht werden, werden detaillierter im Abschnitt über LSIL behandelt. Die Rolle dieser Viren bei der Entstehung von ASC hat die Möglichkeit geschaffen, das relative Risiko von ASC-Veränderungen durch sekundäre Testung von Hoch- vs. Niedrigrisiko-HPV-Typen aus dem ThinPrep® Pap Test-Gefäß zu bestimmen.
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