Zytologie durch Feinnadelaspiration
SCHILDDRÜSE
Helen H. Wang, MD, DrPH
Einführung
Schilddrüsenknoten sind mit einer jährlichen Inzidenzrate von 4–8 % ein verbreiteter klinischer Befund. [1]. [1] Bei den meisten Patienten mit einem Schilddrüsenknoten besteht der erste Test in einer Feinnadelaspiration (FNA) der Schilddrüse, da dies ein sicheres und kostengünstiges Verfahren ist, und besser als alle übrigen Tests zur Auswahl der Patienten geeignet, bei denen ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist. [2]. Aus diesem Grund dürften die bei weitem häufigsten FNA-Präparate in einem zytologischen Labor aus Schilddrüsen-FNAs stammen. Obwohl seit den 70er Jahren auf breiter Front anerkannt und praktiziert, sind Verarbeitung und Befundung von Schilddrüsen-FNAs noch immer umstritten.
Probenentnahme und -verarbeitung
Ein Schilddrüsen-Feinnadelaspirat wird je nach Größe der Neoplasie unter Palpations- oder Ultraschallkontrolle entnommen. Beide Proben werden gleich verarbeitet, d.h., es werden herkömmliche Direktausstriche aus dem Aspirat angefertigt oder das Aspirat wird in eine Konservierungslösung eingespült, um eine „liquid-based“ Präparation durchzuführen. Zwei Studien, in denen die Genauigkeit von ThinPrep® Präparaten mit der Zuverlässigkeit herkömmlicher Ausstriche aus Schilddrüsen-FNAs verglichen wurde, ergaben, dass beide Verfahren eine für Neoplasien der Schilddrüse vergleichbare Genauigkeit aufweisen, [3, 4] obwohl eine von ihnen zeigte, dass ThinPrep-Präparate eine geringere Gesamtübereinstimmung mit histologischen Diagnosen zeigten als Direktausstriche, insbesondere beim Nachweis der chronischen lymphozytären Thyreoiditis (62 % mit ThinPrep gegen 92 % mit Direktausstrich). [4] Darüber hinaus wurde von einigen Autoren zu bedenken gegeben, dass ThinPrep-Präparate weder diffuses noch wässriges Kolloid nachweisen. wässriges Kolloid nachweisen. [3, 5] In einer Studie von Tulecke et al. wurde aufgezeigt, dass das „seidenpapierähnliche Material“ auf ThinPrep einer reichlichen Menge Kolloid in Histologiepräparaten entspricht; vermutlich handelt es sich hierbei um wässriges Kolloid. [6]. Insgesamt scheint bei ThinPrep weniger Kolloid vorhanden zu sein als in herkömmlichen Abstrichen. Jedoch ist ThinPrep sowohl bei alkoholfixierten als auch luftgetrockneten herkömmlichen Ausstrichpräparaten darin überlegen, die für die Diagnostik papillärer Karzinome wesentliche Kernmerkmale darzustellen. Andererseits scheinen bei ThinPrep, leichter als in herkömmlichen Ausstrichen, Follikel aufzubrechen, und Follikelzellen sich in Verbänden, Gruppen oder sogar einzeln darzustellen.
Befundung
Die Literatur enthält zahlreiche Vorschläge und Berichte über Befundungssysteme. Unserer Erfahrung nach ist ein Befundungssystem auf Basis der Wahrscheinlichkeit, ein Karzinom histologisch nachzuweisen, sowohl für Pathologen als auch Kliniker hilfreich.
Positiver Befund einer Malignität
Proben, die in diese Kategorie fallen, repräsentieren Fälle, in denen praktisch zu 100 % ein Malignom gefunden wird. Das papilläre Karzinom ist das häufigste Malignom der Schilddrüse und aufgrund seiner speziellen nukleären Merkmale in zytologischen Präparaten leicht zu identifizieren. Sonstige zytologisch mit großer Genauigkeit diagnostizierbare Malignom sind medulläre Karzinome, Lymphome und Karzinommetastasen. Papilläre Karzinome sind auf ThinPrep durch: einschichtige und papilläre Verbände dicht gedrängter Zellen, mit Kernvergrößerung- und polymorphie, puderigem Chromatin, unregelmäßigen, gefurchten Kernmembranen sowie zytoplasmatischen Kerneinschlüssen und kleinen, aber prominenten und oft eosinophilen Nukleolen charakterisiert. [7] Im Gegensatz dazu zeichnet sich das medulläre Karzinom durch isolierte, monomorphe, plasmazellenartige Zellen mit hoher Kern-Plasma-Relation, exzentrischen Zellkernen und grobkörnigem Chromatin, mit oder ohne prominente Nukleolenprominente Nukleolen aus. Kleine unauffällige Körnchen füllen das Zytoplasma. Die Zellen zeigen manchmal ein spindelförmiges Aussehen, weisen aber dieselben Kernmerkmale auf. Deutlich seltener sind Lymphome und metastatische Karzinome in der Schilddrüse. Deren zytologische Merkmale sind von ihrem Typ bzw. dem Ort des Primärherds abhängig.
Verdacht auf Malignität
Falls die Probe kein reichhaltiges Zellmaterial aufweist oder zwar die meisten, aber nicht alle der oben erwähnten Merkmale für papilläre und medulläre Karzinome oder sonstige Malignome vorhanden sind, wird sie als malignitätsverdächtig befundet. In der Literatur liegt der positive prädiktive Wert (Malignitätsquote in Bezug zur Histologie) für die, als „Verdacht auf papilläres Karzinom“ befundete Proben zwischen 54 und 84 %, je nachdem, ob das System eine weitere nicht definitive Kategorie wie „Nicht nachweisbar“ einschließt. [7, 8, 9, 10]. Wird zusätzlich zur Kategorie „Verdacht“ eine Kategorie „Nicht nachweisbar“ aufgenommen, beträgt der ppW für die Kategorie „Verdacht“ mindestens 64 %. .[7, 9, 10]. Da andere Karzinomarten in der Schilddrüse wesentlich seltener sind, wurden über deren positive Vorhersagewerte für eine Diagnose „Verdacht“ nicht berichtet.
Malignität nicht nachweisbar
In diese Kategorie fallen in unserem Labor diejenigen Präparate, deren Vorhersagewert für Malignität, bestätigt durch Histologie, weniger als 50 % (zumeist weniger als 30 %), aber mehr als 10 % beträgt. [6, 7] Dies schließt Proben ein, die zwar einige Merkmale eines papillären Karzinoms aufweisen, aber nicht in ausreichender Menge, um eine Diagnose „Verdacht“ zu rechtfertigen. [7] Hier liegt der positive Vorhersagewert in der Literatur zwischen 20 und 54 %. [7, 9, 10, 11] Derartige Neoplasien stellen häufig follikuläre Varianten papillärer Karzinome dar. In diese diagnostische Kategorie fallen auch follikuläre und Hürthle-Zell-Neoplasien, die durch spärliches Kolloid und Follikelzellen in Mikrofollikeln sowie verdichtete Verbandsstrukturen oder einzelne Hürthle-Zellen charakterisiert sind. Laut Literatur schwankt der positive Vorhersagewert für ein Karzinom bei derartigen Neoplasien zwischen 2 und 91 % , [6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27] vermutlich aufgrund unterschiedlicher Definitionen dieser Begriffe und unterschiedlicher Kriterien sowohl im System als auch in der histologischen Diagnostik, allerdings liegt er in den meisten Berichten unter 30 %. [10, 15, 22, 24, 27].
Sehr wahrscheinlich gutartig
In diese Kategorie gehören alle follikulären Neoplasien, die ein makrofollikuläres oder gemischt mikro- und – makrofollikuläres Muster mit wenig bis reichlich Kolloid im Hintergrund aufweisen. Auf ThinPrep sind Makrofollikel als Verbände, aus Dutzenden gleichmäßig verteilter Follikelzellen, mit einem ziemlichen Abstand zwischen den Zellkernen erkennbar. Die Bedeutung einzelner Follikelzellen auf ThinPrep ist unklar, da sie in einem ansonsten mikro- bzw. makrofollikulären Muster zu sehen sind. Da für eine derartige Neoplasie die Wahrscheinlichkeit eines histologisch nachweisbaren Malignoms (follikuläre Variante des papillären Karzinoms oder follikuläres Karzinom) zwar gering, aber nicht vollständig ausgeschlossen werden kann, denn sie liegt in der Literatur zwischen 0 und 43 % [6, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 27] bei allen, bis auf drei Autoren [ 14, 16, 27] sogar weniger als 6 %, bezeichnen wir diesen Befund als „Sehr wahrscheinlich gutartig“ anstatt eindeutig gutartig.
Negativ auf maligne Zellen, vereinbar mit Hashimoto-Thyreoiditis
Unserer Erfahrung nach ist ThinPrep für die Diagnostik der Thyreoiditis nicht optimal geeignet. [6] Die Hashimoto-Thyreoiditis ist durch sheets oder Verbände von Follikelzellen charakterisiert, mit Hürthle-Zell-Veränderungen unterschiedlichen Grades, vor einem Hintergrund einer differierenden Anzahl von Lymphozyten- und Plasmazellenmengen, mit gelegentlichen Aggregaten von Lymphoid- und Follikelzentrumszellen. Da die lymphozytäre Thyreoiditis bzw. das Hashimoto-Syndrom ein häufiger Befund der Schilddrüse ist, müssen andere, gleichzeitig vorhandene und signifikantere Läsionen schon bei der Probenentverarbeitung ausgeschlossen werden.
Suboptimale Zellstruktur, aber Merkmale vorhanden, die auf … hindeuten
Da eine FNA der Schilddrüse im Wesentlichen dazu dient, Patienten für chirurgische Eingriffe oder die Nachsorge auszuwählen, würden wir für diese Triage, für einen definitiven Befund, einen mehr als angemessenen Zellreichtum vorziehen. Bei einem zwar suboptimalen, aber für den Hinweis auf eine Diagnose ausreichenden Zellreichtum, würden wir den Befund mit diesem Vermerk beginnen und dann in eine der oben genannten Kategorien einordnen. In diese Kategorie gehören Präparate, die Zystenflüssigkeit (Makrophagen) mit ganz wenigen Follikelzellen enthalten. Wir setzen für diese Kategorie keinen quantitativen Grenzwert an, sondern verlassen uns bei unserer Entscheidung auf eine Kombination von Merkmalen wie die Kolloidmenge, die Anordnung der Zellen sowie zytologische Merkmale.
Nicht diagnostizierbar
Diese Kategorie ist in der Regel denjenigen Proben vorbehalten, die praktisch keine oder nur sehr wenige Follikelzellen aufweisen.
Quellenangaben
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Papilläres Karzinom
Papilläres Karzinom.
Das Hauptkriterium für die definitive Diagnose eines papillären Karzinoms ist der Zellreichtum, mit vielen kohärenten Zellverbänden und Follikelzellverbänden, wie schon bei geringer Vergrößerung in dieser Abbildung zu sehen.
10x
Papilläres Karzinom.
Eine papilläre Struktur wie in dieser Abbildung ist für die definitive Diagnose eines papillären Karzinoms nicht erforderlich.
20X
Papilläres Karzinom.
Auf ThinPrep-Präparaten sind Papilläre Karzinome häufig als Verbände vergrößerter Follikelzellen, mit unregelmäßiger Kernmembran und kleinen, aber prominenten und oft eosinophilen Kernkörperchen zu erkennen.
60X
Papilläres Karzinom.
In dieser Abbildung sind nukleäre Verformung, Zelldrängeln (Crowding) und Überlagerungen als Folge einer ausgeprägten Zellkernvergrößerung sowie pulveriges Chromatin ebenso zu erkennen wie Kerneinfurchungen und zytoplasmatische Kerneinschlüsse.
60X
Papilläres Karzinom.
Die in den Abbildungen 1-4 aufgezeigten Merkmale sind zwar für die definite Diagnose eines Papillären Karzinoms ausreichend, dennoch ist es beruhigend wenn, wie in dieser Abbildung, auch Psammomkörperchen erkennbar sind. Psammomkörperchen sind nur selten zu sehen und für die definitive Diagnose eines Papillären Karzinoms nicht erforderlich.
60x
Papilläres Karzinom.
Dichtes Kolloid wie in dieser Abbildung ist zwar unspezifisch, wird aber bei papillären Karzinomen manchmal beobachtet.
40x
Verdacht auf Papilläres Karzinom
Papilläres Karzinom.
An diesem Zellverband sind die meisten Merkmale eines Papillären Karzinoms erkennbar: staubfeines Chromatin, Kerneinfurchungen und kleine prominente Nukleoli prominente Nukleolen. Zytoplasmatische Kerneinschlüsse fehlen. Die Zellkerne sind zwar vergrößert, zeigen aber weder Verformungen noch Kerndränglen (Crowding). In 65-90 % derartiger Fälle wird ein Papilläres Karzinom auch histologisch bestätigt. Bei den restlichen 10–35 % der Fälle sollte ein derartiges Präparat als Verdacht auf Papilläres Karzinom befundet werden.
60x
Papilläres Karzinom.
Ähnlich wie bei Abbildung 7 weisen diese Zellverbände die meisten, wenn auch nicht alle Merkmale eines Papillären Karzinoms auf. Es ist umstritten, ob ein derartiger Befund als positives Ergebnis oder Verdacht auf Papillären Karzinoms zu werten ist. Beides ist zutreffend. Selbstverständlich würden im Abschlussbericht noch Zellen aus anderen Bereichen des Präparates berücksichtigt.
60X
Papilläres Karzinom nicht nachweisbar – Papilläres Karzinom mit zystischen Veränderungen
Papilläres Karzinom.
Zystische Veränderungen, durch Makrophagen im Präparatehintergrund charakterisiert, sind bei papillären Karzinomen ein gewöhnlicher Befund, wie auch auf dieser Abbildung zu sehen.
20x
Papilläres Karzinom.
Wenn ein Papilläres Karzinom in die zystische Variante übergeht, sind seine charakteristischen Kernmerkmale weniger offensichtlich. In dieser verdichteten Zellgruppe sind kleine, aber prominente Nukleoli in feinstäubigem Chromatin zu sehen. Allerdings sind weder Kernvergrößerungen noch unregelmäßige Membranen eindeutig erkennbar.
40x
Papilläres Karzinom.
Dieser Bereich stammt aus dem selben Präparat, wie derjenige in Abbildung 10. Hier sind die Zellkernmerkmale dieses histologisch gesicherten papillären Karzinoms sogar noch weniger offensichtlich. Da es sich nicht bei allen Neoplasien, die einige nukleäre Merkmale des papillären Karzinoms (mit oder ohne zystische Veränderung) aufweisen, tatsächlich um papilläre Karzinome handelt, sollten derartige Präparate am besten als „Papilläres Karzinom nicht nachweisbar“ befundet werden. In der Literatur wird in 20 bis 54 % derartiger Fälle wird ein Papilläres Karzinom auch histologisch bestätigt.
60x
Papilläres Karzinom nicht nachweisbar, trabekulär hyalinisierendes Adenom.
Diese Follikelzellgruppe weist Kernunregelmäßigkeiten, kleine prominente Nukleoli und einen nicht sicheren Einschluss auf. Die Feinnadelaspiration wurde als „Papilläres Karzinom nicht nachweisbar“ befundet. Die Thyreoidektomie ergab ein trabekulär hyalinisierendes Adenom.
100x
Papilläres Karzinom nicht nachweisbar, trabekulär hyalinisierendes Adenom.
Ebenso wie in Abbildung 12 sind Kerneinfurchungen und kleine prominente Nukleoli erkennbar. Die Gewebeprobe der Neoplasie ergab, dass es sich bei dem grünen amorphen Material, das diese Zellgruppe umgibt, um Collagen handelt.
100x
Medulläres Karzinom
Medulläres Karzinom.
Feinnadelaspirationen medullärer Karzinome enthalten typischerweise lockere Gruppen und einzelne monomorphe plasmazellenartige Zellen. In diesem Bereich ist ein Amyloidfragment zu erkennen.
20x
Medulläres Karzinom.
In stärkerer Vergrößerung sind die Tumorzellen als rund, oval, polygonal oder spindelförmig, mit anscheinend -gleichförmigen Zellkernen erkennbar. In der rechten oberen Ecke der Abbildung ist ein Amyloidfragment zu sehen.
60x
Medulläres Karzinom.
Bei noch stärkerer Vergrößerung sind ein feingranuliertes Zytoplasma und grobgranuläres Chromatin erkennbar. Vereinzelte prominente Nukleolen sind ebenso zu sehen wie die für das medulläre Karzinom typische Doppelkernigkeit.
100x
Medulläres Karzinom.
Zu sehen sind weitere doppelkernige Zellen mit Amyloid.
100x
Medulläres Karzinom.
Diese Abbildung zeigt einen lockeren Verband zumeist kleiner, -uniformer Zellen mit einzelnen großen atypischen Zellen. Die kleinen Zellen weisen exzentrische Zellkerne und feingranuliertes Zytoplasma auf. Diese und die folgenden Abbildungen veranschaulichen eine ungewöhnliche Ausprägung eines medullären Karzinoms in der Feinnadelaspirationszytologie.
60x
Medulläres Karzinom.
Gelegentlich sind beim medullären Karzinom prominente Nukleolen wie in dieser Abbildung vorhanden. Die meisten Zellen auf dieser Abbildung haben ihr Zytoplasma verloren.
60x
Medulläres Karzinom.
In diesem Bereich sind eine sehr große, atypische aber degenerierte Tumorzelle und diverse, monomorphe, degenerierte kleine Tumorzellen erkennbar.
60x
Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
Anaplastisches Karzinom.
In der unteren Hälfte der Abbildung sind zwei Mikrofollikel zu erkennen. Sie bestehen aus unterschiedlich vergrößerten atypischen Follikelzellen, die zum Teil prominente Nukleolen aufweisen. In der oberen Hälfte ist eine osteoklastenähnliche Riesenzelle mit großen und prominenten Nukleolen zu sehen.
60x
Anaplastisches Karzinom.
Stärkere Vergrößerung der Mikrofollikel in Abbildung 21.
100x
Anaplastisches Karzinom.
Eine weitere osteoklastenähnliche Riesenzelle.
60x
Anaplastisches Karzinom.
Durch den immunzytochemischen Nachweis von Thyreoglobulin wird die Schilddrüse als Muttergewebe der Tumorzellen bestätigt.
60x
Malignität nicht nachweisbar – Hürthle-Zell-Tumor
Hürthle-Zell-Tumor.
In der Zytologie zeichnen sich Hürthle-Zell-Tumoren schon bei geringer Vergrößerung durch zellreiche Präparate aus, die viele, in aufgelockerten Zellverbänden liegende sowie einzelne Hürthle-Zellen aufweisen.20x
Hürthle-Zell-Tumor.
In stärkerer Vergrößerung sind Hürthle-Zellen durch mäßiges bis reichliches grauliertes Zytoplasma und zentrale prominente Nukleolen charakterisiert.60x
Hürthle-Zell-Tumor.
Ein weiteres Charakteristikum von Hürthle-Zellen ist die Doppelkernigkeit, wie in der rechten oberen und der linken unteren Ecke dieses Zellclusters erkennbar.60x
Hürthle-Zell-Tumor.
Ähnlich wie beim medullären Karzinom finden sich auch in Feinnadelaspiraten von Hürthle-Zell-Tumoren lockere Tumorzellgruppen neben isolierten Tumorzellen. Der Zytoplasmasaum ist bei Hürthle-Zell-Tumoren Zytoplasma ist bei Hürthle-Zell-Tumoren deutlich weiter als beim medullären Karzinom.20x
Hürthle-Zell-Tumor.
Ein weiteres gemeinsames Merkmal von Hürthle-Zell-Tumoren und medullären Karzinomen ist die hier erkennbare häufige Doppelkernigkeit.60x
Hürthle-Zell-Tumor.
Bei starker Vergrößerung sind bei Hürthle-Zell-Tumoren sowohl Zytoplasmagranula als auch Nukleoli erkennbar, die deutlich größer und prominenter sind Nukleoli als bei medullären Karzinomen.100x
Malignität nicht nachweisbar – Mikrofollikuläre Neoplasie mit Hürthle-Zellveränderung
Mikrofollikuläre Neoplasie mit Hürthle-Zellveränderung.
In dem Präparat sind dicht gelagerte Follikelzellverbänden zu sehen; im Hintergrund ist kein Kolloid erkennbar.
40x
Mikrofollikuläre Neoplasie mit Hürthle-Zellveränderung.
Bei stärkerer Vergrößerung zeigen die Follikelzellen eine leichte Störung der Zelladhäsion und ein deutlich weites, granuliertes Zytoplasma. Allerdings weisen nicht alle Zellen große prominente Nukleolen auf.
60x
Mikrofollikuläre Neoplasie mit Hürthle-Zellveränderung.
Die Hürthle-Zellen im rechten Bereich dieser Abbildung bilden offensichtlich einen Mikrofollikel.
60x
Mikrofollikuläre Neoplasie mit Hürthle-Zellveränderung.
An anderer Stelle, derselben Probe wie auf Abbildung 33, ist die gestörte Zelladhäsion dieser Hürthle-Zellen noch offensichtlicher.
60x
Malignität nicht nachweisbar – Mikrofollikuläre Neoplasie
Mikrofollikuläre Neoplasie.
Bei dieser relativ geringen Vergrößerung sind vereinzelte dichte Verbände/Mikrofollikel sowie wenige Makrophagen im Hintergrund zu sehen.
20x
Mikrofollikuläre Neoplasie.
Ansicht eines Mikrofollikels in starker Vergrößerung.
60x
Sehr wahrscheinlich gutartig – vereinbar mit einer gemischt mikro- und – makrofollikulären Neoplasie.
Makrofollikuläre Neoplasie.
Zu sehen sind diverse Follikel in verschiedenen Größen.
10x
Makrofollikuläre Neoplasie.
Bei stärkerer Vergrößerung als in Abbildung 37 sind mehr intakte Follikel in verschiedenen Größen erkennbar. 20x
Makrofollikuläre Neoplasie.
Bei noch stärkerer Vergrößerung ist eine Gruppe kleiner Follikel zu erkennen.
40x
Makrofollikuläre Neoplasie.
In dieser Abbildung sind ein Makrofollikel und ein Verband von Follikelzellen zu sehen. Makrofollikel sind, gleichgültig, ob sie in Follikeln oder Verbänden auftreten, immer durch große Zwischenräume zwischen den Follikelzellen charakterisiert.
10x
Makrofollikuläre Neoplasie.
Stärkere Vergrößerung des Makrofollikels in Abbildung 40.
40x
Makrofollikuläre Neoplasie.
Wie in dieser Abbildung zu sehen, treten Makrofollikel häufiger als Verbände von Follikelzellen auf.
20x
Makrofollikuläre Neoplasie.
Auf ThinPrep erscheint Kolloid typischerweise als ein Fragment homogenen amorphen Materials, mit einer scharfen Kante und in zwei Farbtönen.
60x
Makrofollikuläre Neoplasie.
Kolloid kann auf ThinPrep auch eine leicht unregelmäßige Struktur aufweisen.
60x
Makrofollikuläre Neoplasie.
Das Kolloidfragment in der Mitte eines Follikels weist rissige Artefakte auf.
60x
Makrofollikuläre Neoplasie.
Dieses seidenpapierähnliche Material ist nachweislich eng mit der Kolloidmenge in Thyreoidektomie-Präparaten assoziiert; vermutlich handelt es sich um wässriges Kolloid.
40x
Negativ auf maligne Zellen – vereinbar mit der Hashimoto-Thyreoiditis
Hashimoto-Thyreoiditis.
Auf dieser Abbildung sind zahlreiche mononukleäre Zellen mit wenig Zytoplasma und ein Lymphfollikel zu sehen.
20x
Hashimoto-Thyreoiditis.
Bei stärkerer Vergrößerung sind die mononukleären Zellen und der Lymphfollikel mit lymphatischen Zellen in verschiedenen Reifestadien zu erkennen.
40x
Hashimoto-Thyreoiditis.
In einem anderen Bereich der Probe ist eine kohärente Gruppe von Hürthle-Zellen mit körnigen Zytoplasma erkennbar.
60x