EPITHELZELLATYPIEN
EPITHELZELLATYPIEN
ADENOKARZINOM DES ENDOMETRIUMS
Luis A. Diaz-Rosario, MD
Das Adenokarzinom des Endometriums ist das häufigste gynäkologische Malignom. Es macht die große Mehrzahl der Krebserkrankungen des Corpus uteri aus, Klinisch werden zwei Typen unterschieden: Typ 1, der 2/3 der Adenokarzinome des Endometriums ausmacht, tritt üblicherweise bei Frauen mit einer Vorgeschichte endogener oder exogener Hyperöstrogenisierung auf. Er entsteht meist durch einen Prozess, der sich aus einer Hyperplasie zum hochdifferenzierten invasiven Adenokarzinom entwickelt, spricht üblicherweise auf eine Hormontherapie an und hat eine bessere Prognose als der Typ 2. Dieser Typ 2, der 1/3 aller Adenokarzinome des Endometriums umfasst, ist nicht mit Östrogeneinwirkung assoziiert und meist histologisch wenig differenziert. Einige Frauen mit hoch- oder wenig differenzierten Adenokarzinomen des Endometriums können diagnostisch erfasst werden, wenn Zellen von der Zervix für einen Pap-Test entnommen werden. Wie beim konventionellen Pap-Test hängt das zytologische Erscheinungsbild von Adenokarzinomen des Endometriums auf ThinPrep® Pap Test-Präparaten weitgehend von Differenzierungsgrad und histologischem Typ des Tumors ab. Da endometriale Läsionen für einen Pap-Test nicht direkt entnommen werden, tendieren entdifferenzierte Tumoren dazu, mehr Zellen abzuschilfern und eher aufzufallen. Die gleichmäßige Verteilung und die Flüssigfixierung der Zellen beim ThinPrep® Pap Test kann bei der Entdeckung hochdifferenzierter Läsionen helfen, welche sich in der Regel mit einer geringen Zahl atypischen Zellen und frühen, diskreten Zellveränderungen präsentieren.
Die Anamnese, die in allen Bereichen der Zytologie wichtig ist, ist von extremer Bedeutung, wenn es um Endometriumzellen im Pap-Test geht. Das Alter der Patientin und ihre Vorgeschichte können eine große Rolle bei der Diagnose benigner, atypischer und eindeutig maligner endometrialer Zellen spielen. Hochdifferenzierte Adenokarzinome des Endometriums können zytologisch schwer von benignem Endometrium und Hyperplasien des Endometriums zu unterscheiden sein. Weitere Studien und Publikationen wären hilfreich, diese Kriterien besser zu definieren.
Der Grad der Atypie der Adenokarzinome des Endometrium nimmt mit dem Tumorgrad zu. Das Erscheinungsbild der Zellen kann von benigne bis offensichtlich maligne variieren. Zur Einhaltung klassischer Kriterien werden wir die eindeutig malignen Merkmale beschreiben, welche als Grundlage der zytologische Befundung dienen.
Zytologisch zeigen Typ 1-Tumoren atypische/maligne Endometriumzellen vor einem Hintergrund vermehrter Zellausreifung. Im Gegensatz dazu haben Typ 2-Tumoren üblicherweise einen atrophischen Hintergrund. Auf ThinPrep® Abstrichen werden Endometriumzellen gut erhalten sein und können sowohl in dreidimensional verdichteten Gruppen unterschiedlicher Größe vorliegen, als auch wie kleinen flachen, nur aus wenigen Zellen bestehenden Sheets. Die Zellen erscheinen üblicherweise größer als ihre normalen Pendants und die Zellverbände haben glatte, manchmal eingebuchtete Zellgrenzen, welche ihnen eine papilläre Konfiguration verleihen. Das Zytoplasma ist fein vakuolisiert, jedoch können einige größere Vakuolen auftreten, die den Kern auf eine Seite der Zelle drücken. Ebenso weisen die Zellen manchmal Granulozyteneinschlüsse auf. Die Kernmerkmale variieren entsprechend dem Differenzierungsgrad des Tumors. Im Allgemeinen tendieren die Kerne der weniger differenzierten Tumoren dazu, sich abzurunden, verbunden mit einer graduellen Zunahme der Kernfläche, der Größe und Zahl der Nukleoli, Unregelmäßigkeiten der Verteilung und der Körnung des Chromatins und einer Verdickung der Kernmembran.
Zytologische Kriterien eines Endometriumkarzinoms in ThinPrep® Pap Testen:
Die Zellen werden im Allgemeinen in gut erhaltenen dreidimensionalen Verbänden unterschiedlicher Größe vorgefunden. Sie zeigen Anisonukleose und Kernüberlappungen (crowding), Einzelzellen können vorhanden sein.
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Das Zytoplasma ist fein vakuolisiert, gelegentlich kommen auch große Vakuolen vor.
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Im Zytoplasma können Granulozyten eingeschlossen sein.
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Die durchschnittliche Zellgröße ist größer als bei den entsprechenden normalen.
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Die Kerne runden sich ab.
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Die Kernmembranen können verdickt sein.
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Das Chromatin kann verklumpt und ungleichmäßig verteilt sein.
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Gewöhnlich kommen Nukleoli vor, die in Größe und Anzahl variieren.
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Das mit diesen Läsionen verbundene Tumorkriterium „Präparatehintergrund“ bleibt bei Einsatz des ThinPrep ®Pap Tests erhalten. Eine Tumordiathese, die sich im konventionellen PapTest meist in Form einer wässrigen Diathese darstellt, findet man im ThinPrep® als körnigen, verklumpten Niederschlag, dadurch werden die zellulären Details nicht überlagert.
Tumordiathese und einzelne maligne Zellen können vorliegen.
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Eine Zellgruppe eines endometrialen Adenokarzinoms ist begleitet von einer Tumordiathese.
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LOOK-ALIKES
Das Adenokarzinom des Endometriums hat einige Look-Alikes, obwohl Alter und Anamnese der Patientin bei der Differentialdiagnose hilfreich sind. Das Adenokarzinom des Endometriums, vor allem vom endometrioiden Typ, kann einem endozervikalen Adenokarzinom ähneln. Es kann eher ein Erscheinungsbild in Zelllagen als eine komplett papilläre Morphologie haben. Ein endometrioides Adenokarzinom kann schwer zu differenzieren sein, wenn es primär vom Uterus ausgeht und zur Zervix hinunter wächst oder vice versa.
Das kleinzellige Plattenepithelkarzinom der Zervix ist aufgrund seiner geringen Zellgröße und seines fehlenden Zytoplasmas ein anderes mögliches Look-Alike.
Bitte beachten Sie: Endometriumzellen von Hyperplasien oder atypischen Hyperplasien können schwer von einem echten Neoplasma zu unterscheiden sein (s.a. Kapitel über AGUS).
| ENDOMETRIALES ADENOKARZINOM | ENDOZERVIKALES ADENOKARZINOM | KLEINZELLIGES (PLATTENEPITHEL-) KARZINOM | |
| Gewebe- erscheinungs bild | Kleine, lockere Gruppen, Zellkugeln (dreidimensionale Gruppen) und große Sheets in wenig differenzierten Tumoren | Wenige Einzelzellen, Stränge, Rosettenbildung und Zweidimensionale Schichtungen und Verbände mit gut definierten Verbandsgrenzen (muschelartiger Rand) | Einzelne Zellen und Aggregate oder synzytiale Arrangements. Die Gewebepräsentation ist eher flach als in Gruppen. |
| Zytoplasma | Fein bis diskret vakuolisiert mit einigen großen Vakuolen, Kern-Plasma-Relation 2:1, sehr spärliches Zytoplasma | Fein vakuolisiert, Kern-Plasma-Relation 2:1 | Das Zytoplasma ist spärlich und fein vakuolisiert. |
| Kern | Leicht vergrößert bis vergrößert (etwas größer als ein Intermediär- zellkern), überwiegend rund bis oval | Vergrößert (3-4 mal größer als ein Intermediärzellkern), rund bis oval | Die Kerne sind im Allgemeinen rund bis oval und beanspruchen bis zu 95% des Zytoplasmas. Pyknotische Formen können vorkommen |
| Kernmembran | Zart, verdickt | Zart bis unregelmäßig (wellenförmig), verdickt | Die Kernmembranen sind zart bis unregelmäßig und verdickt |
| Chromatin | Grob, ungleich verteilt mit parachromatin Clearing, leichte Hyperchromasie | Grob, granulär und hyperchromatisch | Grob und hyperchromatisch, obwohl einige feingranulär erscheinen können, gleichmäßig verteilt |
| Nukleoli | Einzeln bis multipel, gleichförmig, nicht in jeder Zelle | Zahlreich, prominent, zart bis unregelmäßig, einzeln bis multipel | Nukleoli sind häufig vorhanden, sie sind klein und häufig multipel |
Adenokarzinom des Endometriums
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Endozervikales Adenokarzinom
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Kleinzelliges Karzinom
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- DeMay RM: The Art & Science of Cytopathology. Chicago, IL. ASCP Press, 1996, pp 122-127.
- Guidos BJ et al: Detection of Endometriales Adenokarzinom with the ThinPrep Pap test. Acta Cytol 1999; 43(5): 903.
- Johnson JE et al: Endocervical glandular neoplasia and its mimics in ThinPrep Pap tests. A descriptive study. Acta Cytol 1999;43(3):369-75.
- Papillo J et al: Increased specificity in the detection of glandular lesions: Decreased false positive AGUS with ThinPrep Pap tests. Acta Cytol 1999; 43(5): 902.
- Tao L-C: Cytopathology of the Endometrium Direct Intrauterine Sampling. Chicago, IL. ASCP Press, 1993, pp 71-107.