Zytologie pleuraler, perikardialer und peritonealer Ergüsse

EINFÜHRUNG

Ergüsse sammeln sich in Körperhöhlen an, und zwar entweder aufgrund eines Krankheitsprozesses in der Körperhöhle oder des umgebenden Gewebes. Während es nur vier Körperhöhlen gibt, in denen sich Flüssigkeit ansammeln kann (die rechte und die linke Pleurahöhle, die Peritonealhöhle und die Perikardhöhle), gibt es zahlreiche Ursachen für Ergüsse. Die korrekte zytologische Interpretation von Ergüssen wird unterstützt durch die Kenntnis der Anamnese, aktuelle klinische Befunde, radiografische Befunde und die chemische Zusammensetzung des Ergusses. Ärzte schätzen unabhängig von der zugrunde liegenden Diagnose den Beitrag der Zytologie zur Beurteilung von Flüssigkeiten, die aus den Pleurahöhlen, der Perikardialhöhle oder der Peritonealhöhle stammen. Die optimale Fixierung und Präparierung der Proben auf Objektträgern kann zu einer besseren Untersuchung der Körperflüssigkeiten aus diesen Körperbereichen beitragen. Die gemeinsame Verwendung von Zytologie- und Zellblockpräparaten kann manchmal eine bessere diagnostische Sensibilität bewirken.

Klinische
Flüssigkeitsansammlungen werden in vier Kategorien eingeteilt: hydrostatisch, infektiös, entzündlich-nichtinfektiös und bösartig. Darüber hinaus können Ergüsse transsudativ oder exsudativ sein, eine Differenzierung, die aufgrund der chemischen Analyse der Flüssigkeit vorgenommen wird. Transsudate sind protein- und zellarm, da sie im Wesentlichen eine Ultrafiltration des Plasmas sind. Transsudate werden klassischerweise durch Herzversagen oder ein Protein-/Elektrolyt-Ungleichgewicht verursacht. Exudate dagegen weisen eine hohe Zellularität auf, häufig aufgrund eines aktiven entzündlichen Prozesses in der Körperhöhle.

Hydrostatische Ursachen von Ergüssen basieren auf einem Ungleichgewicht des intravaskulären Drucks, des plasmaonkotischen Drucks oder erhöhter Kapillarpermeabilität, das dazu führt, dass Plasmabestandteile in eine Körperhöhle gelangen. Die Flüssigkeit ist im Verhältnis zum zellulären Gehalt kopiös und weist einen niedrigen Proteinspiegel auf. Zytologische Proben dieses Flüssigkeitstyps liefern geringe Zahlen von gutartigen Mesothelzellen, Entzündungszellen und möglicherweise Blutzellen, die eine traumatische Entnahme widerspiegeln. Mesothelzellen lassen sich leicht als gutartig mit geringer oder keiner reaktiven Veränderung identifizieren. Wie oben erwähnt, ist Herzversagen eine klassische Ursache für einen hydrostatischen Erguss. Ergüsse können auch durch Störungen des onkotischen Gleichgewichts verursacht werden, wie dies beim peritonealen Aszites beim Leberversagen zu beobachten ist.

Infektiöse Ergüsse können in jeder Körperhöhle auftreten und durch die direkten Einwirkungen eindringender Organismen oder als Nebenprodukt der Entzündung verursacht werden. Entzündungszellen und Mesothelzellen bilden die Mehrheit der geformten Elemente. Das Merkmal der Entzündung kann Hinweise auf den schädigenden Organismus geben. Zum Beispiel kann eine hohe Konzentration von Lymphozyten auf eine Tuberkulose hinweisen. Gramfärbung und säurefeste Färbung können von Nutzen sein. Möglicherweise sind vereinzelte Pilzinfektionen vorhanden. ThinPrep-Präparate auf Objektträgern erlauben die Anwendung von Spezialfärbungen zur Identifizierung dieser Organismen. Mesothelzellen zeigen ein Kontinuum von reaktiven Veränderungen, ein Merkmal, das für ihre zytologische Bewertung nützlich ist. Hinweise aus der Zytologie können den Pathologen veranlassen, eine weitere Untersuchung bzw. Kultur zu fordern oder eine Differenzialdiagnose zur Berücksichtigung durch den Arzt zu erheben.

Entzündlich-nichtinfektiöse Ergüsse weisen auf eine zugrunde liegende Erkrankung hin, die entweder autoimmuner Natur (Gelenkrheumatismus, systemischer Lupus) oder eine reaktive Reaktion auf einen Reiz wie Gewebenekrose oder Strahlentherapie ist. Entzündungen sind variabel, und Mesothelzellen können ein Spektrum von Atypien aufweisen, die in der Regel in einem Kontinuum liegen und einen gutartigen Zustand signalisieren.

Bösartige Ergüsse sind vorrangiger Gegenstand des Interesses und der Sorge bei der zytologischen Bewertung von Körperhöhlenergüssen. Der Zytologe muss die Anamnese der vergangenen und gegenwärtigen Erkrankung kennen, und die Kenntnis der chemischen Bestandteile der Flüssigkeit und ihr Aussehen (klar, blutig, teilweise verklumpt) kann für ihn vor der mikroskopischen Untersuchung hilfreich sein. Der Schlüssel zur Diagnose eines malignen Ergusses ist die Identifizierung einer separaten Zellpopulation, die sich von den gutartigen Mesothelzellen im Hintergrund unterscheidet. Dabei kann es sich um eine einheitliche Population bösartiger Zellen handeln (im Falle von Mesotheliomen) oder um eine zweite bzw. fremde Population vor dem Hintergrund reaktiven Mesothels (im Falle von metastatischen Tumoren).

Die häufigsten Tumore der Pleurahöhle sind metastatische Adenokarzinome der Lunge, gefolgt von metastatischen gastrointestinalen Tumoren. Bei Frauen sind metastatische Brustkarzinome am häufigsten, gefolgt von metastatischen Lungen- und Ovarialtumoren. Bei Peritonealergüssen tritt der häufigste metastatische Tumor bei Männern im gastrointestinalen Trakt auf, gefolgt von Pankreas- und Lungentumoren. Bei Frauen ist die häufigste Metastase die Eierstockmetastase, gefolgt von der gastrointestinalen und pankreatischen Metastase [14]. Perikardialergüsse können auch durch eine bösartige metastatische Veränderung das Perikardgewebe betreffend verursacht werden.

Zytologie
Erfahrene Zytologen wissen, das es keine unumstößlichen und festen Regeln hinsichtlich der Zytologie der Zellen aus diesen Körperbereichen gibt, und dass die Berücksichtigung klinischer Informationen zusammen mit zytologischen Kriterien notwendig ist, um die beste Diagnose zu erreichen. Manchmal können Untersuchungen mit Spezialfärbungen, Verfahren der Imunhistochemie und Flusszytometrie sowie Genumordnungen erforderlich sein, um eine definitive Diagnose zu erreichen.

Mehrere Faktoren können die zytologische Bewertung erschweren. Die Anwesenheit von Entzündungszellen und reaktivem Mesothel kann ein Kontinuum zwischen bösartigen und gutartigen Populationen vortäuschen und auf diese Weise ihre Anwesenheit schwer erkennbar machen. Durch Lokulation in der Körperhöhle können bösartige Zellen außerhalb der Reichweite der Nadelaspiration isoliert werden. Verklumpte Flüssigkeit kann bösartige Zellen einschließen, sodass sie für die zytologische Bewertung nicht verfügbar sind. Für den Zytologen kann es schwierig sein, eine definitive Diagnose zu stellen, wenn nur eine geringe Anzahl von bösartigen Zellen vorhanden ist. Eine wiederholte Aspiration von Flüssigkeit kann erforderlich sein, um zu einer genauen Diagnose zu kommen. Trotz dieser Nachteile wird von Ärzten die zytologische Bewertung als wichtiger Bestandteil für die Gesamtbefundung von Ergüssen gefordert.

Zu den zytologischen Merkmalen von Adenokarzinomen gehören dreidimensionale runde Gruppen von 20 oder mehr Zellen und Tumorzellen in so genannter „kanonenkugelartiger“, papillärer oder azinöser Formation. Bestimmte metastatische Tumore können andere Unterscheidungsmerkmale aufweisen, wie z. B. Psammomkörperchen, Siegelzellen oder Muzinproduktion. Lymphome sind eine weniger häufige Ursache von Ergüssen bei Erwachsenen, jedoch zusammen mit Leukämien die häufigste Ursache von bösartigen Ergüssen bei Kindern. Das charakteristische einzellige monomorphe Muster bei bösartigen lymphoiden Veränderungen erleichtert die Unterscheidung von einem Karzinom, aber ohne Patientenanamnese, histologische Korrelation und/oder ergänzende Untersuchungen kann die Bestimmung eines konkreten Zelltyps schwierig sein.

Mesotheliale Tumore, die weniger häufig vorkommen als Adenokarzinome, können in jeder Körperhöhle auftreten, am häufigsten jedoch in der Pleurahöhle. Die Patientenanamnese, insbesondere eine Belastung durch Asbest, ist zusammen mit radiografischen Informationen eine notwendige Ergänzung der zytologischen Diagnose.

Zu den Merkmalen von Mesotheliomen gehört eine einheitliche Population von bösartigen Zellen, die sich bei genauer Untersuchung in einem Kontinuum mit gutartigen und/oder reaktiven Mesothelzellen befinden können. Die Zellen können einzeln oder in großen Aggregaten von 20 bis 100 Zellen auftreten. Sie besitzen ein gleichmäßig dichtes Zytoplasma und vergrößerte, atypische Kerne. Aufgrund der Unregelmäßigkeiten des peripheren Zytoplasmas weisen Zellverbände und -aggregate interzelluläre „Fenster“ oder Leerräume zwischen benachbarten zusammenhängenden Zellen auf. Diese Kriterien müssen in ihrer Gesamtheit berücksichtigt werden, um die Genauigkeit der Diagnose zu verbessern. Die Morphologie kann bei dieser Differenzialdiagnose manchmal von begrenztem Wert sein, da Mesotheliome ähnliche glanduläre und papilläre Merkmale aufweisen können wie Adenokarzinome. Mesotheliome können auch als einzelne Zellen oder in kleinen Gruppen auftreten. Der Pathologe muss dann möglicherweise auf eine Reihe von immunhistochemischen Färbungen zurückgreifen, um die diagnostische Bewertung durchzuführen. Ärzte sollten unbedingt darüber informiert sein, dass diese Untersuchungen nicht immer hilfreich sind und dass die pathologische Befundung weitere diagnostische Untersuchungen, wie z. B. die thoraskopische, die mediastinale oder die offene Biopsie, die zur Erreichung einer Diagnose erforderlich sein können, nicht behindern sollte.

LITERATUR
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Texte:
14. Tao, Liang-Che: Cytopathology of Malignant Effusions. Chicago, IL. ASCP Press, 1996.

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