高度鳞状上皮内病变
高度鳞状上皮内病变
John M. Bauer, MD
在传统的巴氏涂片上，细小的异常细胞通常会与 HSIL 相伴出现；这些细胞通常会被包裹在粘液中，或“隐藏”在背景物质内的细胞团内。由于在采用 ThinPrep 系统时，粘液和细胞碎片会经过分散处理，因此由该系统处理的标本会看起来有所不同。在使用倍镜读片时，细小的 HSIL 细胞会以单个细胞或以小细胞团的形式，在细胞的沉积背景中“凸显”出来。这些细胞应能提醒您：应更加密切地关注所呈现出的细胞物质，并查找是否有更多可供诊断的高度上皮细胞团。只要在低倍镜下看到这些细小的单个细胞或细胞团，就可在高倍镜下对这一部分玻片进行“筛查”。ThinPrep 系统的分散处理流程不会使真正的上皮细胞团发生破碎（因为高度病变存在异型性），并将会呈现出更多的单个细胞，注意到这点是至关重要的；这些是寻找病变细胞的“线索”。
对于 ThinPrep® 涂片检测，HSIL 的诊断标准如下： 单个细胞（HSIL 最重要的标准）是不对称三维胞核结构异型的表现。为掌握 HSIL 诊断，必须对此概念有明确的理解。不良胞核的结构将发生异型变化；对于这些胞核而言，只有对单个细胞的焦距进行上下控制，才可对这些胞核做出彻底的诊断。此概念是最难以在书本图片（二维页面）上展示的；然而，这却是最为重要的。
试想想对一个微缩的花椰菜、握紧的拳头、棒球或扁桃腺的焦距进行上下对焦。葡萄干的表面看起来像什么？正常胞核的形状相对较圆或呈椭圆形，并且其表面也是平滑的。不良细胞将具有凸起、凹陷、褶皱、裂纹和奇怪的隆起。这些非常明显的异型性是异生性（特别是 HSIL）的基本特征；而由于传统的细胞涂片在固定和染色过程中会存在各种干扰物质，上述的细节往往会在传统的细胞涂片丢失 ， 这样令传统涂片的诊断能力造成限制。
这些三维细胞结构的异型性可与简单的“不规则细胞核轮廓”区别开来；在 ThinPrep® 玻片上，这些将是良性细胞的一种特征表现。由于是二维的， 由于是二维的，当检查员在显微镜下上下对焦时，这些“褶皱”像裂缝或山脉般难以在胞核中心被追踪，这样会为无经验者做成相类似的假像。
在玻片上，并不是每个不良细胞都会呈现出这些三维结构的异型性；但是，在这些玻片上，这些异型性至少会在一些细胞中较为明显。显然，染色质量直接关系到是否能够看到胞核“内部”。（与传统的巴氏涂片相比，所有的 ThinPrep® 涂片检测都使得细胞变化更为明显；但如果对反应物进行过度染色，或有轻微腐败，都将对这种最为重要的评估标准造成直接影响）。此外，与细胞凹陷或简单的褶皱（会达到胞核的全部宽度，具有“相似本体”，并会造成一定的难度）相比，这些三维结构的缺陷应该是不对称的。由于这些胞核的三维异型性能够得到放大，因此能够为 HSIL 诊断提供依据。
胞核异型性呈现出非对称的三维结构（在二维图片中难以诊断）。 60x
核模呈现出明显的不规则性；并在上下对焦时，将出现凸起、凹陷、裂纹和隆起60x
核膜呈现明显的不规则性，并有三维结构的异型性。 60x
核浆比是病变程度最为可靠的指标（中度、重度和 CIS）。随着异生程度的加深，核浆比的升高程度是可以预计的。这种异常的核浆比可视为是 HSIL 诊断的重要标准。但是，也有少数例外；因此，最终还必须单独根据胞核的变化来进行诊断。
核浆比明显升高，并且是异型性最为可靠的依据。
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随着异生程度的加深，核浆比的升高程度是可以预计的；这可以视为是 HSIL 诊断的最要标准。 60x
细胞所呈现出的核浆比有所升高。 60x
以上是诊断 HSIL 所必需的基本标准（三维胞核结构的异型性和异常的核浆比）。此后，在呈现 HSIL 的玻片上通常（或经常）可以发现其它“线索”。这些线索如下：
细胞常常以单个细胞的形式出现：在传统涂片上，粘液丝内不会出现异常细胞带。这些单个细胞可能会较为细小，并具有欺骗性。 60x
必须在高倍镜下对这些细小的单个细胞进行仔细检查，并根据其单个的胞核数量加以判断。 20x
细胞通常以小团的形式出现，并呈现出细小的卵石形排列（通常约有 4-7 个细胞）。这些细胞小团的外貌较为特别，它是异常粘着的结果 ?这些细胞小团应与“片状”细胞相区别；“片状”细胞可能是采集装置所导致的结果。 60x
核向的不规则性。当以细胞团的形式出现时，高度病变胞核所形成的小团通常没有核向，或是结构混乱；其大小和形状互有不同，并且与周围细胞关系不密切。 60x
出现“裸核”。虽然有时会出现在良性（特别是萎缩症）涂片中，但绝不可忽视它们。这是非常可靠的 HSIL 诊断依据。 40x
与更为明显的 LSIL 细胞一同出现。在某种程度上，由 LSIL“演进”为 HSIL 的概念颇具争议。虽然 LSIL 细胞通常较大，并且更易于分辨，但绝不可将其作为统一的特征。 60x
如果只呈现出了胞核的不规则性，则不足以作为异生性的可靠依据。 60x
胞核大小变化只有与三维胞核结构的异型性一起出现时，才具有重要性。 60x
核深染如果出现则会非常有用；但有时并不会出现。 60x
染色质丛集或呈粒状。如果呈现出三维异型性，并且核浆比异常，则可作为一种有用的线索。
然而，就其自身而身，则很少能够做出预测。60x
胞核通常不明显或缺失。在出现
炎症/反应性反应，或在涉及颈腺时，胞核可能会呈现出来。 60x
在发现这些“线索”之后，应对其进行更为细致的观察，并找出有关胞核结构异型性的确凿、明显，且可用于诊断的细胞。只有在发现这些细胞之后，才有把握对 HSIL 所作出诊断。
应始终将鳞状化生作为一种独立于异生性的症状来考虑。如果异型性与鳞状化生同时出现，则必须对核浆比评估进行“修正”。出于鳞状化生的原因，理论上我们会从核浆比已经出现异常的细胞着手；因此，在确定异生等级时，这并不是太有用。在出现鳞状化生时，切勿被核浆比哄骗。
如果 HSIL 涉及颈腺，则会使 ThinPrep 玻片上的细胞外貌更为明显，并可同腺体病变区别开来。腺体中的 SIL 主要以片状结构出现，并且焦距较深。胞浆内有细密的空泡，这可能首先会给人腺体演进的印象；但在进一步检查之后，这些片状细胞没有显示出腺体分化的迹象（基底核、柱状细胞拥挤、假层化，没有羽毛状边缘或呈现出圆窗状）。这些片状细胞可能较为扁平，具有一定欺骗性；但胞核会保持 SIL 的特征（如上所述）。由于这些细胞呈片状结构、通常较小，并且没有其它 HSIL“线索”（只呈现出不易察觉的三维异型性），因此可能是最难以分辨和评估的。在确定这些细胞是否是原发性鳞状腺体细胞时，其所具有的特征不失为重要的确定因素。请切记“相似性”原则。在大部分情况下，这些细胞将带有清晰的异常鳞状上皮细胞。
带有腺体空泡的 HSIL40x
HSIL 60x
萎缩症 60x
子宫内膜细胞 60x
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