鳞状细胞癌
R. Marshall Austin, MD, PhD
鳞状细胞癌 (SCC) 是最为常见的恶性宫颈肿瘤。虽然 Bethesda 系统不要求对其进行进一步的分类，但在临床上通常会将这些肿瘤细分为非角化鳞状细胞癌和角化鳞状细胞癌两种形式。
上的鳞状细胞癌
上的鳞状细胞癌
鳞状细胞癌
来自相同患者的标本
在讨论每种细胞癌的特征之前，我们可以对其进行一般性的观察。无论是角化鳞状细胞还是非角化鳞状细胞，它们都大于原位细胞癌，并且鳞状特征表现得更为明显。在理论上，胞浆特征使细胞学家能够将细胞病变分为非角化和角化类型，而核仁形态则有助于对恶性肿瘤进行诊断。有时，传统巴氏涂片上会出现干涸的细胞和涂片干扰物质；这些物质可能会使癌细胞发生扭曲，并对诊断依据产生影响；同时，这些物质还可能会携带大量的血液，并将沉淀变为干涸的干扰物质，且会对细胞造成干扰。ThinPrep 涂片检测流程在展现这些多形性变化的同时，不会使干扰物质发生进一步的扭曲，并且还能使某些血液发生溶解，从而能够避免出现干扰情形。
对于 ThinPrep 涂片检测，鳞状细胞癌的诊断标准如下：
| 非角化鳞状细胞癌 | 角化鳞状细胞癌 | 小细胞鳞状细胞癌 | |
| 细胞类型 | 非角化鳞状细胞 | 角化与非角化鳞状细胞 | 分化不良的鳞状细胞 |
| 组织演示 | 多核巨细胞较多，并有分散的单个细胞 | 多为单个的细胞，有少数细胞团 | 单个的细胞、细胞团和多核巨细胞 |
| 胞浆外貌 | 有空泡，嗜青 | 密度较高，并已角化 | 呈细丝状、有少量泡浆，嗜碱 |
| 核膜 | 核膜不规则明显 | 核膜不规则 | 核膜从平滑变为略有不规则 |
| 染色质 | 粗糙且分布不均，染色质周围的空隙明显 | 已角化，染色质深染，并呈现出多形性 | 粗糙并且通常分布均匀，染色质深染 |
| 核仁 | 核仁较大，并占大部分 | 核仁较大，偶尔出现 | +/- 核仁明显 |
| 癌性背景/坏死物 | +/- | +/- | +/- |
非角化鳞状细胞癌：
这是宫颈细胞癌最为常见的形式。这些细胞的大小通常从中等至较大不等，并且主要以细胞团形式出现，或以合胞体样形式排列。非角化鳞状细胞胞浆的染色通常为蓝色，看起来将会较为密集，并略有空泡。胞浆空泡可能会使细胞学家认为诊断中出现了腺体病变；但根据细胞的形态标准，应重新将其认定为鳞状细胞病变。非角化鳞化细胞细胞团所呈现出的片状结构较为“扁平”；与 腺癌相比，其细胞团边缘不甚明显，并且缺乏一些实际的腺体特征（例如：核排列、扇形边缘、柱状分化或核仁出现拉长以及核拥挤的情况）。
核仁出现增大；同 CIS 相比，核浆比更加接近于中度异生的核浆比。由于其恶性肿瘤核仁特征较为典型，因此可将此情况划分为细胞癌，而不是鳞状上皮病变。染色质模式非常不同；出现时，通常会呈现出粗糙的粒状结构、分布均匀，并且染色质周围的空隙较为明显。核包膜呈现出高度的不规则性，且形状不规则的大核仁较多。根据这些特征，能够对此本体的恶性程度作出诊断。
癌性背景是浸入式细胞癌的最要特征。总之，在传统的巴氏涂片上，有 50% 至 80% 的浸入式细胞癌将呈现出此类癌性背景。对于通过 ThinPrep® 法所集到的标本，此癌性背景的出现频率较为接近；但在传统的巴氏涂片上，这种癌性背景/坏死物的典型涂片模式会有所变化。在采用 ThinPrep 涂片检测法时，癌性背景本身易形成凝块，并由一些“肮脏”的碎片组成；其中包括血液、血纤和蛋白质链、组织坏死物和细胞碎片，并且边缘呈磨损状。此外，通过观察还可以发现：这些物质粘着在上皮细胞团上。
对于 ThinPrep® 涂片检测法，其癌性背景上的主要相似本体是细胞物质、感染物和萎缩物。所有这些情形使背景看起来较脏或“肮脏”；在读片时，所出现的上皮物质将帮助您确定这些背景的成因。与任何情况一样，细胞学家在做出诊断时，都不应只依据一种标准。如果肮脏背景是唯一表现出来的特征，则即使真有癌性物质，也不应对其进行确诊。上皮细胞核内的恶性肿瘤形态特征是能否确诊的关键。
细胞会以合胞体样、异常细胞小团，以及单个细胞的形式出现。 40x
胞浆呈嗜青染色，并有密集的空泡。 40x
细胞胞膜的不规则性较为明显。
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染色质较为粗糙，并且分布不均匀（染色质周围有空隙）。
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核仁可能较大。60x
可能会出现癌性坏死物。
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可能会出现癌性背景。40x
与非角化鳞状细胞不同，角化鳞状细胞会呈现出具有多形性、并且高度角化的鳞状细胞。这些细胞在大小和形状上差异极大；它们主要以单个细胞的形式出现，并有少量的细胞小团或以合胞体的形式排列。
形状奇特的鳞状细胞；呈细长状或有尾蝌蚪状等；在 ThinPrep® 涂片检测玻片上，所呈现出来的形态较有特点这时，可以非常肯定地将这些变化认定为多形性，而不应受到涂片干扰物质的影响。由于细胞之间在细胞大小以及在（更为重要）细胞形状上的差异较大，因此可将角化鳞状细胞同角化不良病变区别开来。此外，也可发现核仁在大小和形状上的差异较为接近。核仁所呈现出的染色质深染情况较为明显，因此称之为“墨黑”核仁；有时，由于角化过多，还可出现“鬼影状”。由于角化过多，可观察到的另一特征便是胞体的角化空泡从胞体中延伸出来。此特征会使细胞呈现出多形性外貌，并有助于将上皮细胞角化不良同角化 LSIL 区别开来。
细胞主要以单个的细胞和以细胞小团的形式出现。 20x
细胞可能会呈现出细长形。 40x
胞浆密度高，并已角化；通常会呈现出多形性。 60x
核膜通常不规则。 60x
所呈现出的核仁通常为“墨黑”核仁。60x
坏死物和/或癌性背景的出现频率约为 50%。 40x
小细胞鳞状细胞癌：
通过ThinPrep® 涂片检测，可对小细胞（鳞状细胞）细胞癌进行分辨。这些病变由分化不良的上皮小细胞组成；这些细胞初看起来可能较为一致。 核浆比较高是细胞异型性的最要表现特征。这些胞浆会呈现出粗糙、破碎的外貌；并且甚至会出现具有“条状核仁”的单个细胞和细胞团。合胞体样排列可能与腺体细胞团较为相似，但其不具备腺癌的典型外貌（表面平滑并具有三维结构）。
核仁较小，大小区别较小，并且核膜相对而言较为平滑。该染色质模式通常呈粗糙的粒状，并且分布均匀，染色质深染。由于 ThinPrep 涂片检测采用快速固定技术，因此可以看到核仁。
细胞分化不良，并且核浆比极高。
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其它图片
恶性鳞状细胞呈片状，并具有异型性。请注意：空泡可能会使诊断出现混乱。
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细胞排列中所看到的细胞通常是鳞状细胞癌的典型细胞。 60x
相似本体/异差化诊断：
角化鳞状细胞癌的诊断问题要少于非角化鳞状细胞。与使用传统巴氏涂片一样，在使用 ThinPrep 涂片检测玻片时，高度角化的异型性与细胞癌也较为类似。对于这种区别，建议应谨慎作出诊断。因此，在描述相似本体时，我们将对非角化本体进行处理；这有时可能会使诊断更具挑战，并且可能会作出多种不同的诊断。
| 非角化鳞状细胞癌 | 修复 | 腺癌 | |
| 演示 | 呈异型片状结构，细胞团中心的焦距较深；边缘、细胞团以及少数单个细胞周围有扁平的细胞。 | 扁平片状 | 三维细胞团，单个的细胞 |
| 细胞类型 | 鳞状细胞 | 颈管细胞/化生细胞 | 腺体细胞 |
| 胞浆 | 密度较高，有时会有空泡
不规则，泡浆边缘有角 细胞团边缘周围扁平，中心焦距略深 |
密度较低，有空泡
胞浆组织外貌 扁平，有“拉出”现象 |
空泡不连续
边缘明显，细胞边缘与细胞团之间较为明显 呈团状 |
| 细胞核 | 不规则，有尖角 | 核膜均匀且平滑 | 核膜不规则，成波浪状 |
| 染色质 | 有凝块、分布不均匀，染色质周围有空隙 | 均匀，染色质浅染 | 粒状细胞从细致变得粗糙，分布均匀，染色质从浅染变为深染（灰色外貌） |
| 核仁 | 核仁较大，偶尔出现
不规则，单核或多核 |
在几乎所有的细胞内都非常明显，并有出现
细小、均匀，有时为多核 |
核仁较大，并占大部分
较大，圆滑 |
非角化鳞状细胞癌
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修复
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腺癌
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由于病变分化不良，因此可能出现无法对上皮病变进行确诊的情况。这种情况对于传统巴氏涂片以及 ThinPrep® 涂片检测法都同样存在。但是，如果能够遵守上述推荐的标准，则将能够更好地作出正确的诊断决定。
- Guidos, BJ et al: Use of the ThinPrep Pap Test in clinical practice. Diagnostic Cytopathology 1999;20:70-73 (Supplement to Ob.Gyn. News)
- Clark, S et al: Invasive Squamous Cell Carcinoma in ThinPrep Specimens: Diagnostic Clues in the Cellular Pattern. Acta Cytologica 2000; 44:861 (Poster Presentation)
- Inhorn, SL et al: Validation of the ThinPrep Papanicolaou Test for Cervical Cancer Diagnosis. J. of Lower Genital Tract 1998; 2:208-212
- Hutchinson, ML, et al: Evaluation of Conventional versus ThinPrep Cervical Smears in a Population-Based Study of 10,000 Women in Costa Rica. Acta Cytologica 1995; 39:969