[vc_row 0=””][vc_column 0=”” offset=”vc_hidden-lg vc_hidden-md”][vc_raw_html 0=””]PGNlbnRlcj48YSBjbGFzcz0ic2hpZnRuYXYtdG9nZ2xlIHNoaWZ0bmF2LXRvZ2dsZS1idXR0b24iIGRhdGEtc2hpZnRuYXYtdGFyZ2V0PSJzaGlmdG5hdi1tYWluIj48aSBjbGFzcz0iZmEgZmEtYmFycyI+PC9pPiBUYWJsZSBvZiBDb250ZW50cyA8L2E+PC9jZW50ZXI+[\/vc_raw_html][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_custom_heading text=”Citologia del tratto urinario” font_container=”tag:h1|text_align:center” use_theme_fonts=”yes”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”2\/3″][vc_column_text]<\/p>\n
INTRODUZIONE<\/p>\n
Il tratto urinario \u00e8 costituito da reni, ureteri, vescica urinaria e uretra. La porzione basale della vescica urinaria comprende il trigono, un’area triangolare con il vertice rivolto in avanti. L’uretra ha origine dalla vescica in corrispondenza del vertice del trigono. In una donna, l’uretra presenta una breve apertura nel vestibolo dietro il clitoride. In un uomo, attraversa la prostata e il pene. <\/p>\n
Un epitelio altamente specializzato detto “urotelio” o epitelio di transizione riveste le pelvi renali, gli ureteri, la vescica e l’uretra. L’urotelio \u00e8 costituito da uno strato basale di cellule cuboidali collocate nella membrana basale, da strati intermedi e da uno strato superficiale di cellule dette cellule ad ombrello, che sono piuttosto grandi e possono avere nuclei multipli. L’urotelio rappresenta una barriera per l’urina tossica prevenendo eventuali perdite e ha la capacit\u00e0 di contrarsi ed espandersi nel rispetto delle normali funzioni fisiologiche della vescica. <\/p>\n
Nel 50% delle donne adulte e in alcuni uomini, il trigono della vescica \u00e8 rivestito da epitelio squamoso. \u00c8 possibile osservare anche aree di epitelio che producono muco.<\/p>\n
Raccolta dei campioni<\/strong> Il campione di urina pi\u00f9 utile per l’individuazione delle cellule neoplastiche \u00e8 quello raccolto in modo casuale (almeno 3 campioni nell’arco di 2 settimane). I campioni raccolti dai condotti intestinali devono essere il pi\u00f9 freschi possibile. <\/p>\n Lavaggi<\/strong><\/em> Brushing<\/strong><\/em> Sebbene sia accertato che solo l’urina emessa contiene elementi diagnostici, i lavaggi e i brushing tendono a essere campioni di cellule piuttosto che di urina emessa. <\/p>\n Elementi normali nella citologia urinaria<\/strong> Cellule uroteliali normali<\/strong><\/em> Aggregati uroteliali e frammenti papillari<\/strong><\/em> Cellule squamose e ghiandolari<\/strong><\/em> Esiti vari<\/strong><\/em> Cellule tubolari renali e cilindri renali<\/strong><\/em> Cellule prostatiche e della vescichetta seminale<\/strong><\/em> Corpi globulari o corpi inclusi ialini<\/strong><\/em> Nei campioni di urina possono essere presenti cristalli che distolgono l’attenzione. Non \u00e8 necessario procedere all’identificazione dei cristalli per la citologia urinaria; si tratta di un componente analizzabile durante il normale esame delle urine. <\/p>\n Urina del condotto ileale<\/strong><\/em> Citologia urinaria in condizioni benigne<\/strong> Infiammazione granulomatosa<\/strong><\/em> Infezioni micotiche<\/strong><\/em> Infezione virale<\/strong><\/em> Alterazioni reattive\/riparative <\/strong><\/em><\/p>\n \nTumori uroteliali<\/strong> \nCarcinomi uroteliali di alto grado<\/strong><\/em> Carcinoma uroteliale di basso grado<\/strong><\/em> Neoplasma uroteliale papillare a basso potenziale di malignit\u00e0 (PUNLMP)<\/strong><\/em> Carcinoma in situ (CIS)<\/strong><\/em> Altri tipi di tumori maligni<\/strong><\/em> \u00c8 possibile osservare cellule squamose anucleate associate a cellule squamose spiccatamente atipiche e nucleate. Le cellule possono mostrare un evidente pleomorfismo nucleare con nuclei ipercromatici densi e macronucleoli. Il citoplasma pu\u00f2 essere abbondante e a forma di fuso o girino. Sono osservabili ponti intercellulari, granuli cheratoialini e perle di cheratina. Pu\u00f2 essere problematico distinguere i carcinomi squamosi non cheratizzati dai carcinomi uroteliali. <\/p>\n Adenocarcinoma<\/strong><\/em> Altri tumori<\/strong><\/em> Tumori secondari<\/strong><\/em> A causa dell’estensione diretta dei tumori attraverso la parete vescicale, \u00e8 talvolta possibile individuare anche tumori dell’apparato genitale femminile come il carcinoma squamoso, l’adenocarcinoma della cervice e tumori epiteliali di alto grado delle ovaie e del colon.<\/p>\n Bibliografia di riferimento<\/strong><\/p>\n
\nUrina emessa: <\/strong><\/em>si tratta del campione di urina ottenuto con maggiore facilit\u00e0. L’urina emessa pu\u00f2 essere: <\/p>\n\n
\n\u00c8 possibile effettuare lavaggi di vescica, ureteri, pelvi renali, uretra cieca, neo-vesciche e condotti intestinali. La procedura di raccolta prevede un lavaggio con 50 ml di soluzione salina prima della manipolazione della vescica o della biopsia. <\/p>\n
\nI brushing si ottengono dalla vescica o dalle strutture rivestite dell’urotelio. Una volta raccolto il campione, il brushing viene applicato sul vetrino (strisci diretti) o risciacquato con soluzione Cytolyt\u00ae<\/sup> per la preparazione ThinPrep\u00ae<\/sup>.<\/p>\n
\nIn genere, la citologia urinaria viene richiesta per pazienti che presentano una misteriosa ematuria, sintomi di irritazione durante la minzione, un possibile cancro alla vescica o che eseguono controlli per un cancro alla vescica ricorrente. <\/p>\n
\nLe cellule uroteliali normali sono l’elemento cellulare che presenta le maggiori variazioni in termini di numero, forma e dimensione. Possono essere cellule mononucleari in colonna, cuboidali, simili alle cellule parabasali o poliedriche. Le cellule ad ombrello sono grandi, possono essere multinucleate e possono avere una superficie piatta o convessa in corrispondenza del lumen della vescica. Il citoplasma pu\u00f2 assumere caratteristiche di colorazione variabili, dal blu al grigio, e mostrare talvolta una leggera vacuolizzazione. I nuclei sono posizionati al centro con cromatina leggermente granulare e nucleoli piccoli. La forma dei nuclei pu\u00f2 variare da rotonda a ovale. Non \u00e8 raro osservare una binucleazione. Le cellule ad ombrello giganti sono solitamente visibili nei campioni raccolti dagli ureteri o dalle pelvi renali. Le cellule in colonne sono in genere presenti nei lavaggi della vescica e sono ritenute di origine uroteliale. Presentano sottili code citoplasmatiche e possono presentarsi singolarmente o aggregate.<\/p>\n
\nCirca il 20% dei campioni normali di urina emessa contengono aggregati uroteliali. Questo elemento \u00e8 notevolmente pi\u00f9 evidente nei lavaggi della vescica, nelle urine ottenute da catetere e nei brushing a causa della tendenza dell’urotelio a sfaldarsi. L’interpretazione del neoplasma uroteliale papillare richiede un’attenzione particolare e deve essere correlata ad altri risultati. \u00c8 essenziale ricordare che gli aggregati uroteliali vengono individuati di frequente nelle urine ottenute da catetere, nei lavaggi della vescica e nei lavaggi e brushing dell’urotelio e delle pelvi renali. Le cellule aggregate mostrano nuclei ipercromatici o sbiaditi e possono contenere uno o pi\u00f9 nucleoli. Pu\u00f2 accadere di osservare una calotta di cellule ad ombrello su un lato degli aggregati. La presenza degli aggregati pu\u00f2 costituire un’insidia diagnostica ed \u00e8 opportuno non formulare diagnosi di cancro in assenza di un rapporto nucleare\/citoplasmatico alterato e di variazioni del pattern della cromatina. <\/p>\n
\n\u00c8 possibile rilevare la presenza di cellule squamose come contaminanti provenienti dai genitali esterni o come un componente della vescica normale derivante dal trigono. I numeri sono soggetti a variazione. Eventuali cellule secretive in colonna e cellule provenienti da metaplasia intestinale possono essere considerate parte di una normale alterazione metaplastica o un componente della cistite ghiandolare. <\/p>\n
\nIn genere, i campioni urinari non contengono tracce di sangue e infiammazioni. L’eventuale presenza di questi elementi pu\u00f2 segnalare traumi, infezioni o tumori. Grazie al ThinPrep Pap Test, l’infiammazione si riduce e le cellule ematiche appaiono lisate nello sfondo. La presenza di eosinofili pu\u00f2 essere associata a cistite interstiziale provocata da farmaci. <\/p>\n
\n\u00c8 possibile individuare cilindri ialini e granulari anche in pazienti che non accusano sintomi riconducibili a patologie renali. I cilindri ialini sono costituiti da materiale proteico eosinofilo amorfo, mentre quelli granulari da cellule tubolari renali degenerate. Le cellule tubolari renali sono piccole cellule in colonna che si presentano in foglietti o singolarmente. . <\/p>\n
\nLe cellule prostatiche si presentano in piccoli foglietti di cellule cuboidali con nuclei arrotondati e piccoli nucleoli sporadici. Le cellule della vescichetta seminale possono sembrare decisamente atipiche e contenere un pigmento marrone dorato nel citoplasma. In queste circostanze, \u00e8 possibile rintracciare sperma e corpi amiloidi. I corpi amiloidi sono corpi non calcificati laminari. <\/p>\n
\nNelle cellule uroteliali non \u00e8 raro notare inclusioni globulari rosse o blu. Si tratta di alterazioni degenerative di origine non virale. <\/p>\n
\nIn genere, l’urina del condotto ileale viene raccolta per effettuare verifiche. Poich\u00e9 la mucosa colica entra in contatto con un ambiente tossico e ostile, sono frequenti alterazioni degenerative. Le cellule assomigliano a macrofagi e sono presenti carioressi, picnosi e abbondanti inclusioni rosse nel citoplasma. Nello sfondo sono visibili frammenti di citoplasma e batteri. In queste circostanze, l’individuazione di malattie maligne pu\u00f2 essere estremamente difficoltosa. \u00c8 necessario formulare la diagnosi analizzando le cellule che presentano le tradizionali caratteristiche di malignit\u00e0.<\/p>\n
\nInfezione<\/strong><\/em>
\nCondizioni infiammatorie quali un’infezione batterica possono essere associate a un aumentato numero di neutrofili e ad alterazioni reattive delle cellule uroteliali, come ad esempio aumento del nucleo, nucleoli prominenti e batteri sullo sfondo. Pu\u00f2 verificarsi necrosi e degenerazione. <\/p>\n
\n\u00c8 rarissimo individuare i segni di un granuloma ben definito. I granulomi compaiono come conseguenza di tubercolosi, terapia BCG e dopo un intervento chirurgico. Possono presentare istiociti allungati a palizzata con o senza cellule giganti e necrosi. <\/p>\n
\nLa Candida rappresenta la pi\u00f9 diffusa infezione micotica e si presenta sotto forma di pseudoife o spore. Nelle donne, pu\u00f2 essere un contaminante proveniente dalla vagina. In caso di trapianti di rene o immunosoppressione, la presenza di organismi micotici denota una vera infezione e deve essere adeguatamente trattata. <\/p>\n
\nLe comuni infezioni virali individuate grazie alla citologia del tratto urinario sono il Citomegalovirus, il virus dell’Herpes e il Poliomavirus, rilevabili in casi di immunosoppressione riconducibile a AIDS, trapianto di rene o terapia anticancro.<\/p>\n\n
\nI tumori uroteliali possono avere carattere papillare o non papillare e possono avere origine dall’urotelio della vescica, degli ureteri o delle pelvi renali. A prescindere dal meccanismo di origine, presentano caratteristiche comuni. Non \u00e8 raro incontrare pazienti le cui aree del tratto urinario sono colpite da tumori sincroni o metacronici. L’attuale classificazione WHO\/ISUP suddivide i neoplasmi uroteliali in: <\/p>\n\n
\nDa un punto di vista citologico, i carcinomi uroteliali di alto grado sono relativamente semplici da diagnosticare con un alto livello di sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 grazie alla presenza di cellule anaplastiche. \u00c8 possibile osservare preparazioni cellulari con consistenti aggregati uroteliali atipici e cellule maligne singole nello sfondo. I campioni possono talvolta contenere una scarsa quantit\u00e0 di materiale. Le cellule hanno rapporti N\/C elevati, con un pleomorfismo evidente. I nuclei sono spesso eccentrici con cromatina ipercromatica a grana grossa e nucleoli grandi irregolari. La membrana nucleare \u00e8 inspessita ed \u00e8 talvolta possibile rilevare mitosi. Il citoplasma \u00e8 scarsamente demarcato e cianofilo. <\/p>\n
\nIn linea di massima, il carcinoma uroteliale di basso grado \u00e8 caratterizzato da sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 diagnostiche ridotte. Da un punto di vista citologico, questo tipo di tumori \u00e8 contraddistinto da un’aumentata cellularit\u00e0 e dalla presenza di un maggior numero di aggregati uroteliali (papillari o meno). Le cellule degli aggregati hanno rapporti N\/C elevati con nuclei che fuoriescono dal citoplasma. I nuclei sono irregolari e possono mostrare dentellature o solchi. La cromatina \u00e8 granulare e distribuita uniformemente. I nucleoli sono indistinti o assenti. <\/p>\n
\nNon esistono criteri citologici affidabili per la diagnosi di questi tumori. Possono essere presenti consistenti aggregati uroteliali e fronde papillari con caratteristiche citologiche indistinguibili da quelle del cancro uroteliale di basso grado o di un artefatto provocato da strumentazione o calcoli. <\/p>\n
\nIl CIS \u00e8 una lesione piatta che preannuncia il comparire di tumori uroteliali pi\u00f9 invasivi. Poich\u00e9 questo tipo di lesioni pu\u00f2 essere multifocale e non venire visualizzato durante una cistoscopia, la citologia ha un ruolo fondamentale nell’individuazione del carcinoma uroteliale in situ. In sostanza, le caratteristiche citologiche corrispondono a quelle di un TCC di alto grado in cui le cellule si presentano disperse o formano piccoli aggregati. Le cellule sono grandi con rapporti N\/C elevati e nuclei ipercromatici eccentrici con nucleoli prominenti. Si pu\u00f2 sospettare un’invasione quando le cellule tumorali sono associate a diatesi, ma \u00e8 importante sottolineare il fatto che non \u00e8 possibile formulare una diagnosi certa di CIS o di invasione basandosi sui soli risultati citologici. <\/p>\n
\nCarcinoma squamoso
\nNegli Stati Uniti, il carcinoma squamoso \u00e8 relativamente raro. \u00c8 solitamente associato alla schistosomiasi. In queste circostanze, i tumori sono in genere ben differenziati. Il carcinoma uroteliale presenta spesso una differenziazione squamosa focale e nella citologia urinaria sono riscontrabili solo cellule squamose maligne. <\/p>\n
\nGli adenocarcinomi primari <\/strong>della vescica sono piuttosto rari e costituiscono il 2% dei tumori della vescica. Le cellule presentano le tipiche caratteristiche di un tumore maligno: nuclei grandi eccentrici, cromatina aperta e nucleoli prominenti. Il citoplasma pu\u00f2 essere abbondante e mostrare vacuoli contenenti mucina. Le cellule dell’adenocarcinoma possono essere un componente di un carcinoma uroteliale di alto grado. <\/p>\n
\nPu\u00f2 accadere di imbattersi in carcinomi a piccole cellule o linfomi. La diagnosi si basa sui criteri morfologici tradizionali. <\/p>\n
\nIn alcune rare occasioni, \u00e8 possibile individuare le cellule dell’adenocarcinoma prostatico nei lavaggi della vescica e nella citologia urinaria. Le cellule sono solitamente disposte in aggregati e mostrano nucleoli prominenti. Allo stesso modo pu\u00f2 accadere che i carcinomi renali rilascino cellule che vengono individuate nell’urina o nei lavaggi. Le cellule appaiono degenerate, con citoplasma vacuolato e nuclei grandi con nucleoli prominenti. <\/p>\n\n