{"id":1939,"date":"2017-07-18T15:18:40","date_gmt":"2017-07-18T15:18:40","guid":{"rendered":"http:\/\/cytologystuff1.wpengine.com\/gyn-atlas-table-of-contents\/specimen-adequacy\/"},"modified":"2017-11-15T11:00:54","modified_gmt":"2017-11-15T11:00:54","slug":"specimen-adequacy","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/cytologystuff.com\/es\/gyn-atlas-table-of-contents\/specimen-adequacy\/","title":{"rendered":"Adecuaci\u00f3n de la muestra"},"content":{"rendered":"<p>[vc_row 0=&#8221;&#8221;][vc_column offset=&#8221;vc_hidden-lg vc_hidden-md&#8221;][vc_raw_html]PGNlbnRlcj48YSBjbGFzcz0ic2hpZnRuYXYtdG9nZ2xlIHNoaWZ0bmF2LXRvZ2dsZS1idXR0b24iIGRhdGEtc2hpZnRuYXYtdGFyZ2V0PSJzaGlmdG5hdi1tYWluIj48aSBjbGFzcz0iZmEgZmEtYmFycyI+PC9pPiBUYWJsZSBvZiBDb250ZW50cyA8L2E+PC9jZW50ZXI+[\/vc_raw_html][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column 0=&#8221;&#8221;][vc_custom_heading text=&#8221;Adecuaci\u00f3n de la muestra&#8221; font_container=&#8221;tag:h1|text_align:center&#8221; use_theme_fonts=&#8221;yes&#8221; el_class=&#8221;txt-darkpink&#8221;][\/vc_column][\/vc_row][vc_row el_id=&#8221;acknowledgements&#8221;][vc_column width=&#8221;2\/3&#8243;][vc_column_text 0=&#8221;&#8221;]<\/p>\n<p class=\"subhead\"><a name=\"specimen\"><\/a>Adecuaci\u00f3n de la muestra<br \/>\n<em>James Linder, MD<\/em><\/p>\n<p>Para que una muestra pueda ser interpretada correctamente, debe contener un n\u00famero adecuado de c\u00e9lulas epiteliales escamosas. La terminolog\u00eda del sistema Bethesda 2001 recomienda que las extensiones sean clasificadas como &#8220;satisfactorias para la evaluaci\u00f3n&#8221; o &#8220;insatisfactoria para la evaluaci\u00f3n&#8221;. La categor\u00eda &#8220;satisfactorio pero limitado por&#8221;, que se mencionaba en los esquemas previos de Bethesda fue eliminada. Una descripci\u00f3n de la presencia o ausencia de componente endocervical\/zona de transformaci\u00f3n y otros factores cualitativos cualesquiera se pueden incluir como componentes descriptivos de &#8220;satisfactoria&#8221;, pero no &#8220;limitan&#8221; la adecuaci\u00f3n de la muestra. Se deben observar al menos 10 c\u00e9lulas bien conservadas endocervicales o metapl\u00e1sicas para informar que est\u00e1 presente el componente de la zona de transformaci\u00f3n. Si el esp\u00e9cimen muestra una lesi\u00f3n de alto grado o c\u00e1ncer, no es necesario informar de la presencia \/ ausencia del componente de transformaci\u00f3n.<\/p>\n<p class=\"subhead\"><a name=\"satisfactory\"><\/a>SATISFACTORIO PARA LA EVALUACI\u00d3N<\/p>\n<p>Generalmente son necesarias un m\u00ednimo de 5000 c\u00e9lulas escamosas bien visualizadas \/ preservadas para que la muestra sea considerada satisfactoria, con las siguientes precauciones:<\/p>\n<ul class=\"normal\">\n<li>Es reconocido que los criterios objetivos estrictos no son aplicables en cada caso. Por ejemplo, extendidos con agrupamiento celular, atrofia, o cit\u00f3lisis son t\u00e9cnicamente dif\u00edciles de contar, y los laboratorios deben aplicar su propia experiencia y emplear una revisi\u00f3n jer\u00e1rquica cuando se eval\u00faen estos extendidos<\/li>\n<li>No todas las muestras requieren realizar un contaje para asegurar la celularidad. Si el citot\u00e9cnico piensa que hay menos de 5000 c\u00e9lulas escamosas se puede utilizar un esquema de contaje como el siguiente<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cualquier muestra con c\u00e9lulas at\u00edpicas es por definici\u00f3n satisfactoria para evaluaci\u00f3n. Si es necesario contar c\u00e9lulas escamosas en una portaobjetos ThinPrep: 1.- Se deben contar un m\u00ednimo de 10 campos a lo largo de un di\u00e1metro que incluya el centro de la preparaci\u00f3n. El porcentaje de c\u00e9lulas por campo microsc\u00f3pico para asegurar 5000 c\u00e9lulas se muestra en la tabla siguiente:<\/p>\n<table class=\"chart\">\n<tbody>\n<tr class=\"chart\">\n<td width=\"152\"><\/td>\n<td class=\"heading\" width=\"136\">DIAM DE PREP mm<br \/>\nAREA<\/td>\n<td class=\"heading\" width=\"88\">20<br \/>\n314.2<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td class=\"chart\">ocularFN20 \/objetivo 10x<\/td>\n<td class=\"chart\"># N\u00ba Campos FN20 10x<br \/>\n# N\u00ba C\u00e9lulas\/Campo para total de 5K<\/td>\n<td class=\"chart\">100<br \/>\n50.0<\/td>\n<\/tr>\n<tr class=\"chart\">\n<td class=\"chart\">ocularFN20 \/objetivo40x<\/td>\n<td class=\"chart\"># N\u00ba Campos FN20 40x<br \/>\n# N\u00ba C\u00e9lulas\/Campo para total de 5K<\/td>\n<td class=\"chart\">1600<br \/>\n3.1<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td class=\"chart\">ocularFN22 \/objetivo10x<\/td>\n<td class=\"chart\"># N\u00ba Campos FN22 10x<br \/>\n# N\u00ba C\u00e9lulas\/Campo para total de 5K<\/td>\n<td class=\"chart\">82.6<br \/>\n60.5<\/td>\n<\/tr>\n<tr class=\"chart\">\n<td class=\"chart\">ocularFN22 \/objetivo40x<\/td>\n<td class=\"chart\"># N\u00ba Campos FN22 40x<br \/>\n# N\u00ba C\u00e9lulas\/Campo para total de 5K<\/td>\n<td class=\"chart\">1322<br \/>\n3.8<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Para microscopios que utilizan oculares que no se muestran aqu\u00ed, la f\u00f3rmula es la siguiente:<\/p>\n<p><strong>Numero de C\u00e9lulas Necesarias por Campo=<br \/>\n5000 \/ (\u00c1rea del c\u00edrculo \/ \u00c1rea del Ocular)<\/strong><\/p>\n<p>El di\u00e1metro de un ocular o un campo microsc\u00f3pico en mil\u00edmetros es el n\u00famero de campo del ocular dividido por el aumento del objetivo. El \u00e1rea del campo se puede entonces determinar por la f\u00f3rmula del \u00e1rea de un c\u00edrculo (p\u00ed x radio al cuadrado).<\/p>\n<p>Para los portas procesados con el Sistema de Imagen ThinPrep, la adecuaci\u00f3n debe determinarse como se indica en el Manual del Operador.<\/p>\n<p>De acuerdo con el Bethesda 2001, la informaci\u00f3n adicional en el contexto de adecuaci\u00f3n de la muestra y cualquier implicaci\u00f3n para el seguimiento de la paciente se puede realizar opcionalmente en una sugerencia o nota did\u00e1ctica. Los extendidos insatisfactorios que son procesados y evaluados requieren un tiempo y esfuerzo considerables. Mientras que tales muestras no pueden excluir una lesi\u00f3n epitelial, pueden proporcionar alguna informaci\u00f3n \u00fatil (presencia de organismos infecciosos, etc.) que puede ayudar a futuros tratamientos del paciente. El vocabulario sugerido por el Sistema Bethesda 2001 para clarificar los informes es el siguiente:<\/p>\n<p><strong> A) Muestra Rechazada: <\/strong><br \/>\nMuestra rechazada (no procesada) debido a _____ (la muestra no estaba etiquetada, el portaobjetos estaba roto, etc.)<\/p>\n<p><strong> B)<a name=\"unsatisfactory\"><\/a> Muestra evaluada en su totalidad e insatisfactoria.<br \/>\n<\/strong>Muestra evaluada y examinada, pero insatisfactoria para la evaluaci\u00f3n de anomal\u00edas epiteliales debido a _______ (insuficiente epitelio escamoso debido a abundantes hemat\u00edes, etc.) Comentarios o recomendaciones, seg\u00fan corresponda:<\/p>\n<p><strong> FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA EVALUACI\u00d3N DE LA MUESTRA<br \/>\n<\/strong><br \/>\nLas muestra con m\u00e1s del 75% de las c\u00e9lulas enmascaradas, no claramente visibles para efectuar una evaluaci\u00f3n adecuada, deben ser calificadas de insatisfactorias. Cuando entre un 50-75% de las c\u00e9lulas est\u00e1n enmascaradas, tras el t\u00e9rmino satisfactorio es preciso que le siga una aclaraci\u00f3n describiendo que la muestra est\u00e1 parcialmente cubierta.<\/p>\n<p>Las fotomicrograf\u00edas que contiene este atlas mostrar\u00e1n una amplia variedad de muestras celulares que contiene material escamoso y glandular adecuado. Para este prop\u00f3sito, las fotomicrograf\u00edas incluyen el n\u00famero m\u00ednimo de c\u00e9lulas para que la muestra sea adecuada, as\u00ed como ejemplos de los componentes de la zona de transformaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"padding-left: 7px;\"><a style=\"width: 300px; display: block;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" id=\"selfAssessImg\" src=\"\/images\/button27h.gif\" width=\"400\" height=\"40\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-gallery\">\n<p><strong>Nota: Puede clicar en cualquier imagen del<br \/>\nAtlas para ver la imagen aumentada<\/strong><\/p>\n<div class=\"chartColumnCell\"><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0012.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0012.jpg\" alt=\"Image 1\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Satisfactorio: <\/strong><br \/>\nImagen de un campo representativo a 10X que contiene 60 c\u00e9lulas escamosas bien visualizadas\/preservadas de un porta adecuado ThinPrep<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Satisfactorio: <\/strong><br \/>\nImagen de un campo representativo a 10X que contiene 60 c\u00e9lulas escamosas bien visualizadas\/preservadas de un porta adecuado ThinPrep<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\"><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0011.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0011.jpg\" alt=\"Image 2\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Satisfactorio:<\/strong><br \/>\nImagen de un campo representativo a 10X que contiene 50 c\u00e9lulas escamosas bien visualizadas\/preservadas de un porta adecuado ThinPrep<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Satisfactorio:<\/strong><br \/>\nImagen de un campo representativo a 10X que contiene 50 c\u00e9lulas escamosas bien visualizadas\/preservadas de un porta adecuado ThinPrep<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\"><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0013.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0013.jpg\" alt=\"Image 3\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Insatisfactorio<\/strong><br \/>\nImagen de un campo representativo a 10X que contiene 40 c\u00e9lulas escamosas bien visualizadas\/preservadas de un porta ThinPrep insatisfactorio.<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Insatisfactorio<\/strong><br \/>\nImagen de un campo representativo a 10X que contiene 40 c\u00e9lulas escamosas bien visualizadas\/preservadas de un porta ThinPrep insatisfactorio.<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\">\n<p><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0006.jpg\"><img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0006.jpg\" alt=\"Image 4\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Componente de la Zona de Transformaci\u00f3n<\/strong><br \/>\nC\u00e9lulas endocervicales demostrando tanto agrupaciones en empalizada como en panal de abeja forman parte de un componente de la zona de transformaci\u00f3n.20X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Componente de la Zona de Transformaci\u00f3n<\/strong><br \/>\nC\u00e9lulas endocervicales demostrando tanto agrupaciones en empalizada como en panal de abeja forman parte de un componente de la zona de transformaci\u00f3n. 20X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\"><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0007.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0007.jpg\" alt=\"Image 5\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Componente de la Zona de Transformaci\u00f3n<\/strong><br \/>\nC\u00e9lulas endocervicales cuboidales m\u00e1s peque\u00f1as con el n\u00facleo localizado en el borde del citoplasma proporciona un componente de la zona de transformaci\u00f3n. 40X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Componente de la Zona de Transformaci\u00f3n<\/strong><br \/>\nC\u00e9lulas endocervicales cuboidales m\u00e1s peque\u00f1as con el n\u00facleo localizado en el borde del citoplasma proporciona un componente de la zona de transformaci\u00f3n. 40X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\"><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0008.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0008.jpg\" alt=\"Image 5\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Componente de la Zona de Transformaci\u00f3n<\/strong><br \/>\nLas c\u00e9lulas metapl\u00e1sicas escamosas representan un componente de la zona de transformaci\u00f3n.40X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Componente de la Zona de Transformaci\u00f3n<\/strong><br \/>\nLas c\u00e9lulas metapl\u00e1sicas escamosas representan un componente de la zona de transformaci\u00f3n. 40X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\">\n<p><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0009.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0009.jpg\" alt=\"Image 5\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Componente de la Zona de Transformaci\u00f3n<\/strong><br \/>\nLa metaplasia escamosa representa la zona de transformaci\u00f3n<br \/>\n40X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Componente de la Zona de Transformaci\u00f3n<\/strong><br \/>\nLa metaplasia escamosa representa la zona de transformaci\u00f3n<br \/>\n40X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\">\n<p><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0010.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0010.jpg\" alt=\"Image 5\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Factor limitante: <\/strong><br \/>\nLas c\u00e9lulas inflamatorias limitan el componente de c\u00e9lulas escamosas de la muestra 20X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Factor limitante: <\/strong><br \/>\nLas c\u00e9lulas inflamatorias limitan el componente de c\u00e9lulas escamosas de la muestra 20X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\">\n<p><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0193.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0193.jpg\" alt=\"Image 5\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Factor limitante: <\/strong><br \/>\nLa sangre limita la adecuaci\u00f3n del componente celular escamoso. 40X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Factor limitante: <\/strong><br \/>\nLa sangre limita la adecuaci\u00f3n del componente celular escamoso. 40X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\">\n<p><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0001.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0001.jpg\" alt=\"Image 5\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Factor limitante: <\/strong><br \/>\nLubricante limitando la adecuaci\u00f3n del componente celular escamoso. 20X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Factor limitante: <\/strong><br \/>\nLubricante limitando la adecuaci\u00f3n del componente celular escamoso. 20X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\">\n<p><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0002.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0002.jpg\" alt=\"Image 5\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Factor limitante: <\/strong><br \/>\nMoco limitando la adecuaci\u00f3n del componente celular escamoso. 20X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Factor limitante: <\/strong><br \/>\nMoco limitando la adecuaci\u00f3n del componente celular escamoso. 20X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\"><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0003.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0003.jpg\" alt=\"Image 5\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>Extensi\u00f3n Convencional<\/strong><br \/>\nExtensi\u00f3n convencional con la zona de transformaci\u00f3n y los componentes escamosos. 40X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>Extensi\u00f3n Convencional<\/strong><br \/>\nExtensi\u00f3n convencional con la zona de transformaci\u00f3n y los componentes escamosos. 40X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<div class=\"chartColumnCell\"><a class=\"highslide\" href=\"\/gallery\/images_large\/slide0004.jpg\"><br \/>\n<img decoding=\"async\" title=\"Click to enlarge\" src=\"\/gallery\/images\/slide0004.jpg\" alt=\"Image 5\" border=\"0\" \/><\/a><\/p>\n<div class=\"highslide-caption\"><strong>ThinPrep Pap Test<\/strong><br \/>\nEl mismo paciente, muestra preparada con el m\u00e9todo ThinPrep. Est\u00e1n presentes los componentes escamoso y glandular.40X<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"chartColumnShortCell\"><strong>ThinPrep Pap Test<\/strong><br \/>\nEl mismo paciente, muestra preparada con el m\u00e9todo ThinPrep. Est\u00e1n presentes los componentes escamoso y glandular. 40X<\/div>\n<div class=\"newRow\"><\/div>\n<p>En resumen, Sin tener en cuenta de c\u00f3mo se prepara la muestra, siguiendo las gu\u00edas para una correcta recogida del test de Papanicolaou, como se recomienda por el Comit\u00e9 Nacional para Standards de Laboratorio Cl\u00ednico (NCCLS), es esencial para una toma de muestra adecuada y un diagnostico certero de las condiciones de la paciente. Si los restos inflamatorios, sangre o moco se acumulan en el c\u00e9rvix y no se quita adecuadamente, el ac\u00famulo ser\u00e1 recogido y aparecer\u00e1 en el portaobjetos. Si se utiliza lubricante interferir\u00e1 en la transferencia de c\u00e9lulas al cristal. Consecuentemente el cristal no representar\u00e1 las condiciones del paciente y puede llevar a un diagn\u00f3stico err\u00f3neo<\/p>\n<p>Una toma de muestra adecuada, junto con el completo enjuagado del dispositivo (s) de recogida en una forma correcta, permitir\u00e1 que una muestra representativa del epitelio del paciente sea transferida al cristal durante el procesamiento y una mejora en la detecci\u00f3n de lesi\u00f3n del c\u00e9rvix<\/p>\n<p><a name=\"readings\"><\/a><strong>LECTURAS RECOMENDADAS:<\/strong><\/p>\n<ol class=\"normal\">\n<li>Bernstein SJ, et al: Liquid-based cervical cytologic smear study and conventional Papanicolaou smears: A metaanalysis of prospective studies comparing cytologic diagnosis and sample adequacy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:308-17.<\/li>\n<li>Bethesda 2001 Post workshop recommendations.<br \/>\nwww.bethesda2001.cancer.gov.<\/li>\n<li>Corkill M, et al: Specimen adequacy of ThinPrep sample preparations in a direct-to-vial study. Acta Cytol 1997;41:39-44.<\/li>\n<li>Darragh TM, et al: Comparison of conventional cytologic smears and ThinPrep preparations from the anal canal. Acta Cytol 1997; 41: 1167-70.<\/li>\n<li>Diaz-Rosario LA, Kabawat SE: Performance of a fluid-based, thin-layer Papanicolaou smear method in the clinical setting of an independent laboratory and an outpatient screening population in New England. Arch Pathol Lab Med 1999;123(9):817-21.<\/li>\n<li>Guidos BJ, Selvaggi SM: Use of the ThinPrep Pap Test in clinical practice. Diagn Cytopathol 1999;20:70-73.<\/li>\n<li>Haroon S, et al: Reproducibility of cervicovaginal ThinPrep<sup>\u00ae<\/sup> cellularity assessment. Diagn Cytolpathol 2002 jan;26(1):19-21.<\/li>\n<li>Henry JA, Wadehra V: Influence of smear quality on the rate of detecting significant cervical cytologic abnormalities. Acta Cytol 1996; 40: 529-35.<\/li>\n<li>Kivlahan C, Ingram E: Papanicolaou smears without endocervical cells. Are they inadequate? 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