[vc_row 0=””][vc_column 0=”” offset=”vc_hidden-lg vc_hidden-md”][vc_raw_html 0=””]PGNlbnRlcj48YSBjbGFzcz0ic2hpZnRuYXYtdG9nZ2xlIHNoaWZ0bmF2LXRvZ2dsZS1idXR0b24iIGRhdGEtc2hpZnRuYXYtdGFyZ2V0PSJzaGlmdG5hdi1tYWluIj48aSBjbGFzcz0iZmEgZmEtYmFycyI+PC9pPiBUYWJsZSBvZiBDb250ZW50cyA8L2E+PC9jZW50ZXI+[\/vc_raw_html][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_custom_heading text=”Zytologie der Harnwege” font_container=”tag:h1|text_align:center” use_theme_fonts=”yes”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”2\/3″][vc_column_text]<\/p>\n
EINF\u00dcHRUNG<\/p>\n
Der Harnapparat besteht aus Nieren, Harnleitern, Harnblase und Harnr\u00f6hre. An der Basis der Harnblase befindet sich das Trigonum, ein dreieckiges Feld mit nach vorne gerichteter Spitze. Die Harnr\u00f6hre verl\u00e4sst die Blase an der Spitze des Trigonums. Die weibliche Harnr\u00f6hre ist kurz und m\u00fcndet hinter der Klitoris im Scheidenvorhof. Die m\u00e4nnliche Harnr\u00f6hre verl\u00e4uft durch Prostata und Penis. <\/p>\n
Das Nierenbecken, die Harnleiter, die Harnblase und die Harnr\u00f6hre werden von einem hoch spezialisierten, spezifischen Epithel, dem Urothel (\u00dcbergangsepithel) ausgekleidet. Das Urothel besteht aus einer Basisschicht eckiger Zellen, die auf der Basalmembran ruhen, Zwischenschichten und einer obersten Zellschicht mit ziemlich gro\u00dfen, auch mehrkernigen Oberfl\u00e4chenzellen (Umbrellazellen). Das Urothel fungiert als Barriere gegen\u00fcber dem toxischen Urin, indem es das Durchsickern von Harn verhindert. Es kann sich entsprechend der normalen physiologischen Funktion der Harnblase zusammenziehen und ausdehnen. <\/p>\n
Das Trigonum in der Blase kann bei 50 % der erwachsenen Frauen und bei einem Teil der m\u00e4nnlichen Harnblase mit Plattenepithel ausgekleidet sein. Es lassen sich auch Bereiche mit Schleim produzierendem Epithel beobachten. <\/p>\n
Probengewinnung<\/strong> Die zum Nachweis neoplastischer Zellen am besten geeignete Urinprobe ist willk\u00fcrlich entleerter Urin bei mindestens drei Proben in einem Zeitraum von zwei Wochen. Kolon-Conduit-Proben m\u00fcssen so frisch wie m\u00f6glich sein. <\/p>\n Auswaschungen<\/strong><\/em> B\u00fcrstenabstriche<\/strong><\/em> Auswaschungen und B\u00fcrstenabstriche enthalten in der Regel mehr Zellmaterial als Spontanurinproben. Bestimmte diagnostische Elemente sind jedoch unter Umst\u00e4nden nur im Spontanurin zu finden.<\/p>\n Regul\u00e4re Elemente in der Zytologie der Harnwege<\/strong> Normale Urothelzellen<\/strong><\/em> Urothel-Cluster und papill\u00e4re Fragmente<\/strong><\/em> Plattenepithel- und Dr\u00fcsenzellen<\/strong><\/em> Sonstige Befunde<\/strong><\/em> Tubul\u00e4re Nierenzellen und Nierenzylinder<\/strong><\/em> Prostatazellen und Samenbl\u00e4schenzellen<\/strong><\/em> Kugelf\u00f6rmige und hyaline Einschlussk\u00f6rperchen<\/strong><\/em> Kristalle k\u00f6nnen in Urinproben vorhanden sein und ablenkend wirken. Eine spezifische Bestimmung dieser Kristalle ist bei der zytologischen Harnuntersuchung jedoch nicht erforderlich. Sie ist Teil der routinem\u00e4\u00dfigen Harnuntersuchung. <\/p>\n Ileum-Conduit-Urin<\/strong><\/em> Zytologie der Harnwege bei gutartigen Zust\u00e4nden<\/strong> Granulomat\u00f6se Entz\u00fcndung<\/strong><\/em> Pilzinfektionen<\/strong><\/em> Virusinfektion<\/strong><\/em> Reaktive Ver\u00e4nderungen und Ver\u00e4nderungen aufgrund von Reparatur <\/strong><\/em><\/p>\n \nUrotheltumore<\/strong> \nH\u00f6hergradige Urothelkarzinome<\/strong><\/em> Geringgradige Urothelkarzinome<\/strong><\/em> Papill\u00e4re Neoplasie des Urothels mit niedrig-malignem Potenzial (PUNLMP)<\/strong><\/em> Carcinoma in situ (CIS)<\/strong><\/em> Andere maligne Erkrankungen<\/strong><\/em> Es k\u00f6nnen Plattenepithelzellen ohne Kern gemeinsam mit kernhaltigen und deutlich atypischen Plattenepithelzellen vorkommen. Die Zellen k\u00f6nnen eine markante Pleomorphie des Kerns aufweisen mit dichten hyperchromatischen Zellkernen und Makronukleolen. Das Zytoplasma kann reichlich vorhanden sein mit Spindel- und Kaulquappenformen. Br\u00fccken zwischen den Zellen und Keratohyalin-K\u00f6rnchen k\u00f6nnen zusammen mit Keratinperlen auftreten. Nicht verhornende squam\u00f6se Karzinome sind manchmal schwieriger von Urothelkarzinomen zu unterscheiden. <\/p>\n Adenokarzinom<\/strong><\/em> Andere Tumore<\/strong><\/em> Sekund\u00e4re Tumore<\/strong><\/em> Tumore des weiblichen Genitaltrakts wie squam\u00f6se Karzinome und Adenokarzinome des Geb\u00e4rmutterhalses sowie h\u00f6hergradige Epitheltumore des Ovars und Kolons sind ebenfalls gelegentlich aufgrund eines Durchbruchs des Tumors durch die Blasenwand zu beobachten.<\/p>\n Quellenangaben<\/strong><\/p>\n
\nSpontanurin:<\/strong><\/em> ist die am leichtesten verf\u00fcgbare Urinprobe. Spontanurin kann folgenderma\u00dfen gewonnen werden: <\/p>\n\n
\nAuswaschungen k\u00f6nnen in der Harnblase, den Harnleitern, dem Nierenbecken, blind endenden Harnr\u00f6hren, Ersatzblasen (Neoblasen) sowie Kolon-Conduits vorgenommen werden. Die Auswaschung beinhaltet eine die Blasenbehandlung oder Biopsie einleitende Sp\u00fclung mit 50 ml Salzl\u00f6sung. <\/p>\n
\nB\u00fcrstenabstriche k\u00f6nnen von der Blase oder von Urothel-bekleideten Strukturen gewonnen werden. Nach der Entnahme kann das Material direkt von der B\u00fcrste auf den Objekttr\u00e4ger \u00fcbertragen (direkter Abstrich) oder zur ThinPrep\u00ae<\/sup>-Pr\u00e4paration mit Cytolyt\u00ae<\/sup>-L\u00f6sung ausgesp\u00fclt werden. <\/p>\n
\nEine zytologische Untersuchung der Harnwege wird \u00fcblicherweise bei Patienten mit unerkl\u00e4rter H\u00e4maturie, irritativen Symptomen, Verdacht auf Blasenkrebs und im Zuge der \u00dcberwachung auf ein Blasentumorrezidiv durchgef\u00fchrt. <\/p>\n
\nNormale Urothelzellen sind das vorherrschende Zellelement bei stark variierender Anzahl, Gr\u00f6\u00dfe und Form. Diese Zellen zeigen sich als zylindrische, eckige, parabasalartige oder polyhydrale einkernige Zellen. Die Umbrellazellen (Oberfl\u00e4chenzellen) sind gro\u00df, eventuell mehrkernig und k\u00f6nnen eine flache oder konvexe Oberfl\u00e4che, die dem Lumen der Blase entspricht, aufweisen. Das Zytoplasma kann verschiedene Anf\u00e4rbeeigenschaften von blau bis grau zeigen und gelegentlich von feinen Vakuolen durchsetzt sein. Die Zellkerne sind zentral angesiedelt mit feink\u00f6rnigem Chromatin und kleinen Kernk\u00f6rperchen. Die Zellkerne k\u00f6nnen eine unterschiedliche Form von rund bis oval aufweisen. H\u00e4ufig ist Zweikernigkeit zu beobachten. Riesige Oberfl\u00e4chenzellen finden sich in der Regel in Proben aus den Harnleitern oder dem Nierenbecken. Zylinderf\u00f6rmige Zellen sind normalerweise in Auswaschungen der Blase zu beobachten. Es wird angenommen, dass ihr Ursprung im Urothel liegt. Diese Zellen verf\u00fcgen \u00fcber d\u00fcnne Zytoplasmaausl\u00e4ufer und k\u00f6nnen einzeln oder in Clustern auftreten. <\/p>\n
\nEtwa 20 % der regul\u00e4ren Spontanurinproben enthalten Urothel-Cluster. Dieser Anteil ist bei Blasenauswaschungen, Katheterurin und B\u00fcrstenabstrichen aufgrund der Neigung des Urothels zum Zellabsto\u00df deutlich h\u00f6her. Die Diagnose einer papill\u00e4ren Neoplasie des Urothels sollte mit Vorsicht gestellt und durch andere Befunde gest\u00fctzt werden. Man sollte stets im Auge behalten, dass Urothel-Cluster h\u00e4ufig in Katheterurinproben, Blasenauswaschungen sowie bei Auswaschungen und B\u00fcrstenabstrichen der Harnleiter und des Nierenbeckens zu beobachten sind. Die Zellen in den Clustern zeigen blasse oder hyperchromatische Zellkerne, evtl. mit einem oder mehreren Kernk\u00f6rperchen. Gelegentlich findet sich auf einer Seite der Cluster eine Haube aus Oberfl\u00e4chenzellen. Das Vorhandensein dieser Cluster kann sich als diagnostischer Fallstrick erweisen. Eine Krebsdiagnose sollte nicht gestellt werden, wenn keine Ver\u00e4nderungen in der Kern-Plasma-Relation und bei der Beschaffenheit des Chromatins zu beobachten sind. <\/p>\n
\nPlattenepithelzellen k\u00f6nnen als Fremdk\u00f6rper aus den \u00e4u\u00dferen Genitalien oder aufgrund des normalen Zellabsto\u00dfes aus dem Trigonum der Blase vorhanden sein. Die Anzahl der Zellen kann variieren. Sekretorische Zylinderzellen und Zellen aus einer intestinalen Metaplasie k\u00f6nnen als Teil einer regul\u00e4ren metaplastischen Ver\u00e4nderung oder als Komponente einer papill\u00e4ren Zystitis zu sehen sein. <\/p>\n
\nUrinproben sind in der Regel frei von Blut und Entz\u00fcndungszellen. Die Anwesenheit dieser Komponenten kann auf ein Trauma, eine Infektion oder einen Tumor hinweisen. Die Entz\u00fcndung wird auf dem ThinPrep-Objekttr\u00e4ger zur\u00fcckgedr\u00e4ngt und die Erythrozyten k\u00f6nnen lysiert im Hintergrund erscheinen. Das Vorhandensein von Eosinophilen kann auf eine medikamenteninduzierte interstitielle Zystitis zur\u00fcckzuf\u00fchren sein. <\/p>\n
\nHyalinzylinder und granulierte Zylinder k\u00f6nnen auch bei Patienten ohne Evidenz einer Nierenerkrankung auftreten. Hyalinzylinder bestehen aus gestaltlosem, eosinophilem, protein\u00f6sem Material. Granulierte Zylinder dagegen bilden sich aus degenerierten tubul\u00e4ren Nierenzellen. Tubul\u00e4re Nierenzellen sind Zylinderzellen, die in Zelllagen oder als einzelne Zellen auftreten. <\/p>\n
\nProstatazellen treten in kleinen Verb\u00e4nden eckiger Zellen mit runden Kernen und eventuell kleinen Kernk\u00f6rperchen auf. Samenbl\u00e4schenzellen k\u00f6nnen deutlich atypisch erscheinen und goldbraunes Pigment im Zytoplasma enthalten. Auch Sperma und Amyloidk\u00f6rperchen (Corpora amylacea) k\u00f6nnen hier zu beobachten sein. Amyloidk\u00f6rperchen sind geschichtete, nicht verkalkte Gebilde, u. a. aus der Prostata. <\/p>\n
\nRote oder blaue kugelf\u00f6rmige Einschl\u00fcsse sind h\u00e4ufig in Urothelzellen zu beobachten. Diese Einschl\u00fcsse stellen degenerative Ver\u00e4nderungen dar und haben keinen viralen Ursprung. <\/p>\n
\nIleum-Conduit-Urin wird in der Regel zur \u00dcberwachung entnommen. Da die Schleimhaut des Darms einer feindlichen und toxischen Umgebung ausgesetzt ist, herrschen degenerative Ver\u00e4nderung vor. Die Zellen \u00e4hneln Makrophagen. Au\u00dferdem sind Karyorrhexis, Pyknose sowie reichlich rote Einschl\u00fcsse im Zytoplasma zu beobachten. Zytoplasmatischer Detritus und Bakterien sind im Hintergrund zu sehen. Der Nachweis von Malignit\u00e4t kann sich bei dieser Konstellation als schwierig erweisen. Die Diagnose sollte auf Zellen mit charakteristischen Merkmalen von B\u00f6sartigkeit basieren. <\/p>\n
\nInfektion<\/strong><\/em>
\nEntz\u00fcndliche Zust\u00e4nde wie bakterielle Infektionen k\u00f6nnen eine erh\u00f6hte Anzahl von Neutrophilen, reaktive Ver\u00e4nderungen in Urothelzellen wie Zellkernvergr\u00f6\u00dferung und prominente Kernk\u00f6rperchen und sogar Bakterien im Hintergrund mit sich bringen. Nekrose und Degeneration kann auftreten. <\/p>\n
\nWohl definierte Granulome sind sehr selten zu sehen. Granulome k\u00f6nnen bei Tuberkulose, BCG-Therapie und nach einem chirurgischen Eingriff auftreten. Zu beobachten sind unter Umst\u00e4nden palisadenf\u00f6rmige, verl\u00e4ngerte Histiozyten mit oder ohne Riesenzellen und Nekrose. <\/p>\n
\nBei der Infektion mit Candida handelt es sich um die h\u00e4ufigste Pilzinfektion. Sie zeigt sich als Pseudohyphen oder Sporen. Candida kann bei Patientinnen als Fremdk\u00f6rper aus der Vagina auftreten. Das Vorhandensein von Pilzorganismen nach einer Nierentransplantation oder bei einer immunsuppressiven Behandlung weist jedoch auf eine echte Infektion hin, die entsprechend behandelt werden muss. <\/p>\n
\nH\u00e4ufig bei zytologischen Untersuchungen des Harnapparats gefundene Virusinfektionen sind Infektionen mit dem Zytomegalie-Virus, dem Herpes-Virus und dem Polyomavirus. Diese Infektionen treten bei einer immunsuppressiven Behandlung bei AIDS, nach einer Nierentransplantation oder bei einer Krebstherapie auf. <\/p>\n\n
\nUrotheltumore k\u00f6nnen papill\u00e4r oder nicht papill\u00e4r sein und im Urothel der Harnblase, der Harnleiter und der Nierenbecken entstehen. Unabh\u00e4ngig vom Entstehungsmechanismus weisen alle Tumore gemeinsame Merkmale auf. F\u00e4lle, bei denen alle Bereiche des Harnapparats von synchronen oder metachronen Tumoren befallen sind, sind nicht selten. Die derzeitige WHO\/ISUP-Klassifikation unterteilt Neoplasien des Urothels wie folgt: <\/p>\n\n
\nZytologisch gesehen sind h\u00f6hergradig maligne Urothelkarzinome leicht zu diagnostizieren bei hoher Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t aufgrund der Anwesenheit von anaplastischen Zellen. Man kann auf Zellpr\u00e4parationen mit reichlich vorhandenen atypischen Urothel-Clustern und einzelnen malignen Zellen im Hintergrund treffen. Gelegentlich weisen die Proben jedoch auch nur sp\u00e4rliches Material auf. Die Zellen haben eine hohe Kern-Plasma-Relation mit deutlicher Pleomorphie. Die Zellkerne sind h\u00e4ufig au\u00dfermittig angesiedelt mit hyperchromatischem, grobem Chromatin und gro\u00dfen, unregelm\u00e4\u00dfigen Kernk\u00f6rperchen. Die Kernh\u00fcllen sind verdickt und gelegentlich sind Mitosek\u00f6rper zu beobachten. Das Zytoplasma ist schlecht abgegrenzt und zyanophil. <\/p>\n
\nIm Allgemeinen weisen geringgradig maligne Urothelkarzinome eine niedrige diagnostische Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t auf. Zytologisch zeichnen sich diese Tumore durch einen erh\u00f6hten Zellanteil sowie die verst\u00e4rkte Pr\u00e4sens von papill\u00e4ren und nicht papill\u00e4ren Urothel-Clustern aus. Die Zellen in den Clustern haben eine hohe Kern-Plasma-Relation mit aus dem Zytoplasma hervortretenden Zellkernen. Die Kerne sind unregelm\u00e4\u00dfig und k\u00f6nnen gekerbt oder gerillt erscheinen. Das Chromatin ist k\u00f6rnig und gleichm\u00e4\u00dfig verteilt. Kernk\u00f6rperchen sind unauff\u00e4llig oder fehlen. <\/p>\n
\nF\u00fcr diese Tumore gibt es keine verl\u00e4sslichen zytologischen Merkmale. Sie k\u00f6nnen reichlich Urothel-Cluster und papill\u00e4re Wedel aufweisen, wobei sich die zytologischen Merkmale nicht vom geringgradigen Urothelkarzinom oder von Artefakten, die durch den Einsatz von Instrumenten oder das Vorhandensein von Steinen entstanden sind, unterscheiden. <\/p>\n
\nDas CIS ist eine flache L\u00e4sion, bei der es sich um einen Vorl\u00e4ufer der meisten invasiven Urothelkarzinome handelt. Die Zytologie spielt eine wichtige Rolle beim Nachweis eines Carcinoma in situ des Urothels, da diese L\u00e4sionen multifokal und zystoskopisch nicht erkennbar sein k\u00f6nnen. Die zytologischen Merkmale sind im Wesentlichen die eines h\u00f6hergradigen \u00dcbergangszellkarzinoms, bei dem die Zellen verstreut erscheinen oder kleine Cluster bilden. Die Zellen sind gro\u00df mit einer hohen Kern-Plasma-Relation und au\u00dfermittig gelagerten, hyperchromatischen Zellkernen mit prominenten Kernk\u00f6rperchen. Ein invasives Karzinom kann vermutet werden, wenn die Tumorzellen mit einer Diathese einhergehen. Es muss jedoch betont werden, dass der zytologische Befund alleine keine eindeutige Unterscheidung zwischen CIS und invasivem Karzinom erbringen kann. <\/p>\n
\nSquam\u00f6ses Karzinom<\/em><\/strong>
\nSquam\u00f6se Karzinome treten in den USA selten auf. Diese Tumorform steht in engem Zusammenhang mit der Bilharziose (Schistosomiasis). Hier sind die Tumore in der Regel gut differenziert. H\u00e4ufig weisen Urothelkarzinome eine fokale squam\u00f6se Differenzierung auf, bei der nur maligne Plattenepithelzellen im Zuge der zytologischen Untersuchung der Harnwege zu beobachten sind. <\/p>\n
\nPrim\u00e4re Adenokarzinome<\/strong> der Blase treten nur selten auf (weniger als 2 % aller Blasentumore). Die Zellen weisen typische Merkmale von Malignit\u00e4t mit gro\u00dfen, au\u00dfermittig angesiedelten Zellkernen, offenem Chromatin und prominenten Kernk\u00f6rperchen auf. Das Zytoplasma kann reichlich vorhanden und von muzinhaltigen Vakuolen durchsetzt sein. Die Zellen eines Adenokarzinoms k\u00f6nnen eine Komponente eines h\u00f6hergradigen Urothelkarzinoms darstellen. <\/p>\n
\nGelegentlich lassen sich kleinzellige Karzinome oder Lymphome beobachten. Die Diagnose dieser Tumore basiert auf den traditionellen morphologischen Kriterien. <\/p>\n
\nIn seltenen F\u00e4llen ist es m\u00f6glich, dass in einer Blasenauswaschung und zytologischen Untersuchung der Harnwege Zellen eines Prostata-Adenokarzinoms zu finden sind. Die Zellen bilden in der Regel Cluster und zeigen prominente Kernk\u00f6rperchen. Ebenso k\u00f6nnen Nierenzellkarzinome gelegentlich Zellen absto\u00dfen, die sich dann im Urin oder in Auswaschungen wiederfinden. Die Zellen sind degeneriert und weisen Vakuolen im Zytoplasma sowie gro\u00dfe Zellkerne mit prominenten Kernk\u00f6rperchen auf.<\/p>\n\n