[vc_row 0=””][vc_column 0=”” offset=”vc_hidden-lg vc_hidden-md”][vc_raw_html 0=””]PGNlbnRlcj48YSBjbGFzcz0ic2hpZnRuYXYtdG9nZ2xlIHNoaWZ0bmF2LXRvZ2dsZS1idXR0b24iIGRhdGEtc2hpZnRuYXYtdGFyZ2V0PSJzaGlmdG5hdi1tYWluIj48aSBjbGFzcz0iZmEgZmEtYmFycyI+PC9pPiBUYWJsZSBvZiBDb250ZW50cyA8L2E+PC9jZW50ZXI+[\/vc_raw_html][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_custom_heading text=”Respiratory Zytologie” font_container=”tag:h1|text_align:center” use_theme_fonts=”yes”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row el_id=”acknowledgements”][vc_column width=”2\/3″][vc_column_text]<\/p>\n
EINF\u00dcHRUNG<\/p>\n
\t\t Die Diagnose von Lungenkrebs anhand von zytologischen Methoden ist von historischem Interesse, da sich schon fr\u00fch gezeigt hat, dass maligne Erkrankungen durch die Untersuchung abgesto\u00dfener Zellen nachgewiesen werden k\u00f6nnen. Donne und Walsh haben im Jahr 1845 unabh\u00e4ngig voneinander festgestellt, dass Sputum abgesto\u00dfene Zellen der Atemwege enth\u00e4lt. Die erste gro\u00dfe Untersuchungsreihe von Patienten, bei denen eine Untersuchung von Sputum zur Diagnose von Lungenkrebs f\u00fchrte, wurde im Jahre 1919 von Hamplen durchgef\u00fchrt. In dieser Reihe wurden 13 von 25 F\u00e4llen erfolgreich diagnostiziert. Nach einigen Jahren des Stillstands kam es in den 70er und 80er Jahren des 20. Jahrhunderts zu einer raschen Weiterentwicklung der Lungenzytologie, insbesondere nachdem sich die Feinnadelaspiration bei der Diagnose von Lungenmalignomen sowie von entz\u00fcndlichen Erkrankungen und Infektionskrankheiten der Lunge als gute Alternative zur offenen Lungenbiopsie und zur transbronchialen Biopsie erwiesen hatte. In diesen Zeitraum fielen auch technische Fortschritte bei der Durchleuchtung, durch die die Abbildung auch kleiner L\u00e4sionen und die gesteuerte Aspirationsbiopsie m\u00f6glich wurden, sowie Verbesserungen bei der Bronchoskopie.<\/p>\n
In den letzten 40 Jahren hat sich die Bedeutung der Atemwegszytologie f\u00fcr die Diagnose von entz\u00fcndlichen Erkrankungen und Infektionskrankheiten ganz besonders gezeigt, nicht zuletzt in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts mit dem Auftreten von AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) und dem Einsatz hochdosierter immunsuppressiver Chemotherapien. Beide machen die Patienten anf\u00e4llig f\u00fcr Infektionen, z. B. mit Pneumocystis carinii und Aspergillus spp. Solche Erkrankungen lassen sich leicht durch die Untersuchung einer Atemwegsprobe diagnostizieren.<\/p>\n
Methoden zur Gewinnung von Proben<\/strong> Keine der Methoden ist den anderen notwendigerweise \u00fcberlegen. Die Wahl der Methode zur Gewinnung von Probenmaterial ergibt sich aus der pers\u00f6nlichen Vorliebe des Arztes, dem Gesundheitszustand des Patienten, dem Ort der L\u00e4sion und anderen Faktoren. Die Morphologie der anhand der verschiedenen Entnahmemethoden gewonnenen Zellen weist betr\u00e4chtliche \u00c4hnlichkeiten auf. Wichtige Unterschiede ergeben sich jedoch beim Erhaltungsgrad der Zellen und bei der Probenverarbeitung. Diese Unterschiede zeigen sich beispielsweise in der unterschiedlichen Sensitivit\u00e4t beim Nachweis von Lungenkrebs zwischen einem frischen Abstrich und fixiertem, gemischten Sputum. Durch die mechanische Vermischung der Proben hervorgerufene Artefakte senken die Sensitivit\u00e4t des Krankheitsnachweises bei kleinzelligen undifferenzierten Karzinomen und Adenokarzinomen. Durch die mechanische Vermischung werden Zellfragmente zerrissen und muzinhaltige Vakuolen aus den Zellen geschnitten, was die Diagnose eines Adenokarzinoms erschwert. Die Fixierung wirkt sich auf den Kerndurchmesser und die Anf\u00e4rbequalit\u00e4t des Kernchromatins aus. So sind die Zellkerne eines kleinzelligen Karzinoms in Proben, die durch B\u00fcrstenabstrich oder Nadelaspiration gewonnen wurden, im Vergleich zu Sputumproben gr\u00f6\u00dfer und blasenf\u00f6rmiger. Immer h\u00e4ufiger werden bei der Entnahme und Verarbeitung von Proben fl\u00fcssigkeitsbasierte Methoden angewandt. Diese Methoden bringen spezifische Artefakte mit sich, deren Bedeutung dem Zytologen bei der Diagnose bekannt sein muss. <\/p>\n Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t der Atemwegszytologie bei der Krebsdiagnose<\/strong> Vergleichsstudien haben die relative Sensitivit\u00e4t von Bronchuswaschungen und B\u00fcrstenabstrichen mit Bronchusbiopsie bewertet. Naryshkin et. al. beschreiben 224 F\u00e4lle mit einer vollst\u00e4ndigen Korrelation von 75 %. Bei den \u00fcbrigen F\u00e4llen war der diagnostische Wert der Biopsie und Zytologie relativ gleich, was die Autoren zu der Schlussfolgerung f\u00fchrte, dass sich eine spezifische Diagnose h\u00e4ufiger durch die Kombination von Zytologie und Biopsie ergab als durch Zytologie oder Biopsie alleine. Die Spezifit\u00e4t umfasst zwei Faktoren: Wie oft ist nach Diagnose von Malignit\u00e4t tats\u00e4chlich eine maligne Erkrankung vorhanden und wie erfolgreich ist die Zytologie bei der Vorhersage der klassischen histologischen Arten von Malignit\u00e4t. Um falsch positive Diagnosen einer malignen Erkrankung zu vermeiden, m\u00fcssen die morphologischen Eigenschaften der Zellkerne, die traditionell auf Malignit\u00e4t verweisen, in Betracht gezogen werden. Bei gro\u00dfen Untersuchungsreihen liegt die Quote falsch positiver Diagnosen aufgrund atypischer Formen der Metaplasie, reaktiver Ver\u00e4nderungen und Ver\u00e4nderungen durch Reparatur bei 0 bis 2 %. <\/p>\n Ein wichtiger Aspekt der Spezifit\u00e4t bezieht sich auf die Korrelation zwischen verschiedenen Arten von Proben des Respirationstrakts. Vergleiche k\u00f6nnen zwischen Sputum, zytologischen Bronchusproben, Feinnadelaspiration und histologischem Material angestellt werden. In einer gro\u00dfen Studie von Johnston wurde die Vorhersage histologischer Arten von prim\u00e4rem Lungenkrebs anhand von Sputum und Bronchusmaterial mit der histologischen Diagnose verglichen. Die \u00dcbereinstimmungsrate lag bei 85 % f\u00fcr Plattenepithelkarzinome, 79 % f\u00fcr Adenokarzinome, 30 % f\u00fcr adenosquam\u00f6se Karzinome, 30 % f\u00fcr gro\u00dfzellige Karzinome und 93 % f\u00fcr kleinzellige Karzinome. Wie bereits zuvor erw\u00e4hnt ist die schlechte Korrelation zwischen zytologischer und histologischer Diagnose gr\u00f6\u00dftenteils auf die unterschiedliche Probenentnahme in verschiedenen Bereichen eines Tumors zur\u00fcckzuf\u00fchren. Gl\u00fccklicherweise ist die Korrelation zwischen histologischer und zytologischer Diagnose beim kleinzelligen undifferenzierten Karzinom relativ hoch, da dies wichtig ist f\u00fcr die Auswahl der Therapie.<\/p>\n Regul\u00e4re Zytologie des Respirationstrakts<\/strong> Zu den normalerweise in Atemwegsproben enthaltenen Zellen geh\u00f6ren Zylinderepithelzellen mit oder ohne Zilien, Makrophagen, Epithelzellen aus den Endbronchiolen sowie Entz\u00fcndungszellen. Die Anzahl und Proportionen der Zellen unterscheiden sich je nach Probenart und zugrunde liegender Erkrankung. <\/p>\n Epithelzellen k\u00f6nnen erhebliche reaktive Ver\u00e4nderungen als Antwort auf Verletzung durch Infektion, Strahlung oder Chemotherapie aufweisen. Daher m\u00fcssen Zytomegalie, Zellkernvergr\u00f6\u00dferungen und Ver\u00e4nderungen beim Chromatin im Zusammenhang mit der Krankengeschichte des Patienten interpretiert werden. <\/p>\n Infektionen mit Auswirkungen auf den Respirationstrakt<\/strong> Zu den \u00fcblicherweise anhand von zytologischen Untersuchungen diagnostizierten Pilzinfektionen geh\u00f6ren die Infektion mit Aspergillus spp, Candida spp, Cryptococcus neoformans <\/em> und Histoplasma capsulatum, Mukor-Mykosen<\/em> sowie Infektionen mit Blastomyces dermatitidis.<\/em> <\/p>\n Wesentliche morphologische Merkmale von Lungenkrebs<\/strong> Plattenepithelkarzinom<\/strong><\/em> Die Eigenschaften des Zytoplasmas dienen zur Bestimmung einer squam\u00f6sen Differenzierung. Hierzu geh\u00f6ren scharfe R\u00e4nder, eine orange oder stark basophile F\u00e4rbung des Zytoplasmakeratins sowie Keratinfilamente am Au\u00dfendurchmesser der Zelle. <\/p>\n Die Zellen werden durch Merkmale des Zellkerns als b\u00f6sartig identifiziert. Der Zellkern ist gro\u00df, evtl. mit tiefen Furchen, scharfen Kanten oder Scharten. Die Kernh\u00fclle ist unterschiedlich dick. Das Chromatin kann ungleichm\u00e4\u00dfig geklumpt oder so dicht sein, dass der Zellkern undurchsichtig wird. Kernk\u00f6rperchen treten, sofern vorhanden, in der Regel mehrfach auf mit unterschiedlichen Formen. <\/p>\n Gutartige Zust\u00e4nde k\u00f6nnen ein Plattenepithelkarzinom der Lunge imitieren. Wenn metaplastisches Epithel durch Chemotherapie, Strahlentherapie oder entz\u00fcndliche Zust\u00e4nde (z. B. eine Aspergillus-Infektion oder einen Lungeninfarkt) irritiert wird, k\u00f6nnen die metaplastischen Zellen neoplastischen Zellen \u00e4hneln. Schlecht differenzierte Plattenepithelkarzinome lassen sich unter Umst\u00e4nden nur schwer von anderen schlecht differenzierten Krebsformen (der Lunge oder nach Metastasenbildung) unterscheiden. <\/p>\n Adenokarzinom<\/strong><\/em> Die Zellkerne eines Adenokarzinoms sind in der Regel rund. Gr\u00f6\u00dfe und Form der Kerne k\u00f6nnen im Vergleich zum Plattenepithelkarzinom relativ einheitlich sein. Das Chromatin bildet Blasen. Kernk\u00f6rperchen sind, sofern vorhanden, normalerweise zentral im Zellkern angesiedelt. <\/p>\n Adenokarzinome k\u00f6nnen im Epithel der Endbronchiolen entstehen. Diese Tumore (bronchioloalveol\u00e4re Zellkarzinome) weisen markante klinische und morphologische Merkmale auf. <\/p>\n Morphologisch ist die Einheitlichkeit der Zellen auff\u00e4llig. Runde Zellen mit etwa der Gr\u00f6\u00dfe von Lungenmakrophagen sind blumen-\/blattf\u00f6rmig angeordnet. Das Kernchromatin ist blass, beinahe durchsichtig, und die Zellen weisen ein prominentes, rundes und zentral gelegenes Kernk\u00f6rperchen auf. Ein Lungeninfarkt kann reaktive Ver\u00e4nderungen in den Zellen der Endbronchiolen hervorrufen, die f\u00e4lschlicherweise f\u00fcr ein bronchioloalveol\u00e4res Karzinom gehalten werden k\u00f6nnen. <\/p>\n Gro\u00dfzelliges undifferenziertes Karzinom<\/strong><\/em> Kleinzelliges undifferenziertes Karzinom<\/strong><\/em> Zur Differenzialdiagnose des kleinzelligen Karzinoms geh\u00f6ren die Reservezellhyperplasie, verfestigte Schleimsubstanz, Lymphozyten und andere kleinzellige Tumore. Das bei weitem h\u00e4ufigste Problem ist die Reservezellhyperplasie. Reservezellen liegen normalerweise entlang der Basalmembran des Epithels, wo sie f\u00fcr den Zellnachschub bei den Bronchialepithelzellen sorgen. Eine Irritation der Atemwege stimuliert die Zellwucherung. Reservezellen lassen sich anhand verschiedener Merkmale richtig identifizieren. Sie haben in etwa die Gr\u00f6\u00dfe kleiner Lymphozyten mit dichtem Chromatin, dem das salzig-pfeffrige Aussehen sowie die Mikronukleolen des kleinzelligen Karzinoms fehlen. Reservezellen treten fast immer in dichten Clustern auf. Die Zellen im Cluster behalten ihre Zellgrenzen ohne gro\u00dfe Zellkernverformung (ein Merkmal des kleinzelligen Karzinoms). <\/p>\n
\nZellmaterial zur Diagnose von Lungenkrebs wird anhand von f\u00fcnf wesentlichen Entnahmemethoden gewonnen. Die \u00e4lteste und grundlegendste Technik ist die Sputumentnahme, die jedoch vom spontanen Zellabsto\u00df abh\u00e4ngig ist. Zur bronchoskopischen Gewinnung von Untersuchungsmaterial geh\u00f6ren Bronchuswaschung, B\u00fcrstenabstrich der Bronchialwand und bronchoalveol\u00e4re Sp\u00fclung. Dar\u00fcber hinaus kann im Rahmen einer Bronchoskopie oder r\u00f6ntgengesteuert durch die Brustwand eine Nadelaspiration vorgenommen werden. <\/p>\n
\n\t\tLungenkrebs ist weltweit eines der gr\u00f6\u00dften Gesundheitsprobleme. Alleine in den USA sind 45 Millionen aktive und 45 Millionen ehemalige Raucher einem Erkrankungsrisiko ausgesetzt. Die richtige Diagnose von Patienten im Anfangsstadium der Erkrankung ist der wichtigste Schritt zur Senkung des Sterblichkeitsrisikos. Wenn Lungenzytologie f\u00fcr diagnostische Zwecke eingesetzt wird, muss ihre Genauigkeit einschlie\u00dflich der Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t genau bekannt sein. Die Sensitivit\u00e4t beschreibt, wie oft eine zytologische Methode Lungenkrebs bei einem Patienten mit tats\u00e4chlichem Tumor richtig identifiziert. Im Allgemeinen kann Krebs bei etwa 50 % der Sputumproben und 65 % der B\u00fcrstenabstriche der Bronchialwand sowie der Sp\u00fclungen eindeutig zytologisch diagnostiziert werden. Die Feinnadelaspiration verf\u00fcgt sogar, insbesondere wenn sie computertomographisch gesteuert wird, \u00fcber eine Sensitivit\u00e4t von nahezu 90 %. Die umfangreichste Analyse der Feinnadelaspiration bei der Lunge wurde als Teil des College of American Pathologists Q-Probes Quality Assurance Program vorgestellt. In dieser Studie von 13.094 durch Feinnadelaspiration der Lunge gewonnenen Proben, die an 436 Einrichtungen entnommen wurden, betrug die Sensitivit\u00e4t des Verfahrens 89 % bei einer Spezifit\u00e4t von 96 %, einem positiven Vorhersagewert von 99 % und einem negativen Vorhersagewert von 70 %. Die falsch positive Quote lag bei 0,8 %, die falsch negative bei 8 %. Das Problem einer falsch negativen Zytologie ist f\u00fcr Pathologen sehr irritierend, da das Fehlen von krankhaft ver\u00e4nderten Zellen entweder auf Fehler bei der Probenentnahme (es wurden keine ver\u00e4nderten Zellen eingefangen) oder auf Interpretationsfehler (ver\u00e4nderte Zellen auf dem Objekttr\u00e4ger wurden nicht richtig identifiziert) zur\u00fcckzuf\u00fchren sein kann. <\/p>\n
\nDer Respirationstrakt steht \u00fcber den Mundrachenraum (Oropharynx) mit der Au\u00dfenwelt in Verbindung. Daher k\u00f6nnen Atemwegsproben eine ganze Reihe externer Substanzen (z. B. Pollen und Asbestk\u00f6rperchen) und orale Fremdk\u00f6rper (z. B. Candida und Aktinomyzeten) enthalten. <\/p>\n
\nAlle Arten von Organismen k\u00f6nnen sich auf den Respirationstrakt auswirken. Eine zytologische Untersuchung lohnt sich jedoch vor allem bei den Erkrankungen, die zytomorphologische Ver\u00e4nderungen (z. B. Vireneinschl\u00fcsse) hervorrufen, oder bei denen die Organismen optisch erkennbar sind (z. B. Pilzhyphen). Die sp\u00e4ter in diesem Abschnitt gezeigten Mikroaufnahmen zeigen die am h\u00e4ufigsten vorkommenden Arten von Organismen. Bei den Virusinfektionen werden u. a. das Herpes-simplex-Virus und das Zytomegalie-Virus gezeigt. Beide Viren verursachen typische Zellkerneinschl\u00fcsse und im Falle des Zytomegalie-Virus auch Einschl\u00fcsse im Zytoplasma. <\/p>\n
\nDie Grenzen zwischen den morphologischen Merkmalen der Hauptarten des Lungenkrebs sind h\u00e4ufig verwischt, da kombinierte Tumore auftreten k\u00f6nnen. Dies kann Probleme bei der Diagnose bereiten. So werden etwa 5 bis 10 % aller kleinzelligen Karzinome von einem nicht-kleinzelligen Karzinom begleitet. Bei der nicht-kleinzelligen Komponente kann es sich um ein Plattenepithelkarzinom, ein Adenokarzinom, ein gro\u00dfzelliges Karzinom oder gar eine Kombination dieser Karzinomarten handeln.<\/p>\n
\nDie Zellen des Plattenepithelkarzinoms bilden in der Regel zusammenh\u00e4ngende Zelllagen oder liegen einzeln vor einem nekrotischen Hintergrund. Sie k\u00f6nnen unterschiedlichste Formen und Gr\u00f6\u00dfen aufweisen. Einige Zellen sind eventuell klein und dyskeratotisch oder nur leicht gr\u00f6\u00dfer als eine metaplastische Zelle. Andere Zellen wiederum k\u00f6nnen einen Durchmesser aufweisen, der um ein Vielfaches gr\u00f6\u00dfer ist als der normaler Bronchialepithelzellen. Bei verhornenden Formen des Lungenkrebses finden sich auch bizarre Gebilde wie kaulquappenf\u00f6rmige Tumorzellen und Keratinperlen. <\/p>\n
\nAdenokarzinome entstehen \u00fcblicherweise an der Peripherie der Lunge. Sie sind beachtenswert, da Adenokarzinome mittlerweile die zweith\u00e4ufigste maligne Erkrankungsform bei Frauen darstellen. Der h\u00e4ufigste morphologische Adenokarzinomtyp ist das azin\u00f6se Adenokarzinom. Bei dieser b\u00f6sartigen Ver\u00e4nderung bilden sich glandul\u00e4re Strukturen, die je nach Grad der Differenzierung dreidimensionale Strukturen, eventuell mit zentralem glandul\u00e4ren Lumen, formen. Bei schlechter differenzierten Tumoren fehlt dieses Merkmal m\u00f6glicherweise. Die Diagnose wird dann anhand der Eigenschaften des Zytoplasmas gestellt. Adenokarzinome verf\u00fcgen \u00fcber reichlich Zytoplasma, das Vakuolen oder Blasen aufweisen kann. Das Zytoplasma ist weniger scharf abgegrenzt als beim Plattenepithelkarzinom, da weniger Zytoplasmakeratin vorhanden ist. <\/p>\n
\nDie Zellen eines gro\u00dfzelligen undifferenzierten Karzinoms weisen weder die Merkmale einer squam\u00f6sen noch einer glandul\u00e4ren Differenzierung auf. Die Zellen sind “gro\u00df”. H\u00e4ufig handelt es sich um pleomorphe Riesenzellen mit offensichtlich malignen Zellkernmerkmalen. Die Zellen k\u00f6nnen mehrere Kerne enthalten, das Chromatin ist grobklumpig und es k\u00f6nnen Makronukleolen vorhanden sein. Da einzelne Zellen vorherrschen, geh\u00f6ren zur Differenzialdiagnose auch andere maligne Erkrankungen wie das Melanom und das gro\u00dfzellige Lymphom. <\/p>\n
\nDer Durchmesser der Zellen eines kleinzelligen undifferenzierten Karzinoms ist ungef\u00e4hr 1,5 bis 2 Mal so gro\u00df wie der kleiner Lymphozyten. Die kleinen Zellen sind rund oder karottenf\u00f6rmig. Bei geringer Vergr\u00f6\u00dferung scheint den Tumorzellen das Zytoplasma zu fehlen, bei starker Vergr\u00f6\u00dferung zeigt sich jedoch bei gut erhaltenen Zellen ein d\u00fcnner Rand von Zytoplasma. Die Zellen k\u00f6nnen einzeln und in linearer Anordnung im Atemwegsschleim oder in lose zusammenh\u00e4ngenden Clustern auftreten. Ein wesentliches Merkmal ist die gegenseitige Verformung der Tumorzellen aufgrund des schnellen Wachstums des Tumors im begrenzten Raum der Submukosa. Weitere f\u00fcr den Zytologen wichtige Merkmale sind das typische “Pfeffer-und-Salz”-Chromatin, die Nekrose einzelner Tumorzellen in den Zell-Clustern sowie das sp\u00e4rliche Zytoplasma. Unter den kleinzelligen Karzinomen finden sich auch F\u00e4lle mit gr\u00f6\u00dferen Zellen mit einem Durchmesser, der etwa das Dreifache des Durchmessers eines Lymphozyts betr\u00e4gt. Diese F\u00e4lle z\u00e4hlen zur 1981 von der WHO definierten intermedi\u00e4ren Untergruppe des kleinzelligen Karzinoms. Die Unterscheidung zwischen diesem Tumor und einem schlecht differenzierten nicht-kleinzelligen Karzinom kann sich als schwierig erweisen. Besonders problematisch ist der so genannte gro\u00dfzellige Typus des neuroendokrinen Karzinoms, das dem gro\u00dfzelligen Karzinom sehr \u00e4hnlich ist. <\/p>\n